臨床用血常見問題思考

？！縣院臨床用血2012年度下降30%，且完成。臨床輸血依據：

1、HB＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時

HB＜70g/L或紅細胞壓積＜0.22時或伴失血性休克

2、失血達總血容量30%（≥800ml）

3、手術患者血小板＜

50×109/L時

4、各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）所致多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ

或AT-Ⅲ缺乏，并伴出血表現現在是1頁\一共有35頁\編輯于星期二1

輸血的“雙刃劍”作用

治療價值：救治臨床各種危重癥和急癥搶救錯誤觀念：應用血液成分或血制品“有益無害”并發(fā)癥：輸血相關傳染性疾病各種輸血不良反應鐵沉積癥現在是2頁\一共有35頁\編輯于星期二2輸血相關疾病

1、傳染病

肝炎病毒（HBV、HCV、HDV、HGV）巨細胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）人類噬T細胞病毒（HTLV-Ⅰ/Ⅱ）人類免疫缺陷?。℉IV-1/2）

瘧原蟲、弓形體、梅毒螺旋體

愛滋病（AIDS）

現在是3頁\一共有35頁\編輯于星期二3

2、輸血相關性急性肺損傷（TRALI）病因：獻血者因多次妊娠或輸血，產生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應

癥狀和體征：輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、低血壓，非快速輸液所致心力衰竭性的急性肺水腫時兩肺細濕羅音

X線示雙肺浸潤治療：停止輸血、對癥處理預防：妊娠3次以上的女性不宜作獻血者、使用男性血漿現在是4頁\一共有35頁\編輯于星期二4

3、親緣輸血GVHD

因親人之間的相互輸血所致：

原因：植入免疫活性淋巴細胞

表現：發(fā)熱、皮膚潮紅、皮疹、全血細胞減少肝脾腫大、肝功能異常、嚴重腹瀉、感染預后：致死性并發(fā)癥處理：照射（15-30Gy）現在是5頁\一共有35頁\編輯于星期二54、輸血不良反應并發(fā)癥

含鐵血黃素沉積癥：短時間反復多次輸注血制品

鐵沉積癥（血色病）所致心、肝、腎功能不全

枸櫞酸鈉中毒血栓性血管炎

現在是6頁\一共有35頁\編輯于星期二6

“志愿無償獻血”尚未成為全部公民的自覺行動“大學生無償獻血”成為主要人群

WHO規(guī)定無償獻血是8%

我國只達到1.6%

醫(yī)療機構服務量的激增采血量的增量跟不上臨床需要，供＜需目前存在問題-1現在是7頁\一共有35頁\編輯于星期二7

部分臨床醫(yī)師“經驗性不合理用血”：

1、濫用血漿和紅細胞，補充血容量和營養(yǎng)劑

2、輸血適應癥掌握不夠

3、搶救時的過度提血

臨床嚴重濫用血制品現象：醫(yī)療救駕？

適應癥？把握不嚴

現在是8頁\一共有35頁\編輯于星期二8

未普遍開展：自體輸血（回輸式、貯存式、稀釋性）術中麻醉控制性低血壓圍手術期液體治療等補充技術新技術開展延長了慢性病、腫瘤患者的生存期

目前存在問題-2現在是9頁\一共有35頁\編輯于星期二9目前存在問題-3醫(yī)院用血的管理問題：

1、審批流程不規(guī)范、審批制度不健全

2、輸血管理委員會流于形式，組織缺少活動

3、醫(yī)生對輸血管理的規(guī)章制度不熟悉（培訓不到位、拒不接受培訓，自大！）不能嚴格執(zhí)行管理部門的相關規(guī)定

現在是10頁\一共有35頁\編輯于星期二10目前存在問題-4

錯誤觀念導致的“搭配輸血”：

紅細胞+血漿紅細胞+血漿+血小板易見嚴重不良事件：輸血反應、抗體形成親緣性GVHT

現在是11頁\一共有35頁\編輯于星期二11臨床常見問題現象慢性病輸血適應癥掌握？從嚴？患者和家屬的輸血要求？合理性？醫(yī)生的技術水平？慢性疾病輸血指標從嚴？血制品的“營養(yǎng)”作用夸大化緊急醫(yī)療情況下的濫用血制品現在是12頁\一共有35頁\編輯于星期二12輸血適應癥掌握？

不了解或不知曉國家和省衛(wèi)生廳有關輸血適應癥規(guī)定以病人不合理要求為輸血依據病情的預見性不夠，用輸血為重要治療手段如：給慢性病患者夜間輸血200ml？理由是氣急？搶救時輸血對家屬好交代？病情變化時輸血可以避免醫(yī)療糾紛？輸血能夠改變氧供可使疾病緩解？現在是13頁\一共有35頁\編輯于星期二13病程記錄中的常見問題

不描寫輸血適應癥不記錄規(guī)定的化驗結果不記錄輸血過程沒有輸血后療效評價不記錄發(fā)生輸血反應時向上級報告情況不填寫輸血同意書（重缺項目---丙級病歷）輸血同意書簽字不全：缺患方？缺醫(yī)方？現在是14頁\一共有35頁\編輯于星期二14輸血科/血庫工作人員的專業(yè)技術水平？

