特殊人群的高血壓處理

特殊人群的高血壓處理第1頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日特殊人群的高血壓老年人的高血壓妊娠高血壓腦血管病冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓合并糖尿病慢性腎臟疾病難治性高血壓代謝綜合征高血壓危象第2頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日老年人的高血壓老年的界定老年人高血壓的特點(diǎn)治療益處腦卒中下降33%，冠心病下降23%老年人高血壓第3頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日老年人群的收縮壓控制率低SDHISHSBP>140mmHg/DBP<90mmHg血壓控制不良的比率(%)0%20%40%60%80%100%60-6970-7980+IDHSBP

<140mmHg/DBP>90mmHgSBP>140mmHg/DBP>90mmHgLapuertaP,L’ItalienG.hypertension2001;37:869-874老年人群占全部未控制血壓人群的68%，絕大多數(shù)為ISH<40歲組:4%>60歲組:

68%40-49歲組:10%50-59歲組:18%第4頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日降壓治療特點(diǎn)逐步降壓，尤其是體弱患者注意體位低血壓用藥需綜合考慮合并情況包括危險(xiǎn)因素，靶器官損害等降壓目標(biāo)調(diào)整至小于150mmHg80歲以上患者的降壓效果尚待評(píng)估老年人高血壓第5頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日降壓治療的用藥五類藥物均有益處

STONE國(guó)產(chǎn)硝苯地平片

Syst-China國(guó)產(chǎn)尼群地平片聯(lián)合用藥的考慮考慮合并癥前列腺肥大者α阻滯劑冠心病?阻滯劑，ACE抑制劑老年人高血壓第6頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高齡老人的降壓治療意義尚待研究HYVET正在進(jìn)行

>80歲，吲噠帕胺緩釋劑培哚普利老年人高血壓第7頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日妊娠高血壓妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓先兆子癇妊娠高血壓第8頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日妊娠高血壓綜合征

定義妊娠20周后高血壓蛋白尿水腫

≥140/90mmHg升高25/15mmHg二次，間隔6小時(shí)≥30mg（單次，間隔6h,2次）≥0.3g(24h定量）隱性水腫:體重增加>0.5kg/周（+）：局限踝部及小腿（++）：水腫延及大腿（+++）：水腫延及會(huì)陰部及腹部妊娠高血壓第9頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日妊娠高血壓定義高血壓伴或不伴有水腫不伴有蛋白尿

妊娠高血壓第10頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日先兆子癇多系統(tǒng)受累,母體腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)發(fā)生異常，胎盤血流減少輕度先兆子癇：高血壓伴蛋白尿妊娠高血壓重度先兆子癇：頭痛，視物不清，惡心，嘔吐，右上腹疼痛伴有心衰或/及肺水腫的存在血壓≥160/110mmHg眼底痙攣、滲出或出血蛋白尿≥3克/24小時(shí)肝腎功能和凝血機(jī)制異常第11頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日子癇定義妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐妊娠高血壓第12頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日妊娠高血壓綜合征的處理血壓水平妊娠年齡母親和胎兒的相關(guān)危險(xiǎn)因素妊娠高血壓第13頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日母兒監(jiān)測(cè)胎兒子宮底高度，腹圍B超聲測(cè)量胎兒雙頂徑，腹圍，股骨長(zhǎng)度，羊水量胎心監(jiān)護(hù)激惹試驗(yàn)催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)?zāi)赣H血壓，體重尿量，尿蛋白紅細(xì)胞壓積，血小板肝腎功能，凝血功能眼底妊娠高血壓第14頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐積極降壓終止妊娠妊娠高血壓硫酸鎂:體重及尿量停藥指征:尿量<600ml/24小時(shí)呼吸<16次/分腱反射消失鎮(zhèn)靜劑:冬眠1號(hào),1/3，im,q6h安定,10mg,im,或iv,q6h輕度：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至37周無(wú)好轉(zhuǎn)者重度：胎齡>37周者及時(shí)終止妊娠胎齡<35周促胎肺成熟后第15頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日降壓藥的應(yīng)用降壓目的:

減少母親的危險(xiǎn)，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生，同時(shí)考慮胎兒安全降壓目標(biāo):

