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特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化第1頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日內(nèi)容一、肺間質(zhì)疾病概述二、發(fā)病機(jī)制三、間質(zhì)性肺疾病診斷要素四、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的特征五、新的治療手段第2頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日概述
肺間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitiallungdisease,·ILD)是一組累及肺間質(zhì)、肺泡和(或)細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病;通常亦稱(chēng)作彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuseparenchymallungdisease·DPLD)
ILD并不是一種單獨(dú)的疾病,它包括200多個(gè)病種,表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性氣促,限制性通氣功能障礙,伴彌散功能(DLCO)降低,低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。第3頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日病情緩慢進(jìn)展
逐漸喪失肺泡—毛細(xì)血管功能單位,最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺。導(dǎo)致呼吸功能衰竭死亡。第4頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日內(nèi)容一、肺間質(zhì)疾病概述二、發(fā)病機(jī)制三、間質(zhì)性肺疾病診斷要素四、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的特征五、新的治療手段第5頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
如何最終導(dǎo)致肺纖維化的機(jī)制尚未完全闡明,但都有其共同的規(guī)律:即肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或未稍氣道都存在不同程度的炎癥,在炎癥損傷和修復(fù)過(guò)程中導(dǎo)致肺纖維化的形成第6頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同,可將ILD的肺間質(zhì)和肺泡炎癥分為兩種類(lèi)型(1)中性粒細(xì)胞型肺泡炎中性粒細(xì)胞增多,巨噬細(xì)胞比例降低。有特發(fā)性肺纖維化,家庭性肺纖維化,膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺等。(2)淋巴細(xì)胞型肺泡炎淋巴細(xì)胞增多,巨噬細(xì)胞減少有結(jié)節(jié)病,過(guò)敏性肺炎和鈹肺等。
第7頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞及其分泌物的介質(zhì)和細(xì)胞因子,在引起肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病上起重要作用
活化肺泡巨噬細(xì)胞釋放的中性粒細(xì)胞趨化因子,多種旦白酶,肺泡巨噬細(xì)胞源性生長(zhǎng)因子:IL—I,IL—8及粘附因子等
第8頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
活化T淋巴細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化因子,巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子,IL—2
中性粒細(xì)胞分泌膠原酶,彈性蛋白酶和氧自由基;損傷的肺泡上皮細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子a(TNF-a),轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)和IL-8等,均參與肺組織損傷和隨后的修復(fù)過(guò)程。
第9頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
某些以炎癥改變?yōu)橹鞯腎LD,如果能夠在早期炎癥階段去除致病因素或得到有效的治療,其病變可以逆轉(zhuǎn)。如果炎癥持續(xù),將導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維組織增生,最終形成不可逆的肺纖維化和蜂窩肺的改變
第10頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日內(nèi)容一、肺間質(zhì)疾病概述二、發(fā)病機(jī)制三、間質(zhì)性肺疾病診斷要素四、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的特征五、新的治療手段第11頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日祥細(xì)的職業(yè)接觸史、用藥史、發(fā)病經(jīng)過(guò),伴隨癥狀,既往病史和治療經(jīng)過(guò)等基于疾病本身的特征和排除了其它疾病診斷。有效檢查:臨床、X-ray/HRCT,實(shí)驗(yàn)室檢查、肺活檢。(1)明確診斷第12頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日觀察治療藥物是否有效;有效檢查、臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、HRCT、支氣管肺泡灌洗、肺活檢(2)評(píng)估疾病狀態(tài)第13頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日明確需要哪種治療手段有效檢查:臨床、肺功能、X-ray/HRCT(3)評(píng)估疾病嚴(yán)重性和病變范圍第14頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日詳細(xì)的流程圖是唯一保證有效檢查、胸部X-ray/HRCT、肺功能實(shí)驗(yàn)室檢查(4)隨訪標(biāo)準(zhǔn)化第15頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日傳統(tǒng)的抗炎治療750-1500mg/d氯喹0.5-1mg/kg/d強(qiáng)的松IPF、sarc、
