多發(fā)傷的急診急救

多發(fā)傷的急診急救近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，因交通、建筑、意外傷害等原因引起的多發(fā)傷病人逐年增加，已成為40歲以下青壯年死亡的首位原因。因此，如何及時、有效救治多發(fā)傷，對降低多發(fā)傷病死率、減少社會矛盾等，具有重要意義。一、多發(fā)傷(midtipleinjuries)的定義多發(fā)傷的定義為同一傷因致人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，即使這些創(chuàng)傷單獨存在，也屬于較嚴(yán)重的創(chuàng)傷。1994年全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議上，學(xué)者們建議多發(fā)傷命名如下：多發(fā)傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位(根據(jù)AIS-90版所指的9個部位)的損傷，嚴(yán)重程度根據(jù)其ISS分值而定，ISS大于16分為嚴(yán)重多發(fā)傷。多發(fā)傷的特點是多發(fā)、傷重、并發(fā)癥多、死亡率高。二、需與多發(fā)傷鑒別的幾個概念多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷。如腹部肝睥損傷，小腸多處穿孔，體表多處裂傷等。復(fù)合傷(combinedinjuries):兩種以上殺傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時既有放射線引起的放射傷，也有燒傷以及爆炸時沖擊波引起的沖擊傷。聯(lián)合傷：(unitedinjuries)指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷，如胸腹聯(lián)合傷(膈肌破裂)，眶顱聯(lián)合傷。三、傷后死亡高峰及原因表1多發(fā)傷后不同死亡高峰死亡原因分析死亡高傷后死亡占死亡死因救治時機(jī)死亡高傷后死亡占死亡死因救治時機(jī)時間比例時間比例第一高數(shù)分鐘50%腦脊髓損傷、來不及救治第一高數(shù)分鐘50%腦脊髓損傷、來不及救治心臟、大血管破裂第二高68小時30%腦血腫、血氣及時搶救可胸、肝睥破裂第二高68小時30%腦血腫、血氣及時搶救可胸、肝睥破裂免于死亡一一黃金1小時四、四、第三高數(shù)天至數(shù)峰周第三高數(shù)天至數(shù)峰周20感染、器官功能衰竭創(chuàng)傷應(yīng)急微血管調(diào)節(jié)的器官差異：皮膚胃腸道血管被動調(diào)節(jié)，血流量減少,而心腦血管自動調(diào)節(jié)，維持血流量。五、多發(fā)傷的救治思路 創(chuàng)傷救治的ABCDE法則呼吸道是否通暢（Airivay呼吸道是否通暢（Airivay）呼吸#犬況(Breathing)是否有神經(jīng)功能障礙（Disability）理可迅速致死的嚴(yán)重狀況，如通氣障礙、循環(huán)障礙、未制止的淺表大出血。目前倡 充分暴露（Exposure）導(dǎo)按照創(chuàng)傷救治ABCDE法則進(jìn)行救治，Breathing)和循環(huán)Breathing)和循環(huán)估病人呼吸道（Airway）是否通暢、呼吸（(Circulation)狀況，以及是否有神經(jīng)功能障礙(Disability)，最后，脫去病人所有衣服以充分暴露(Exposure)，并用毯子給病人保暖以免體溫過低。醫(yī)生來到病人身邊時詢問病史和體格檢查都必須簡單、迅速、敏捷，不能因為詢問病史或體格檢查而耽誤搶救，可通過“一問、二看、三感覺”三個步驟迅速判斷病人的一般狀況，如發(fā)現(xiàn)有威脅生命的情況，按照ABCDE流程應(yīng)立即采取治療措施。一問：“你叫什么名字？“你哪里痛？”等，如果病人反應(yīng)良好，發(fā)音正常，則可提示該病員呼吸通暢，大腦供血和通氣狀況良好。二看：胸廓運動是否存在、是否有呼吸急促、煩躁不安、面色蒼白、口唇紫紺，全身何處有血跡、有無活動性出血等。三感覺：傾聽、感覺口鼻腔有無氣流、有無痰鳴音等。