高血壓、糖尿病、接診記錄表健康管理服務(wù)規(guī)范

基本公共衛(wèi)生服務(wù)

高血壓、糖尿病、接診記錄表

健康管理服務(wù)規(guī)范現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期四高血壓患者的健康管理現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期四高血壓簡介原發(fā)性高血壓不是單一的病因造成的，而是由多個危險因素共同作用引發(fā)的。高血壓也是造成其它心血管疾病發(fā)生的主要危險因素，如冠心病和腦卒中。危險因素包括家族史、人口老齡化和高鹽飲食。其它生活方式因素與這些危險因素相互作用，共同促成高血壓的發(fā)生，如肥胖、過量飲酒、鉀、鈣、鎂的攝入、壓力以及使用避孕藥?，F(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期四高血壓發(fā)病的危險因素

不可改變的危險因素可改變的危險因素

年齡超重、肥胖性別膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳因素長期超量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期四收縮壓舒張壓一級：140—15990—99二級：160—179100—109三級：180—110—高血壓的三級分法現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期四一級：控制危險因素。二級：早發(fā)現(xiàn)、早治療三級：模范化管理}三級防治現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期四一級（一般人群）：被免危險因素的危害二級（高危人群）：通過調(diào)整飲食、加強(qiáng)運(yùn)動三級（患病人群）：臨床上的管理

現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期四高血壓一級預(yù)防合理營養(yǎng)——減少食鹽和脂肪的攝入肥胖——通過合理營養(yǎng)和體育鍛煉減輕體重戒煙——煙草使用可促使動脈硬化，可能導(dǎo)致高血壓；任何時間戒煙都是有益的；包括主動吸煙和被動吸煙。發(fā)現(xiàn)高危人群，鼓勵周期性體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，并改善危險因素。現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期四高血壓管理的具體內(nèi)容一、服務(wù)需要填寫的表格除一般人群所需填寫的表格外，還需填寫《高血壓患者管理登記薄》、《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民、原發(fā)性高血壓患者?，F(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期四三、服務(wù)的重點內(nèi)容1．35歲及以上居民，每年首診測血壓。2．對第一次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常值者，若非同日3次血壓測量高于正常，可初步診斷為高血壓，排除繼發(fā)性高血壓后，對確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理，每年至少4次隨訪，填寫“高血壓患者管理登記薄”、“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”，按隨訪內(nèi)容給以指導(dǎo)。現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期四3．對血壓值在130-139mmHg/85-89mmHg的正常高值人群，每半年測量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。4．高血壓患者每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費項目，可與隨訪相結(jié)合?，F(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期四隨訪內(nèi)容：

癥狀（上次隨訪至此次）體征生活方式指導(dǎo)輔助檢查*現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期四服藥醫(yī)從性（規(guī)律、間斷、不服藥）藥物不良反應(yīng)此次隨訪分類（控制滿意、控制不滿意、不良反應(yīng)、并發(fā)癥）用藥情況轉(zhuǎn)診情況下次隨訪日期現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期四1．體征：“其他”—指的是陽性體征。2．生活方式指導(dǎo)：除了詢問表格需要填寫的內(nèi)容外，我們應(yīng)結(jié)合高血壓非藥物治療方案的相關(guān)內(nèi)容詳細(xì)詢問患者生活方式，開展針對性的干預(yù)工作，與患者共同制定干預(yù)目標(biāo)。日飲酒量：適量飲酒有益健康，但我們不提倡高血壓患者飲酒，鼓勵限酒或戒酒，如飲酒則少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒<250ml/天?，F(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期四運(yùn)動：推薦中等強(qiáng)度運(yùn)動量：每周3-5次，每次持續(xù)時間30分鐘左右，可根據(jù)自己的愛好靈活選擇步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等項目，運(yùn)動時的上限心率＝170-年齡，應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。攝鹽情況：鈉鹽攝入過多是高血壓發(fā)病的主要危險因素，世界衛(wèi)生組織推薦：每日每人攝入食鹽<6g?，F(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期四心理調(diào)整：根據(jù)患者主訴和醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。告訴患者要保持樂觀情緒、減輕心理負(fù)擔(dān)、克服多疑心理、糾正不良性格、抵御不良社會因素、進(jìn)行心理咨詢、音樂療法及自律訓(xùn)練等。3．輔助檢查：填寫陽性結(jié)果。4．用藥情況：藥物名稱填寫的是化學(xué)名稱現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期四心理調(diào)整、日飲酒量、運(yùn)動攝鹽情況、日吸煙量填寫：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期四隨訪分類：根據(jù)隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”——血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”——意為血壓控制不滿意，無其他異常。“不良反應(yīng)”——意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者?，F(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期四用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量?，F(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期四血壓測量預(yù)約登記簿行政村居委會戶號姓名第一次測量第二次測量第三次測量值是否診斷為高血壓聯(lián)系電話測量時間測量值測量時間測量值測量時間測量值////////////////////////現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期四四、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。貴州省高血壓患病率按12%計算（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％?，F(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期四