尚無(wú)一致的意見(jiàn)妊娠高血壓第16頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日緊急降壓藥物硝苯地平（Nifedipine）

10mg口服，必要時(shí)60分鐘后重復(fù)

拉貝洛爾（Labetolol）

25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，iv,15min后可重復(fù)

肼苯達(dá)嗪（Hydralazine）

5mg加5%葡萄糖20ml,

iv,每5分鐘測(cè)血壓一次,20分鐘后,血壓仍>160/110mmHg，可重復(fù)給藥,舒張壓達(dá)90mmHg或以下則停藥

妊娠高血壓第17頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日緩慢降壓藥物氧希洛爾

（Oxprenolol）

20-40mg,每日3次

（可引起心動(dòng)過(guò)緩）

阿替洛爾（Atenolol）

100mg，1次/日（胎兒生長(zhǎng)遲緩可能）甲基多巴（Methyldopa）

0.25-0.5g，3次/日

肼苯達(dá)嗪（Hydralazine）

25-50mg，3次/日（不推薦靜脈使用）依拉地平（Isradipine）

2.5mg，2次/日

（與硫酸鎂合用可致低血壓）妊娠高血壓第18頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日孕期不宜使用的降壓藥ACE抑制劑胎兒生長(zhǎng)遲緩羊水過(guò)少新生兒腎衰胎兒畸形

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑副作用同上

利尿劑減少血容量，加重胎兒缺氧少尿情況除外妊娠高血壓第19頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日預(yù)后胎兒胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩死胎新生兒窒息妊娠高血壓第20頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日預(yù)后孕產(chǎn)婦胎盤早期剝離致彌漫性血管內(nèi)凝血及/或急性腎功能衰竭心衰、肺水腫

HELLP綜合征（溶血性貧血，肝酶升高，血小板減少，肝包膜下出血，肝破裂）子癇抽搐致腦血腫，腦出血及腦疝，甚至死亡第21頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腦血管病腦血管病腦卒中一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）控制高血壓是腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵腦卒中患者中高血壓50-60%

腦卒中年復(fù)發(fā)率4%腦血管病第22頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓的危害觸目驚心！腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg--腦卒中增加50%舒張壓每升高5mmHg--腦卒中增加46% 腦卒中 心肌梗死Syst-Eur 13.7 8.0Syst-China 20.8 2.4第23頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血壓與腦卒中再發(fā)的關(guān)系中國(guó)PATS研究

5665例吲噠帕胺或安慰劑3年血壓差別5/2mmHg

下降29%PROGRESS研究

6105例培哚普利或加吲噠帕胺或安慰劑4年腦卒中減少28%

總血管事件發(fā)生減少26%

中國(guó)1520例患者隨訪6年益處更大吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺腦血管病第24頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日強(qiáng)適應(yīng)證JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危危險(xiǎn)●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●第25頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Stroke

Calciumantagonistvs.

diuretic/-blocker-block/diureventsn

FavoursCA

Favours-block/diurRR(95%CI)0.51.02.00.94(0.70-1.28)

INSIGHT7931578431640.75(0.26-2.12)

NICS-EH621582140.88(0.74-1.05)

STOP-2207219623722130.89(0.77-1.04)SubtotalDHPCA0.82(0.67-1.01)

NORDIL 159541019654711.25(0.34-4.64)

VHAS570747070.83(0.68-1.02)SubtotalnDHPCA0.87(0.77-0.98)Overall(phomog=0.91)

CAeventsnRelativeRisk第26頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急性腦卒中的降壓治療降壓目標(biāo)降壓藥物中國(guó)腦血管病防治指南腦血管病第27頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日冠心病并非用于降低血壓目的

預(yù)防心血管事件，延長(zhǎng)壽命

與降壓程度的關(guān)系并不十分清楚常用藥物-阻滯劑，ACE-I，鈣拮抗劑，醛固酮拮抗劑冠心病第28頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ACE抑制劑與冠心病急性心肌梗死患者的早期治療

ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型臨床試驗(yàn)均表明是有益的穩(wěn)定性冠心病

EUROPA試驗(yàn)表明患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，培哚普利比安慰劑組顯著降低了一級(jí)終點(diǎn)事件PEACE試驗(yàn)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)群多普利的益處冠心病第29頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ACE抑制劑與冠心病HOPE試驗(yàn)冠心病80%降低心血管事件和死亡幾項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)