如有通氣、循環(huán)障礙、未制止的淺表大出血，則先立即采取救命措施。經(jīng)過初步搶救、病情稍穩(wěn)定后，進(jìn)一步按照頭、頸、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢順序迅速查體，刺激、按壓、了解有無疼痛、對疼痛的反應(yīng)以及有無反常運動(是否有骨折)。通過這三個步驟，結(jié)合病員的癥狀、生命體征，醫(yī)生可大致判斷病員一般情況及病情危重程度，并作出下一步救治方案。以下是我院危重傷救治流程圖，供參考。多發(fā)傷救治流程圖護(hù)送患者進(jìn)入搶救室，通迥“一m二看三感覺叫諄睛吐先處理后詼斷、迫處理邊診斷〃原則，快速確定、處理可迅速致死^嚴(yán)重伏況如通氣障凰循環(huán)障礙、未制止的大出血，啟動nPc搶拔程序迸一步仔細(xì)詢問病史“癥胤羊細(xì)悴格檢查(C迸一步仔細(xì)詢問病史“癥胤羊細(xì)悴格檢查(CRASHPLAN》確定下一步遭洽方褰在生愉嫌征允許、收第壓在在生愉嫌征允許、收第壓在90tmnHg以上的情況下，由診冶醫(yī)師陪同做相關(guān)檢查.如CT<X線等〃進(jìn)一步明確診斷注：生命體■征不穩(wěn)定、休克等不盲^X正者，若經(jīng)穿剌床邊農(nóng)超、，工純等確定有內(nèi)出血等需緊急手術(shù)肴詰?？茣\手術(shù)，若不需童急手術(shù)者.則送/ICU,繼綻觀察治療[1]嚴(yán)重狀況：通氣障礙：有無舌根后墜堵塞喉頭、口腔內(nèi)有無異物、有無大量分泌物阻塞氣道等。此時應(yīng)托起下頜使舌根上抬、取出異物、吸出分泌物等。循環(huán)障礙：主要為低血容量、心泵衰竭和心搏驟停，若有心搏驟停，則心肺復(fù)蘇。未制止的大出血：淺表活動性大出血，可通過鉗夾、加壓包扎等止血。VIPC:V(Ventilation):保證病人有通暢的氣道及保持正常的通氣和給I(Infusion)：用輸液、輸血擴(kuò)充血容量及功能性細(xì)胞外液，以防止休克的發(fā)生或惡化P(Pulsation):監(jiān)護(hù)脈搏、血壓等生命體征C(Controlbleeding):緊急控制明顯或隱匿性大出血CRASHPLAN為了防止重要生命體征的漏征和誤診，國外有倡導(dǎo)采用“CRASHPLAN”檢查方法?；杳圆∪梭w檢時一定要全身暴露， CT檢查要包括頭、胸、上、中、下腹部。[4]緊急手術(shù)適應(yīng)證：①危重多發(fā)傷合并嚴(yán)重內(nèi)出血(胸腹)，復(fù)蘇后血壓不升或升而復(fù)降者：②心臟穿透傷需立即開胸縫合及需解除心臟壓塞者；③軀體嚴(yán)重創(chuàng)傷性撕脫或毀損傷，滲出血嚴(yán)重，非手術(shù)不能控制或合并腹腔內(nèi)容物脫出者。VIPC搶救程序與ABCDE搶救法則是一致的，只是名稱說法不一樣而已。以下介紹ABCDE法則。第一步：創(chuàng)傷急救及復(fù)蘇(ABC)L氣道（A）功能的評估與處理病人反應(yīng)良好，發(fā)音正常，則提示該病人呼吸道通暢，大腦供血和通氣狀況良好；若病人口腔發(fā)出異常聲音，喘鳴音、鼾聲或咕嚕聲，提示病人喉以上氣道有梗阻；發(fā)音困難、聲嘶或說話疼痛，提示喉有問題；若排除酒精中毒或其他藥物中毒，煩躁不安、胡言亂語或掙扎反抗，提示低氧血癥。外傷伴有頸椎椎骨和韌帶損傷，頸椎不穩(wěn)定運動可離斷頸段脊髓，因此在開放氣道同時，頸椎保持穩(wěn)定非常重要。由醫(yī)生或其他救護(hù)人員在擔(dān)架的頭側(cè)，保持病人頭頸自然位，這種操作叫做頸椎線狀制動，該操作不能單獨應(yīng)用軟性或硬性頸托完成，因為這些頸托不能保證頸椎完全穩(wěn)定，而且頸托可掩蓋氣管。在評估氣道狀況時，固定頸部的最佳方法是專門指定一個醫(yī)務(wù)人員站在病人頭側(cè)，用雙手握緊病人的雙肩，并用兩側(cè)前臂固定頭部和頸部，然后醫(yī)生用推下頜法或提下頦法開啟口腔。推下頜法方法為：醫(yī)生站在病人頭部后方，把手指放在下頜角后方，握緊下頜兩邊，然后把下頜向前提起，大拇指把嘴巴和下頦往下壓從而打開口腔。這種方法的缺點是需雙手操作，因此還需要一名助手吸引或取出口腔異物。提下頦法方法為：左手手指放在下頦下方，同時拇指放在嘴唇前面，抓住下頦向前向下提起，打開口腔。