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期四糖尿病簡介

2型糖尿病危險因素：糖尿病家族史、超重（BMI指數(shù)24kg/m2）和肥胖（BMI指數(shù)>28kg/m2）久坐的生活方式高血壓高密度脂蛋白膽固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯>250mg/dl(2.82mmol/L)有妊娠糖尿病史或者分娩嬰兒超過4.0公斤者。以往被診斷為糖耐量低減者（IGT）現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期四糖尿病不良后果患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患者和20％2型糖尿病患者都將患上嚴(yán)重的腎病。患病20年，50％的患者將會并發(fā)外周血管疾病?，F(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期四糖尿病一級預(yù)防通過合理膳食和適量體力活動/鍛煉來保持體重并且防止肥胖。鼓勵合理膳食－更多的攝入膳食纖維，減少鹽和脂肪的攝入，避免吃蛋糕和點心等單糖食物；不吃垃圾食品。通過保持規(guī)律的體力活動和鍛煉來預(yù)防肥胖、高脂血癥和增強(qiáng)體內(nèi)胰島素的作用。建議吸煙者戒煙并預(yù)防被動吸煙。糖尿病患者吸煙會增加心梗和腦卒中的危險?，F(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期四糖尿病管理的具體內(nèi)容：一、服務(wù)需要填寫的表格除一般人群所需填寫的表格外，還需填寫《糖尿病患者管理登記薄》、《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》。二、服務(wù)對象：35歲及以上人群、2型糖尿病患者現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期四

