消化道出血課件

消化道出血課件1第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日1.1.慨念2.與其他部位的出血的鑒別3.消化道出血部位的鑒別4.診斷評估5.出血量的估計6.增加消化道出血患者死亡風(fēng)險的因素7.病因8.急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療及護理2第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日慨念1.上消化道出血：十二指腸懸韌帶以上（食管，胃，十二指腸，胰管，膽管）的消化道出血2.下消化道出血:十二指腸懸韌帶以下（空腸，回腸，結(jié)腸及直腸）的腸段出血3.也有人利用新的內(nèi)鏡檢查技術(shù)：胃鏡可探及—上消化道，膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡--可探及—中消化道，結(jié)腸鏡可探及—下消化道4.不明原因的消化道出血為內(nèi)鏡極易漏診或找不到出血來源的出血，如血管擴張畸形，需借助DSA檢查確診3第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日與其他部位的出血的鑒別1.咯血2.鼻腔和口腔疾病、手術(shù)出血時3.口服鉍劑，碳、鐵劑等引起黑糞，OB(-)，食用動物肝臟，血制品以及廋肉菠菜等引起黑糞，OB愈創(chuàng)木脂法（+），單克隆法（-）4.如消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭先于嘔血及黑便，需于中毒性休克，過敏性休克，心源性休克，肝、脾動脈瘤破裂等病鑒別4第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日消化道出血部位的鑒別1.嘔血：出血部位在十二指腸懸韌帶以上。短時間胃內(nèi)積血250ml就會嘔鮮血，如胃內(nèi)血液潴留較久，胃酸作用血紅蛋白變成酸性血紅蛋白，嘔吐物為咖啡色。上消化道出血日出血＞5-10mlOB(+),50-100ml出現(xiàn)黑糞及柏油樣便，大量出血也可排暗紅色及鮮紅色大便。2.下消化道出血主要表現(xiàn)為便血5第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日診斷評估-主要依據(jù)伴隨癥狀1.消化性潰瘍2.急性胃粘膜病變3.胃癌4.食管胃靜脈曲張5.腸道息肉6.缺血性腸病7.主動脈瘤破裂8.壞死性小腸炎9.傳染病、血液病10.腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)11.膽道出血12.克羅恩、腸結(jié)核13.結(jié)腸癌、痢疾、炎癥性腸病14.內(nèi)痔、肛裂6第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日出血量的估計持續(xù)性出血：24小時之內(nèi)2次內(nèi)鏡檢查均見活動性出血或者出血持續(xù)60小時，需輸血3000毫升才能穩(wěn)定循環(huán)者再發(fā)性出血：兩次出血的時間間隔1-7天根劇臨床癥狀分為隱性-顯性-急性大出血，根據(jù)血容量減少，血常規(guī)，周圍循環(huán)衰竭估計失血的程度：輕度（＜500ml,占10-15%，偶爾頭暈），中度（500-1000ml,占20%，70-100g/L,血壓稍下降，心率100次每分），重度（＞1000ml,占30%以上，＜70g/L,收縮壓＜70mmHg，心率120次每分以上，神志改變，少尿）。7第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日出血量的估計出血后白細胞升高：造血系統(tǒng)代償，醛固酮及垂體后葉素分泌增加，血細胞增殖活躍出血后發(fā)熱：24小時內(nèi)低熱，為血液分解蛋白的吸收出血后BUN升高：