coll、vasc2mg/kg/d硫唑嘌呤coll、vasc、IPF1.5-2.5mg/kg/d環(huán)磷酰胺甲氨喋呤10-15mg/weekSarc、coll、vascpssD-青霉胺200-600/dsavcIPF0.6-1.2mg/d秋水仙堿幾乎所有ILD第16頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日內(nèi)容一、肺間質(zhì)疾病概述二、發(fā)病機(jī)制三、間質(zhì)性肺疾病診斷要素四、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的特征五、新的治療手段第17頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日年齡:50-75years男性/女性比例:7/3病因:不明患病率:13-20/105,有增加趨勢(shì)第18頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
—干咳
—用力后呼吸困難
—杵狀指
—肺底部濕羅音臨床表現(xiàn)第19頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
—受限:VC-60%
—彌散能力~40%
—用力后氧分壓下降肺功能第20頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
—肺基底部蜂窩樣變
—不均勻的網(wǎng)狀細(xì)胞纖維化
—特征性的毛玻璃樣變胸部X片,高清晰CT(HRCT)第21頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
—非永久性的不均勻的間質(zhì)纖維化
—成纖維細(xì)胞增生聚集
—輕微的炎癥改變組織學(xué)第22頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日以白細(xì)胞侵潤(rùn)為特征的肺泡炎支氣管肺泡灌洗液第23頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日IPF患者體內(nèi)的氧化和抗氧化平衡N—乙酰半胱氨酸(NAC)的抗氧化作用第24頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日NACIPF患者體內(nèi)氧化應(yīng)激NAC氧化劑生成過(guò)多H2O2、O2-、OH-、HOCL膠原基因表達(dá)增強(qiáng)膠原合成增加谷胱甘肽耗竭(GSH)炎性細(xì)胞聚集8x活化NAC前纖維化細(xì)胞因子PDGFGFTGT-β成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)ContinefalAJKCCM1989NAC金屬旦白酶激活降解谷胱甘肽合成抑制第25頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日ATS/ERS推薦的IPF治療方案第26頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日潑尼松(或同類(lèi)藥物)-0.5mg/kg/d(=32mg潑尼松龍/d)for4周-隨后0.25mg/kg/d(=16mg潑尼松龍/d)8周-隨后0.125mg/kg/d(8mg潑尼松龍/d)for20~40周立即開(kāi)始治療第27頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
硫唑嘌呤:2-3mg/kg/d(max,150mg)開(kāi)始劑量為25-50mg增加至25mg/7-14天
環(huán)磷酰胺:2mg/kg/d(max,150mg)開(kāi)始劑量25-50mg,增加至25mg/7-14天
同時(shí)服用藥物第28頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
治療時(shí)間最少18個(gè)月,每隔6個(gè)月進(jìn)行隨訪,如有下列情況不采取該治療方案或在治療6、12或18月后終止治療引起的并發(fā)癥危害大于治療所帶給患者的利益
第29頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日間質(zhì)性肺疾病的對(duì)癥治療
第30頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日吸氧:運(yùn)動(dòng)時(shí)預(yù)防和治療肺部感染
-疫苗接種-預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎等防治藥物性疾病
-類(lèi)固醇、糖尿病、肌病、骨質(zhì)疏松癥等-硫唑嘌呤:血液系統(tǒng)和肝臟毒性損害等-環(huán)磷酰胺,卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、膀胱腫瘤等肺康復(fù)治療:勞動(dòng)能力喪失患者第31頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日新的治療手段、特別針對(duì)IPF患者
第32頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日抗纖維化制劑或免疫調(diào)節(jié)劑
-г-干擾素(lmukine)
-吡啡尼酮
-秋水仙堿
-細(xì)胞因子結(jié)抗劑
-抗凝劑-抗氧化劑:N-乙酰半胱氨酸(NAC)
-免疫調(diào)節(jié)治療
-基因治療等-第33頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