抓緊下巴更確切的方法是把拇指放入口腔內(nèi)下切齒后面。這種操作的缺點是半清醒病人會咬住拇指。以上兩種方法必須謹(jǐn)慎避免頸部過伸及頸部移動。開啟、檢查口腔、吸出口腔異物（血液、分泌物等）后，可用口咽導(dǎo)氣管或鼻咽導(dǎo)氣管維持氣道通暢?？谘蕦?dǎo)氣管由塑料制成，插入口腔時越過舌頭，用壓舌板壓迫舌頭，使導(dǎo)管進(jìn)入氣道，也可將導(dǎo)管凹面朝上，插入口腔時由上向下，當(dāng)碰到軟腭時，再把導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)1800，插入到合適部位?？谘蕦?dǎo)氣管插入不當(dāng)，可把舌向后推移，從而堵住進(jìn)入喉的通道。因為此法可引起惡心、嘔吐甚至誤吸，病人清醒狀態(tài)下有完整的惡心反射，因此不能這種方法。鼻咽導(dǎo)氣管是一種柔軟的可彎曲的導(dǎo)管，充分潤滑后，輕柔插入一個鼻腔并進(jìn)入下咽部。有完整惡心反射的病人比較容易耐受這種插管方式。確定性氣道建立，氣管插管，包括經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管，大多采用經(jīng)口插管，動作迅速、可靠，但在病人清醒、或有自主呼吸，或有頸椎骨折時，可采用經(jīng)鼻氣管插管，病人容易耐受。手術(shù)氣管造口，包括環(huán)甲膜造口術(shù)、緊急環(huán)甲膜快速穿刺術(shù)、氣管切開術(shù)，前兩者為臨時性氣道建立，后者為確定性氣道建立方法。環(huán)甲膜造口術(shù)方法：環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，用手指從胸骨切跡向上沿氣管觸摸，環(huán)狀軟骨比第一氣管環(huán)明顯突起，再向上在甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間有一凹陷，這就是環(huán)甲膜，約0.9cmx3cm。用拇指和食指固定環(huán)狀軟骨，繃緊皮膚，橫形切開一長約2cm切口，刀片垂直切開環(huán)甲膜，后刀刃向上旋轉(zhuǎn)900。拔出刀片，再將刀柄插入切口，旋轉(zhuǎn)900，以保持環(huán)甲膜確實敞開。將4號氣管套管插入。環(huán)甲膜切開簡單、迅速，但可能會并發(fā)出血、假道形成、皮下或縱隔氣腫，甚至食道穿孔，應(yīng)注意預(yù)防， 4號氣管套管直徑較細(xì)，無氣囊阻斷氣道，口腔可能漏氣，故為臨時性人工氣道建立措施，較適合于無環(huán)甲膜穿刺設(shè)備的基層醫(yī)院開展。緊急環(huán)甲膜快速穿刺術(shù)。如果必須立即建立人工氣道而經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管失敗，或不能安全快速氣管切開，此時可用Quicktrack穿刺針行緊急環(huán)甲膜快速穿刺術(shù)。該導(dǎo)管較細(xì)，且無氣囊阻斷氣道，通氣時有氣體從口腔漏出，故只能作為緊急臨時用。氣管切開術(shù)為確定性人工氣道建立的方法，適用于需要長期呼吸支持的病人，或經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管失敗，或已建立臨時性人工氣道。操作時間相對較長，需要有一定經(jīng)驗，在5min內(nèi)完成。作為創(chuàng)傷急救醫(yī)生，必須全面掌握人工氣道建立的方法、適應(yīng)證和流程，必須在5分鐘內(nèi)建立可靠的人工氣道。初學(xué)者要熟悉人體解剖結(jié)構(gòu)，可先在人體模型上練習(xí)，然后在上級醫(yī)師指導(dǎo)下給呼吸已停止、肌肉松弛的病人進(jìn)行氣管插管。插管后還需判斷氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，對無呼吸者，要看胸廓及腹部是否隨機(jī)械通氣上下起伏，肺部是否有呼吸音，如果病人腹部隨機(jī)械通氣越來越澎隆，聽診呼吸音不明顯而有腸道的咕嚕聲，則說明氣管導(dǎo)管在食道內(nèi)，需立即拔出重新插管。對有呼吸者，插管成功后?？闪⒓绰牭綒夤軐?dǎo)管內(nèi)有氣流聲，可見到氣管導(dǎo)管壁上有霧氣、呼吸道分泌物等，氣管導(dǎo)管末端可感覺到有氣流。

