整體護理與護理程序

整體護理與護理程序第1頁/共29頁第二節(jié)護理程序一.護理程序的概念:

是護理人員在為護理對象提供服務(wù)時所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一種系統(tǒng)地、科學地解決問題的方法。

第2頁/共29頁護理程序的理論基礎(chǔ)系統(tǒng)理論基本需要層次理論溝通理論應(yīng)激與適應(yīng)理論第3頁/共29頁護理程序的發(fā)展史自學提示：1.護理程序一詞何時首先提出?2.由三個步驟→四個步驟→五個步驟。3.目前護理程序的五個步驟是什么？第4頁/共29頁

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輸出重新收集資料未達到預(yù)定目標程序終止達到預(yù)定目標評估、診斷、計劃、實施經(jīng)護理后護理對象的健康狀況護理對象原來的健康狀況第5頁/共29頁四、護理程序的基本步驟評估診斷計劃實施1.收集資料2.整理分析資料1.確定護理診斷1.護理診斷排序2.確定護理目標3.確定護理措施4.構(gòu)成護理計劃1.實施前準備2.執(zhí)行護理計劃3.做好護理記錄1.建立評價標準2.收集資料3.評價實施質(zhì)量和效果4.重新修訂計劃評價第6頁/共29頁（一）評估1.收集資料

2.整理分析資料第7頁/共29頁收集資料的目的（1）建立基礎(chǔ)資料，為評估病人的健康狀況，確定護理診斷奠定基礎(chǔ)。（2）為護理措施提供依據(jù)，達到因人施護的目的。（3）有利于對護理效果進行客觀評價。（4）為護理科研提供資料。第8頁/共29頁

資料的類型資料分為兩種——主觀資料和客觀資料。主觀資料即病人的主訴，是病人對其主觀感覺的訴說[例如]?？陀^資料是指通過他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查獲得的資料[例如]。如“咽喉部紅腫”、“心率122次/分”、“右上腹腫塊”等如“我頭暈”、“我妻子對我不是很好”、“我大概活不長了”等等。第9頁/共29頁

護理對象本人；

與病人關(guān)系密切的家人或其他人員；

其他醫(yī)務(wù)人員；

個人醫(yī)療文件;

參考資料：文獻教科書.

資料的來源第10頁/共29頁2.整理分析資料資料的核實：資料的組織資料的記錄

第11頁/共29頁（二）.診斷：護理診斷的概念護理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護士為達到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)。第12頁/共29頁2．護理診斷的組成部分：名稱、定義診斷依據(jù)相關(guān)因素四部分組成。第13頁/共29頁3、護理診斷的陳述結(jié)構(gòu)要素有健康問題（problem），癥狀或體征（symptomsorsigns），原因（etiology）陳述方式主要有以下三種：

第14頁/共29頁陳述方式護理診斷主要有以下三種陳述方式：

(1)三部分陳述

即PES公式，具有P、E、S三個部分。

多用于現(xiàn)存的護理診斷（2）二部分陳述

即PE公式，多用于“有……危險”的護理診斷，因危險目前尚未發(fā)生，因此沒有S，只有P、E。

（3）一部分陳述

只有P，這種陳述方式用于健康的護理診斷

例如，氣體交換受損（P）：紫紺、呼吸困難、PaO2為

5.3kPa（S）：與阻塞性肺氣腫有關(guān)（E）。

例如，有皮膚完整性受損的危險（P）：與長期臥床有關(guān)（E）。第15頁/共29頁4.護理診斷的類型（1）現(xiàn)存的是以個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。如“便秘”、“氣體交換受損”、“恐懼”。（2）有——危險如長期臥床病人，存在“有皮膚完整性受損的危險”，白血病病人化療后白細胞降至很低，存在“有感染的危險”。（3）健康的是對個體、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。

“潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強”、“母乳喂養(yǎng)有效”等。（4）綜合癥

(5)可能的第16頁/共29頁護理診斷的注意事項：（1）P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認可的護理診斷名稱，不要隨意創(chuàng)造護理診斷，以免因名稱不統(tǒng)一而帶來混亂。（2）相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與——有關(guān)”的方式。（3）一個護理診斷只針對一個健康問題。（4）“知識缺乏”這個護理診斷在陳述上有其特殊之處，其陳述方式是“知識缺乏：缺乏——方面的知識?！?/p>

（5）陳述護理診斷時，應(yīng)避免使臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素。如“舒適的改變：胸疼：與心絞痛有關(guān)”應(yīng)改成“舒適的改變：胸痛：與心肌缺血有關(guān)”。（6）合作性問題——潛在并發(fā)癥第17頁/共29頁合作性問題－－潛在并發(fā)癥（1）合作性問題的定義

她認為需要護士提供護理的問題很多，可分為兩大類，一類是經(jīng)護士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護士主要提供監(jiān)測護理，屬于合作性問題。

(2)合作性問題的陳述方式合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥：××××”

簡寫為PC。例如:潛在并發(fā)癥：肺栓塞；

PC:腦血管意外。第18頁/共29頁（三）計劃：

1.排序2.確定目標

3.制定措施4.構(gòu)成護理計劃第19頁/共29頁1)首優(yōu)問題

是指會威脅病人生命，需要立即行動去解決的問題。如昏迷病人的“清理呼吸道無效”。2)中優(yōu)問題

是指雖不直接威脅病人的生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題。如“有皮膚完整性受損的危險”、“活動無耐力”等。3)次優(yōu)問題

是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問題。1.護理診斷排序方法第20頁/共29頁2.制定目標(1).目標的種類護理診斷的目標可分為長期目標和短期目標。短期目標是指在相對較短的時間內(nèi)（一般一周以內(nèi)）要達到的目標，如24小時內(nèi)病人排出大便；2天后病人能順利地咳出痰液等。長期目標是指需要相對較長時間才能實現(xiàn)的目標。如長期目標是10天后病人能夠自我護理人工肛門第21頁/共29頁2.制定目標(2)目標的陳述方式目標的陳述通常包括以下幾個成分：主語、謂語、行為標準、條件狀語及評價時間。例1

3天后病人借助雙拐能行走50米評價時間主語條件狀語謂語行為標準例2

出院前患者學會自己注射島素評價時間主語謂語行為標準第22頁/共29頁2.制定目標(3).制定目標時應(yīng)注意的問題1)目標的主語一定是病人，而不是護士。2)一個目標中只能出現(xiàn)一個行為動詞，3)目標應(yīng)是具體的、可測量、可評價的，避免使用含糊的、不明確的詞句。4)目標應(yīng)是護理范疇內(nèi)的，可以通過護理措施達到的。但應(yīng)與醫(yī)療措施相協(xié)調(diào)。5)目標應(yīng)具有現(xiàn)實性、可行性，要在病人能力可及的范圍內(nèi)6)應(yīng)讓病人參與目標的制定

第23頁/共29頁3.制定護理措施(1).護理措施的類型(2).制定護理措施的要求第24頁/共29頁（四）.實施：

（一）實施前的準備（二）實施（三）記錄記錄格式

1.PIO格式:

Problem=健康問題,intervention=措施,outcome=結(jié)果。

2.SOAPE格式:

subjectivedata=主觀資料,

objectivedata=客觀資料,

Assessment=評估,

play=計劃,

evaluation=評價。第25頁/共29頁（五）評價：1.建立評價標準2.收集資料3.評價目標