三、服務(wù)的重點內(nèi)容（一）建議35歲及以上人群每年進(jìn)行一次血糖檢查,并給予生活方式指導(dǎo)。（二）對確診的2型糖尿病患者納入管理，每年至少4次隨訪，填寫“2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表”、“糖尿患者病管理登記薄”。（三）2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費項目，可與隨訪相結(jié)合?，F(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期四血糖1985年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)：1、空腹血糖≥7.0mmol/L可診斷為糖尿病，正常標(biāo)準(zhǔn)：3.3—6.1mmol/L；但，空腹是指禁食過夜8～12小時，2、餐后血糖11.1mmol/L，可診斷為糖尿病，正常標(biāo)準(zhǔn)：3.3—7.8mmol/L；餐后血糖指飯后2小時。3、糖耐量監(jiān)測：是進(jìn)一步了解胰島功能。4、如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L戒血糖≤39mmol/L；收縮壓≥180mmhg和/或舒張壓≥110mmhg等及其有關(guān)臨床癥狀危險情況之一。須在處理后緊急轉(zhuǎn)診?，F(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期四隨訪內(nèi)容：癥狀體征生活方式指導(dǎo)輔助檢查（空腹血糖、糖化血紅蛋白*）服藥依從性（規(guī)律、間斷、不服藥）藥物不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期四此次隨訪分類用藥情況轉(zhuǎn)診情況（原因、機(jī)構(gòu)及科別）下次隨訪日期現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期四填表時應(yīng)注意的問題（P63）1．體征：其他：填寫的是陽性體征。2．生活方式指導(dǎo)：除了詢問表格需要填寫的內(nèi)容外，我們應(yīng)結(jié)合糖尿病非藥物治療方案的相關(guān)內(nèi)容詳細(xì)詢問患者生活方式，開展針對性的干預(yù)工作，與患者共同制定干預(yù)目標(biāo)。3.日飲酒量：限制飲酒量，不超過1~2份標(biāo)準(zhǔn)量/日（一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精）；酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖。現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期四4.運(yùn)動：體力活動在2型糖尿病的管理中占有重要的地位，運(yùn)動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制，有利于減輕體重。糖尿病患者如果能堅持規(guī)律的運(yùn)動12-14年可以顯著降低死亡率，運(yùn)動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個體化，運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘?，F(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期四5.主食：飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說是所有治療的基礎(chǔ)，對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重。營養(yǎng)治療的原則：控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期四6.輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。7．用藥情況：藥物的名稱需填寫化學(xué)名稱?，F(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期四8.服藥依從性：“規(guī)律”——按醫(yī)囑服藥?！伴g斷”——未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足?！安环帯薄t(yī)生開了處方，但患者未使用此藥現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期四9.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。10.低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期四11.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪結(jié)果，在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”——血糖控制滿意，無其他異常?！翱刂撇粷M意”——血糖控制不滿意，無其他異常?！安涣挤磻?yīng)”——存在藥物不良反應(yīng)?！安l(fā)癥”——出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期四12.用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。13.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××縣（或省、地區(qū)、市）人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因?，F(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期四四、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。貴州省糖尿病患病率按2%計算（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％?，F(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期四（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。五、表格填寫需要說明的問題2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期四接診記錄表（P15）現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期四就診者的主觀資料：就是患者的主訴?，F(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期四就診者的客觀資料：就是患者的體征。現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期四評估：就是對患者的病情進(jìn)行評估?？偟膩碚f就是病名的填寫。如：高血壓、糖尿病、精神病或單一的病名。根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估?，F(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期四處置計劃：一、心理因素：情感上、心理上的歸屬十分重要，因為有了歸屬感，社區(qū)才有凝聚力。指標(biāo)：氣質(zhì)、性格、情緒、智力、心理年齡等反映人體的心理學(xué)特點的指標(biāo)。國內(nèi)一些心理學(xué)家根據(jù)國情及民族特點，提出了六條“中國心理學(xué)健康標(biāo)準(zhǔn)”：第一，正常的智力；第二，完整的人格；第三，愉快的情緒；第四，和諧的人際；第五，正常的自我意識；第六，適合年齡的心理特征。就是說：不管在任何方面都要減輕壓力：生活壓力、工作壓力、社會壓力、家庭壓力等；放松心情、愉快生活、面對人生，適當(dāng)發(fā)展個性，正確評價自己?，F(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期四 二、合理膳食：良好的飲食習(xí)慣是維持健康的要素，不良的飲食習(xí)慣是致病的危險因素。吃新鮮蔬菜或水果少，可發(fā)生多種癌癥，特別是食管癌和胃癌的一個重要危險因素。近年來，發(fā)現(xiàn)有些蔬菜具有抗病毒感染和抗癌的作用，主要是通過新鮮蔬菜或水果中存在的一種。干擾素誘導(dǎo)劑刺激正常人體細(xì)胞中的干擾素基因，產(chǎn)生干擾素，發(fā)揮其良好作用。所以在吃新鮮蔬菜時，不宜溫度過高，否則維生素和干擾素誘導(dǎo)劑就會遭到破壞，在我們大方是一種不良的習(xí)慣。一般認(rèn)為，應(yīng)該養(yǎng)成“鮮、淡、爽”的飲食習(xí)慣。所以，在飲食中，應(yīng)每天鹽攝入量在6克以內(nèi)為宜。少吃肥肉，適當(dāng)多吃瘦肉、禽類、水產(chǎn)品、奶類及含胡蘿卜素豐富的蔬菜和新鮮水果。飲食中介脂肪攝入量過多、纖維素攝入量較少則與高血壓、冠心病、結(jié)腸癌、肥胖癥的發(fā)病與發(fā)展密切相關(guān)。對于高血壓病人來說，應(yīng)該少吃脂肪類食品。也就是說：吃低鹽、低脂食品，多吃清淡、新鮮飲食、蔬菜、水果等（不吃動物類脂肪）。糖尿病病人少吃糖類食品和含糖類水果。現(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于星期四 三、戒煙限灑：吸入煙霧后，使呼吸道粘液分泌增加，上皮細(xì)胞纖毛損壞，抗體的產(chǎn)生受到抑制，因此，煙霧對人體的危害是不可低估的。吸煙有百害而無一利，煙堿可刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌，誘使血糖升高，導(dǎo)致外周血管收縮，影響胰島素和其他降糖藥在血液中的運(yùn)行和吸收，誘發(fā)血管痙攣，損害血管內(nèi)壁，而糖尿病又易于合并動脈粥樣硬化和心腦血管疾病。酗酒：過量飲酒就是酗酒。一次大量或長期過量