否2.呼吸出)功能的評估與處理創(chuàng)傷診治過程中的“B”代表呼吸(Breathing)，醫(yī)師必須了解病員是否有呼吸，口腔是否有異物、分泌物或血液，氣管是否居中，頸靜脈是否怒張，雙肺呼吸音是否對稱、減弱，有無羅音，是否有胸壁飽滿、肋間隙變平、叩診呈鼓音等張力性氣胸表現(xiàn)。根據(jù)情況決定是否給予呼吸機(jī)應(yīng)用、清除口腔異物、胸腔閉式引流、胸廓外固定等3?控制活動性出血9。他01bleeding)創(chuàng)傷診治過程中的“C”代表控制淺表活動性大出血，常見為四肢的動脈破裂出血，應(yīng)立即給予壓迫止血、或進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)一步徹底止血，若病員還有其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷、需要進(jìn)一步檢查而不能立即進(jìn)入手術(shù)室，則在搶救室先給予結(jié)扎止血。在搶救危重傷病員過程中，“C”尚有循環(huán)(Circu1ation)意思，即建立可靠的靜脈通道如深靜脈穿刺置管，予以補(bǔ)充血容量，糾正休克。但對出血未控制性創(chuàng)傷性休克(Uncontroledtraumashock),必須立即手術(shù)止血，而不能等待血壓恢復(fù)正常后才手術(shù)。部分病人出血速度快，出血量大，血壓是不可能靠液體復(fù)蘇能夠糾正到正常的，只有手術(shù)止血后進(jìn)一步液體復(fù)蘇才有挽救生命的希望。術(shù)前要備血、輸血，但不能等待輸血準(zhǔn)備好以后才手術(shù)，以免貽誤搶救時機(jī)。第二步：進(jìn)一步體格檢查(DE)在完成對創(chuàng)傷病員“ABC”搶救復(fù)蘇程序后，醫(yī)生要進(jìn)一步詢問病史，全面、仔細(xì)地全身體格檢查。國際上倡導(dǎo)采用“ CRASHPLAN作為多發(fā)傷體檢的順序，以防止漏診，每個字母分別代表：Cardiac,心臟；Respiration，呼吸、肺；Abdomen，腹部；Spine，脊髓、脊柱；Head，頭部；Pelvis，骨盆；Limb，四肢；Artery，動脈、大血管；Nerves，神經(jīng)。但我們認(rèn)為“CRASHPLAN”并不能作為創(chuàng)傷急救時的體檢順序，因為頭顱傷急救應(yīng)該先予脊柱傷，血管傷應(yīng)該先予四肢骨折傷。可按照頭、頸、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢順序檢查，既不會漏診，而且速度快。神經(jīng)功能(Disability)檢查：可根據(jù)GCS(GlascowComaScale)評分判定。檢查時一定要全身暴露(Exposure)，將衣服全部剪開，特別是對昏迷、不能說話的病人，以防遺漏。要注意下肢能否活動，若患者無深度昏迷，下肢不能活動，則要考慮脊柱、脊髓等神經(jīng)損傷、截癱可能。體格檢查完畢后，決定下一步的輔助檢查及治療方案。第三步：針對性輔助檢查，確定治療方案若病人一般情況差，收縮壓低于90mmHg，則不得搬動去做輔助檢查，因為在搬動檢查過程中會增加出血，導(dǎo)致病員在檢查過程中死亡。可行床邊B超、床邊X以及腹腔、胸腔穿刺、留置導(dǎo)尿等檢查，必要時胃腸減壓，通過這些檢查，結(jié)合病史、體征，基本可確定創(chuàng)傷的類型、是否需要立即送手術(shù)室手術(shù)。若病人血壓穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，可在醫(yī)師的陪同下進(jìn)行輔助檢查。若呼吸情況差、有氣道梗阻、呼吸停止可能，則先予氣管插管，準(zhǔn)備好呼吸氣囊，或應(yīng)用便攜式、可移動的呼吸機(jī)，以防在檢查過程中呼吸停止。創(chuàng)傷病員最常用的檢查方法為CT，CT的優(yōu)點是：速度快，對顱骨骨折、顱內(nèi)出血、腦實質(zhì)損傷、血氣胸、創(chuàng)傷性濕肺、脊柱骨折、脊髓損傷、腹腔內(nèi)出血可立即明確診斷，但對部分早期腹腔內(nèi)臟破裂如肝、睥、腎損傷，CT平掃難以確診，如發(fā)現(xiàn)CT平掃