腸源性—血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸道吸收—腸源性氮質(zhì)血癥

腎前性—血容量不足—腎血流量減少—腎小球排泄功能下降—氮質(zhì)潴留

腎性—嚴重持久的休克---腎小管壞死—急性腎衰竭8第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日增加消化道出血患者死亡風(fēng)險的因素年齡超過70歲合并有其他疾病：慢阻肺，惡性腫瘤，肝病，神經(jīng)精神疾病，膿毒敗血癥，大手術(shù)后，心臟疾病，急慢性腎功能不全等有正在或再次大量出血的依據(jù)：94%再出血72h內(nèi)，98%再出血96h內(nèi)，故消化道出血應(yīng)24h內(nèi)完成胃鏡檢查。鏡下評估再出血率：動脈噴血70-90%，血管殘根40-50%，不易被水沖掉的血凝塊10-35%，潰瘍大于2cm及球后潰瘍也易再出血9第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日迪厄拉富瓦潰瘍動脈噴血10第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日紫紅色隆起血管殘根11第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因上消化道出血占急性消化道出血的75-80%，病死率5-10%。其中消化性潰瘍（49%），胃粘膜糜爛性病變（20%），食管胃底靜脈曲張（11.2%）是上消化道出血的前3位原因。結(jié)腸、直腸癌占下消化道出血30-50%，其次是腸道息肉，炎癥性病變和憩室。由于內(nèi)鏡的廣泛開展，醫(yī)源性下消化道出血近年有所增長。12第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因---消化性潰瘍出血1）H2受體拮抗劑和制酸藥無效2）質(zhì)子泵有效，胃內(nèi)PH＞6促止血，＜5血塊溶解3）大出血奧曲肽有臨時性止血作用4）合并HP感染，出血停止后根除HP5)盡量停止使用NSAIDs6)內(nèi)鏡治療活動性出血和血管殘根

13第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因消化性潰瘍消化性潰瘍14第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因---上消化道粘膜糜爛性疾病1.內(nèi)鏡下見紅斑、糜爛、出血，一般不會出現(xiàn)大出血2.通常與使用阿司匹林和NSAIDs等藥物、飲酒，應(yīng)急狀態(tài)有關(guān)3.機械通氣大于48h,凝血障礙性疾病，腦外傷和大面積燒傷易出現(xiàn)消化道粘膜糜爛（急性胃粘膜病變）而出血15第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日16第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-NSAIDs對上下消化道均可造成損傷1.約20%的長期服藥者可出現(xiàn)消化性潰瘍2.

NSAIDs可使?jié)儾l(fā)癥發(fā)病率增加4-6倍3.以往將NSAIDs造成胃腸道損傷的注意力集中在上消化道，現(xiàn)新的診斷技術(shù)出現(xiàn),NSAIDs對小腸粘膜的損傷也被重視，大量報道服藥NSAIDs6個月可造成腸道粘膜炎癥及不可逆的小腸損傷--多發(fā)狹窄17第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日阿司匹林胃病18第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-食管胃靜脈曲張出血1.是門脈高壓癥最為致命的并發(fā)癥2.預(yù)測出血最重要的指標(biāo)是曲張靜脈的粗細3.診斷金標(biāo)準是上消化道內(nèi)鏡，按曲張靜脈粗細分為兩級：輕度直徑＜5mm,重度直徑＞5mm4.急性出血期不用B受體阻滯藥，因為可降低血壓而導(dǎo)致心率快5.止血藥生長抑素，特利加壓素等6.易再出血，力爭12小時內(nèi)進行上消化道內(nèi)鏡檢查確診并行內(nèi)鏡下套扎及內(nèi)鏡下硬化治療19第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日20第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日21第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-門脈高壓性胃病1.多位于近端胃，呈馬賽克或蛇皮樣改變，可慢性出血，也可急性出血，大出血不多2.治療主要用生長抑素或B受體阻滯藥降低門靜脈壓力22第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日23第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-賁門粘膜撕裂綜合征1.多見于干嘔者，尤其見于酒后2.活動性出血內(nèi)鏡下治療：熱凝、局部注射止血、止血鉗等，也可以動脈栓塞及手術(shù)縫合24第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日賁門粘膜撕裂25第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-Dieulafoy(迪厄拉富瓦）是消化道出血罕見原因之一是動脈性出血，出血急，量大易反復(fù)病理基礎(chǔ)-胃腸周圍動脈分支進入漿膜及肌層后缺乏逐漸變細的過程，而以異常粗大的血管直抵粘膜下，血管口徑恒定，為0.6-4.0mm,是正常的5-20倍。該動脈在粘膜下折返形成壓力高的銳角狀血管突起出血后，血壓下降，裸露的血管可再次潛入粘膜下，導(dǎo)致胃鏡甚至手術(shù)也未能發(fā)現(xiàn)出血灶6.抗休克治療血壓升高后易再出血，血壓一般維持90/60mmHg26第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日內(nèi)鏡檢查是首選診斷方法，特別是對活動性出血或近期出血病變胃腸血管造影有一定的診斷價值，但必須活動性出血并且出血速度＞0.5ml/min內(nèi)鏡治療為首選：局部注射腎上腺素、無水乙醇、硬化劑、組織膠,電凝，激光，微波，套扎，鈦夾，以鈦夾和套扎最理想。手術(shù)為本病的最后治療方法27第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日28(迪厄拉富瓦）第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs)是一種生長粘膜下，非定向分化、非上皮腫瘤免疫組化CD34和CD117有診斷意義分三種類型：良性、交界性（潛在惡性）和惡性有向腔內(nèi)外生長及從腔內(nèi)向腔外擴展的特點手術(shù)切除是首選并有可能治愈的唯一方法，靶向治療藥物-格列衛(wèi)可以抑制細胞增殖，誘發(fā)凋亡29第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日胃竇間質(zhì)瘤30第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-主動脈腸瘺1.主動脈腸瘺75%與十二指腸水平部相通2.主要由主動脈瘤、腹主動脈移植引起3.診斷先用較長內(nèi)鏡找十二指腸遠端出血灶并排除其他出血灶，如未發(fā)現(xiàn)出血灶即外科破腹探查，血管造影意義不大，有可能延誤治療，CT及MRI對診斷有幫助31第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日腹主動脈腸瘺32第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日腹主動脈瘤33第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-膽道出血和胰管出血1.膽道出血有典型的膽絞痛和黃疸，內(nèi)鏡可見十二指腸乳頭冒血，常見肝膽創(chuàng)傷2.胰管出血多見真性動脈瘤或胰腺炎引起假性動脈瘤，血管造影可以確定出血部位膽道出血34第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-消化道腫瘤35第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-消化道血管畸形直腸毛細血管擴張36第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-小腸出血小腸鏡檢37第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-梅克爾憩室出血（先天性回腸末端憩室）38卵黃管的腸端未閉第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-腸系膜血管缺血39第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-糞塊所導(dǎo)致的腸潰瘍直腸孤立性潰瘍40第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病因-放射性腸炎41第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日急性非靜脈曲張上消化道出血的