ACE-I用于心衰或左室功能不良病人心肌梗死或猝死危險(xiǎn)減少約1/5冠心事件的減少似不僅是由于血壓的降低，可能還有其他的一些心臟保護(hù)作用冠心病第30頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日-阻滯劑與冠心病-阻滯劑減少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡約1/4CCS-2試驗(yàn)美托洛爾早期治療急性心肌梗死明顯減少再梗死及室顫增加休克-阻滯劑在慢性充血性心衰患者中能減少總死亡率和猝死冠心病第31頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鈣拮抗劑與冠心病爭(zhēng)論

INVEST試驗(yàn)維拉帕米與-阻滯劑新的冠心病事件相似短效的硝苯地平增加心血管病危險(xiǎn)降低聯(lián)合終點(diǎn)（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）

ALLHAT，INSIGHT長(zhǎng)效二氫吡啶類與其他降壓藥的效果一樣，與利尿劑的作用相當(dāng)冠心病第32頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鈣拮抗劑與冠心病穩(wěn)定型冠心病

CAMELOT長(zhǎng)期療效與ACEI相似

ACTION對(duì)冠心病伴高血壓者有益鈣拮抗劑作用降壓改善心肌缺血冠心病第33頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日強(qiáng)適應(yīng)證JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危危險(xiǎn)●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●●第34頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓合并心力衰竭人群收縮期高血壓和合并冠心病臨床特點(diǎn)舒張功能不全合并癥癥狀EF正常收縮功能不全心衰EF減低心室擴(kuò)大措施預(yù)防左室肥厚和冠心病控制體重，限制鹽量積極降壓ACE-I心力衰竭第35頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日慢性心功能不全的治療策略從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)心力衰竭的治療目標(biāo)也不僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率

第36頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓合并舒張功能不全ACE-I

逆轉(zhuǎn)左室肥厚阻止肥厚加重常規(guī)治療加-阻滯劑舒張功能不全不應(yīng)使用洋地黃除非快室率AF心力衰竭第37頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ACEI益處降低死亡率，提高生存率，減少住院

減少某些致病機(jī)制的負(fù)面影響不同研究所得出的益處一致表明可以合理地?cái)U(kuò)展到新的藥物安全性可通過(guò)使用新藥得到改善第38頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日CHF中ACEI如何應(yīng)用所有收縮功能障礙的CHF患者（LVEF＜40％）均應(yīng)使用,除非耐藥或有禁忌左室收縮功能障礙無(wú)心衰癥狀患者亦推薦使用有液體潴留病人應(yīng)與利尿劑合用長(zhǎng)期治療，幾周到幾月作用更明顯第39頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日即使癥狀改善不明顯，ACEI仍可減緩疾病的進(jìn)展ACEI為CHF長(zhǎng)期治療的適應(yīng)癥,重癥監(jiān)護(hù)、頑固心力衰竭需靜脈滴注維持的病人不用CHF中ACEI如何應(yīng)用第40頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日實(shí)際應(yīng)用問(wèn)題鹽攝入的控制血管轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性劑量不足咳嗽的判斷，謹(jǐn)慎決定是否停藥第41頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日BB:接受治療的病人預(yù)告早期可能發(fā)生副作用但不妨礙長(zhǎng)期使用癥狀改善在2-3月后即使沒(méi)有癥狀改善，仍可減少疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)

第42頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日首先充分應(yīng)用ACEI，利尿劑和洋地黃類藥物控制心力衰竭在血流動(dòng)力血穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始使用β阻斷劑β受體阻滯劑的使用原則第43頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日開始治療指征臨床癥狀穩(wěn)定沒(méi)有肺淤血，腹水或周圍水腫收縮壓>90mmHg沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)意義的心律失常第44頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日β受體阻滯劑的使用原則Startverylow：即從小劑量開始，如比索洛爾從1.25mg/日起始，美托洛爾從12.5mg/日起始，卡維地洛3.125mg,bidGoslow：即遞增劑量漸進(jìn)緩慢,每2-4周,甚至更長(zhǎng)時(shí)間增加劑量