出身檢驗醫(yī)學臨床疾病知識不夠輸血相關適應癥不了解輸血嚴重并發(fā)癥的知識不夠輸血學的專業(yè)知識基礎單薄不學習、底氣不足現在是15頁\一共有35頁\編輯于星期二15提高血液的攜氧能力糾正止、凝血功能異常

除了以上目的以外的輸血，均為不合理輸血

合理輸血的目的現在是16頁\一共有35頁\編輯于星期二16

2012年《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》

以部長令形式下發(fā)衛(wèi)生部85號文件

2012年3月19日通過衛(wèi)生部的部務會議2012年8月1日起施行，以部長令方式作為立法的最低要求，啟動于2009年，對用血安全、技術要求、血液管理等方面提出了具體要求

全文共6章41條，包括了九項制度特別強調血液使用的法律責任、安全有效

現在是17頁\一共有35頁\編輯于星期二17

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》

2012年衛(wèi)生部第58號

同時廢止自1999年1月5日公布的

《醫(yī)療機構臨床用學管理辦法》

兩個《辦法》的區(qū)別：

2012年58號：以部長令形式下發(fā)（法律角度）

1999年：以文件形式下發(fā)減少了臨床用血的申請量強調審批從嚴、處罰從嚴現在是18頁\一共有35頁\編輯于星期二18主旨：1、血液是人類稀缺資源必須建立臨床安全合理用血理念2、建章立制、重在內涵

3、加強臨床用血管理，保障臨床用血管理和醫(yī)療質量4、以病人為中心、關愛用血保障有章5、節(jié)約稀缺資源，保證安全、及時、有效用血現在是19頁\一共有35頁\編輯于星期二19重大修改之一：

繼續(xù)強調醫(yī)務人員繼續(xù)執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范必須嚴格掌握臨床輸血適應癥根據病情和實驗室檢測指標綜合評估輸血指證合理制定輸血治療方案現在是20頁\一共有35頁\編輯于星期二20重大修改之二：建立臨床用血申請管理制度：

1、同一患者一天申請備血量少于800ml，由具有中級以上專業(yè)技術職稱者提出申請，上級醫(yī)生核準簽發(fā)后，方可備血

現在是21頁\一共有35頁\編輯于星期二212、同一患者一天申請備血量在800ml至1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術職稱者提出申請，經上級醫(yī)生審核，科主任核準簽發(fā)，方可備血現在是22頁\一共有35頁\編輯于星期二22

3、同一患者一天申請備血量超過1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術職稱者提出申請，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血現在是23頁\一共有35頁\編輯于星期二23重大修改之三：

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門成立省級臨床用血質量控制中心，負責轄區(qū)內醫(yī)療機構臨床用血管理的指導、評價和培訓等工作

醫(yī)療機構法定代表人為臨床用血管理第一責任人

現在是24頁\一共有35頁\編輯于星期二24重大修改之四：

二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應當設立“臨床用血管理委員會”，負責本機構臨床合理用血管理工作主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔任，成員由醫(yī)務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術室等部門負責人組成醫(yī)務、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作

確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程

現在是25頁\一共有35頁\編輯于星期二25臨床用血管理委員會

或臨床用血管理工作組職責

（一）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范和標準，制訂本機構臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；

（二）評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程；

（三）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平；

（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

（五）指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（六）承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務?，F在是26頁\一共有35頁\編輯于星期二26重大修改之五：九項制度

1、醫(yī)療機構臨床合理用血的評價制度2、醫(yī)療機構臨床用血申請管理制度3、醫(yī)療機構臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度4、醫(yī)療機構臨床用血醫(yī)學文書管理制度5、醫(yī)療機構臨床用血和無償獻血知識培訓制度6、醫(yī)療機構科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度7、醫(yī)療機構血液發(fā)放和輸血核對制度8、縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構臨床用血評價制度9、縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構臨床合理用血情況排名、公布制度現在是27頁\一共有35頁\編輯于星期二27重大修改之六：處罰

第三十六條：3萬元以下罰款、依法處分第三十七條：3萬元以下罰款、依法處分第三十八條：有關法律法規(guī)處理、依法處分第三十九條：記大過、降級、撤職、開除等行政處分第四十條：依法追究刑事責任現在是28頁\一共有35頁\編輯于星期二28醫(yī)療機構如何做？

1、執(zhí)行省及國家的規(guī)章制度《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》《臨床輸血技術規(guī)范》《江蘇省醫(yī)療機構輸血科（血庫）建設管理規(guī)范（暫行）》現在是29頁\一共有35頁\編輯于星期二292、制定醫(yī)院的相關規(guī)定

《臨床輸血管理辦法》《輸血科質量管理制度》

負責把握臨床輸血一般原則的申請和審批、輸血適應癥、輸血程序、輸血不良反應監(jiān)測、輸血效果評價等

強化輸血委員會的工作程序和檢查、督促職能現在是30頁\一共有35頁\編輯于星期二30

3、需要反復對全院醫(yī)護人員進行培訓