------------------治療1.一般治療與監(jiān)測臥床休息避免窒息大出血禁食少量出血冷流質(zhì)記錄嘔血黑糞和便血的頻度顏色性質(zhì)次數(shù)總量復(fù)查血常規(guī)腎功能監(jiān)測神志脈搏血壓肢體溫度皮膚和甲床顏色尿量周圍靜脈充盈情況血氧飽和度42第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日2.判斷出血是否停止停止活動性出血癥狀好轉(zhuǎn)脈搏血壓穩(wěn)定尿量足排黃色大便1.嘔血黑便次數(shù)增多腸鳴音活躍2.快速輸液輸血周圍循環(huán)衰竭無好轉(zhuǎn)或稍好轉(zhuǎn)又惡化3.紅細胞血紅蛋白血細胞比容下降網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高4.補液尿量足夠尿素氮持續(xù)或再次增高5.胃管抽出新鮮血43第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日3.液體復(fù)蘇立即建立快速靜脈通道，以備輸血，短時間內(nèi)輸入足量液體，糾正血容量不足常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血、或其他血漿代用品，緊急時輸液輸血同時進行緊急輸血指證：體位傾斜試驗（+），收縮壓＜90mmHg,血紅蛋白＜50-70g/L,心率快＞120/min補足液體的前提下，血壓不穩(wěn)，可以適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺）44第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日4.止血措施內(nèi)鏡下止血：首選（起效快療效確切）注射稀釋腎上腺素（應(yīng)用最廣泛，1:1萬或1:10萬），熱凝固，放置血管鉗，套扎等內(nèi)鏡禁忌：如心率＞120/min,收縮壓＜90mmHg,血紅蛋白＜50g/L藥物止血：①大劑量PPI：奧美拉唑80mgIV后，以8mg/h輸注持續(xù)72h②止血藥物（不作一線藥物使用）：