第45頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日持之以恒部分病人在開始治療的第一月內(nèi)可能出現(xiàn)心力衰竭加重，血流動(dòng)力學(xué)惡化。此時(shí)停用β阻斷劑是錯(cuò)誤的β阻斷劑應(yīng)用早期使病情惡化不是由于β阻斷劑對(duì)心臟的負(fù)性變力性作用,而是由于β阻斷劑對(duì)腎血流的影響，導(dǎo)致水腫加重至少2—3個(gè)月才能改善臨床癥狀第46頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日觀查那些指標(biāo)：血壓一般在開始治療或調(diào)整劑量24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生對(duì)策：調(diào)整ACEI用量及用藥時(shí)間不首先調(diào)整利尿劑的用法第47頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日體液潴留和心功能狀況每日監(jiān)測(cè)體重在開始或調(diào)整劑量3-5天時(shí)出現(xiàn)，1-2周后可能使心功能惡化對(duì)策：增加利尿劑的用量如果需用正性肌力藥，可選用磷酸二脂酶抑制劑第48頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯與劑量成正比對(duì)策：減量或停用第49頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日劑量減少或臨時(shí)終止治療指征收縮壓明顯下降（<75mmHg）左心衰體征惡化，利尿劑無(wú)效三尖瓣關(guān)閉不全致肝淤血或周圍水腫明顯加重第50頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓合并收縮功能不全降壓治療利尿劑改善臨床癥狀洋地黃類藥物改善癥狀不改善預(yù)后ACE-I和-阻滯劑降低死亡率和心血管事件滴定靶劑量并堅(jiān)持服用

-阻滯劑美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛心力衰竭第51頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓合并收縮功能不全ACE-I加醛固酮拮抗劑進(jìn)一步改善預(yù)后血管緊張素受體拮抗劑（ARB）不能耐受ACE-I

單獨(dú)應(yīng)用ARB或與ACE-1合用鈣拮抗劑對(duì)心衰患者無(wú)益長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻斷劑心力衰竭第52頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床特點(diǎn)：肺水腫伴有血壓顯著升高處理關(guān)鍵盡快降低血壓靜脈血管擴(kuò)張劑高血壓合并急性左心衰竭心力衰竭第53頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓合并糖尿病高血壓患者

代謝綜合征

：胰島素抵抗，中心性肥胖及血脂異常高血壓發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也高于非高血壓人群

患病率4%-36%，加權(quán)平均為18%糖尿病患者

1型糖尿病糖尿病腎病（腎性高血壓）

2型糖尿病患病率40%-55%糖尿病第54頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓合并糖尿病臨床證據(jù)血壓≥120/70mmHg心血管事件和死亡治療益處

UKPDS：收縮壓每下降10mmHg，糖尿病相關(guān)的任何并發(fā)癥、死亡、心肌梗塞、微血管并發(fā)癥均可以下降10%以上降壓治療可以減少糖尿病的心血管風(fēng)險(xiǎn)達(dá)74%

微血管的益處糖尿病第55頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病患者的檢查常規(guī)檢查血壓無(wú)高血壓者

3個(gè)月一次≥130/80mmHg時(shí)當(dāng)日復(fù)查體位性低血壓已診斷高血壓者每周一次微血管并發(fā)癥檢查眼底尿白蛋白排泄率下肢神經(jīng)病變糖尿病第56頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病的診斷糖尿病一組以血糖水平升高為特征的代謝性疾病群診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病第57頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病的血壓目標(biāo)

糖尿病合并高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)大于一般的高血壓患者控制目標(biāo)<130/80mmHg尿蛋白達(dá)到1g/24h時(shí)

<125/75mmHg糖尿病第58頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日降壓治療原則非藥物治療對(duì)象：

130-139/80-89mmHg時(shí)限：不超過(guò)3個(gè)月內(nèi)容：飲食管理、減肥、限制鈉鹽攝入、中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：達(dá)標(biāo)使收縮壓下降10-15mmHg左右藥物治療對(duì)象：

≥140/90mmHg

微量白蛋白尿時(shí)限：終生內(nèi)容：非藥物治療藥物目標(biāo)：達(dá)標(biāo)考慮患者耐受糖尿病第59頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日藥物治療ACEI或ARB糖尿病高血壓的一線藥物，單用或合用大量白蛋白尿、或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿應(yīng)及早使用腎素—血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑定期檢查血鉀和腎功能腎臟保護(hù)作用

1型糖尿病ACEI延緩腎臟并發(fā)癥的進(jìn)展

2型糖尿病ARB和ACEI延緩大量白蛋白尿發(fā)生糖尿病第60頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日藥物治療利尿劑和阻滯劑不作為單藥治療首選二級(jí)藥物聯(lián)合用藥宜小劑量使用氫氯噻嗪不超過(guò)12.5-25mg/天高尿酸血癥或痛風(fēng)患者慎用利尿劑反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿病人慎用阻滯劑延緩1型糖尿病的腎病進(jìn)展ALLHAT

利尿劑和ACEI預(yù)防心血管事件效果相仿，但終點(diǎn)時(shí)利尿劑組的糖尿病發(fā)病率略多糖尿病第61頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日藥物治療阻滯劑一般不使用血壓控制不佳前列腺肥大糖尿病第62頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日藥物治療血壓控制達(dá)標(biāo)患者耐受持續(xù)平穩(wěn)老年患者循序漸進(jìn)140/90mmHg聯(lián)合治療2個(gè)或2個(gè)以上的藥物聯(lián)合方案中包括ACEI或ARB糖尿病ADVANCE2007年伴心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者第63頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日新發(fā)糖尿病NumberatriskAmlodipineperindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenololthiazide

9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipineperindopril(No.ofevents=567)Atenololthiazide(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63-0.78)p<0.0001%第64頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日慢性腎臟疾病定義GFR<60ml/min/1.73m2微量蛋白尿、尿沉渣異常腎臟影象學(xué)檢查或病理檢查異常慢性腎病第65頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日慢性腎臟疾病腎臟是高血壓損害的主要靶器官之一原發(fā)性高血壓可以導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化，腎功能損害慢性腎病第66頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日慢性腎臟疾病腎臟是血壓調(diào)節(jié)重要器官各種原發(fā)或繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)性疾病是繼發(fā)性高血壓的主要原因各種腎小球腎炎，糖尿病腎病，紅斑狼瘡腎炎、梗阻性腎病等出現(xiàn)腎性高血壓者可達(dá)80-90%慢性腎病第67頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日患者的檢查高血壓病人定期（半年或一年）檢查腎功能及尿常規(guī)腎臟病人應(yīng)在每次就診時(shí)有血壓記錄血尿素氮，肌酐水平反映腎臟損害較嚴(yán)重蛋白尿顯示早期腎臟損害尿微量白蛋白測(cè)定更早檢出腎臟損害慢性腎病第68頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療目標(biāo)嚴(yán)格控制血壓

<130/80mmHg尿蛋白>1g/d時(shí)，<125/75mmHg尿蛋白降至正常慢性腎病第69頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日降壓藥物治療需用一種以上，甚至三種藥物方能達(dá)標(biāo)同等降低血壓的前提下各種不同降壓藥物對(duì)延緩腎臟病變的進(jìn)展影響可能完全一致逐漸增加用藥品種和劑量注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化首選ACEI/ARB常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用血肌酐>2mg/dl時(shí)，推薦用袢利尿劑慢性腎病第70頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日難治性高血壓定義改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療的措施持續(xù)3個(gè)月以上仍未達(dá)標(biāo)難治性高血壓或頑固性高血壓難治性高血壓第71頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日難治性高血壓的原因未查出的繼發(fā)原因治療依從性差仍在應(yīng)用升壓藥口服避孕藥腎上腺類固醇類可卡因甘草、麻黃等改善生活方式失敗體重增加重度飲酒容量負(fù)荷過(guò)重利尿劑治療不充分進(jìn)展性腎功能不全高鹽攝入難治性高血壓第72頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日難治性高血壓的原因假性難治性高血壓原因單純性診所（白大衣）高血壓測(cè)壓方法有問(wèn)題難治性高血壓第73頁(yè)，共82頁(yè)，2023年，2月20日，星期日處理原則難治性高血壓尋找原因轉(zhuǎn)至高血壓?？浦委焽?yán)密觀察下停用