г-干擾素在TPF治療中的研究-前期的初步研究:IFN-г顯著提高了Pa02
改善FVC和DLco-一項(xiàng)探索性的分析提示,對(duì)于用力肺活量(FvC)>預(yù)計(jì)值50%或一氧化碳彌散量(DLco)>預(yù)計(jì)值的30%的患者.-用IFN-г1b治療后可明顯提高生成率,-但對(duì)疾病的進(jìn)展無(wú)明顯改善-IFN-г1b具有很好的耐受性(流感樣癥狀)-治療費(fèi)用昂貴
第34頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
發(fā)表于2005年胸科雜志的薈萃分析(Bajwaefal):3個(gè)月臨時(shí)床研究顯示IFN-г1b降低了死亡率第35頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日-秋水仙堿是一種抗纖維化制劑,可抑制巨噬細(xì)胞原性生長(zhǎng)因子和纖維連接素釋放,抑制膠原形成,調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì).效果與激素相似,副作用較輕.常用劑量:0.6mg/d,耐受性良好,可長(zhǎng)期服用第36頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日吡啡尼酮在IPF治療中的研究
是一種小分子非肽類(lèi)合成物質(zhì),屬于獨(dú)立的藥理學(xué)分類(lèi);具有抗纖維化特性,抑制組織生長(zhǎng)第37頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
吡啡尼酮在體外試驗(yàn)中能減少與纖維化有關(guān)介質(zhì)基因的表達(dá),如轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子(TGF-β)和血小板衍生因子(PDG),從而抑制纖維化.在體外試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其能抑制TGF-β所引起的膠原合成,減少細(xì)胞外基汁的產(chǎn)生,阻斷PDGF的促有絲分裂作用,抑制成纖維細(xì)胞的增生.次要觀察指標(biāo)顯示陽(yáng)性結(jié)果(%satduring6-minwalkingtest),改善了Vc和急性加重P=0.03)
研究:-AZumaAJRCCM2604:randomised(n=107):陽(yáng)性,主要終點(diǎn)指標(biāo)(%satduring6-minwalkingtest)第38頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
副作用:胃腸功能紊亂,嘔吐和tesensitivity皮疹、疲苔
第39頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日細(xì)胞因子拮抗劑細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂是肺纖維化形成得關(guān)鍵因素,通過(guò)干預(yù)在IPF發(fā)病關(guān)鍵的細(xì)胞因子治療IPF,被認(rèn)為是一種很有希望的治療方法拮抗TGF-β作用的制劑:TGF-β單克隆抗體,目前已進(jìn)入Ⅰ期臨床試驗(yàn).腫瘤壞死因子-a(TNF-a)拮抗劑(依那西普)的Ⅱ期臨床試驗(yàn)已完成,結(jié)果顯示對(duì)于治療的觀察終點(diǎn)(肺功能指標(biāo))并無(wú)顯著改善,但似乎可以延長(zhǎng)疾病進(jìn)入急性期的時(shí)間.血小板衍生物因子(PDGF)受體抑制劑(甲磺酸伊馬替尼)可以抑制PDGF前體轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì),其Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行第40頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日抗凝血?jiǎng)┰贗PF中的應(yīng)用研究(Kuboefal;chest2005)第41頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
前瞻性研究從04—2001到04—2004血漿D一二聚體水平與IPF急性加重導(dǎo)致的死亡率相關(guān)??寡ㄈA法林)治療提高了IPF患者的生存率,目前尚缺乏多中心、大樣本、雙盲、隨機(jī)實(shí)驗(yàn)以證實(shí)抗凝劑的作用及作用機(jī)制.第42頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日N-乙酰胱胺(NAC)-抗氧化劑:
IFIGENIA-試驗(yàn):目的和試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)目的是觀察對(duì)于IPF患者的療效:大劑量N-乙酰半胱氨酸(NAC)(1800mg/d)加用強(qiáng)的松(0.5mg/kg/d逐漸減量)加用硫唑嘌呤(2mg/kg/d)第43頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
對(duì)于肺功能改善有較好的治療效果(主要終點(diǎn)指標(biāo):VcandDLco)與對(duì)照組相比:
-安慰劑加用-強(qiáng)的松加用-硫唑嘌呤(ATS/ERS推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案InternationalConseSUS2000)該研究在歐洲6個(gè)國(guó)家進(jìn)行采用雙盲,安慰劑對(duì)照平行設(shè)計(jì)第44頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日IFIGENIA試驗(yàn)結(jié)論
第45頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
與對(duì)照組相比,NAC延緩了IPF患者Vc下降達(dá)9%和DLco下降達(dá)24%(主要終點(diǎn)指標(biāo)),這些差別與樣本量計(jì)算有關(guān)第46頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日
正如從文獻(xiàn)中得知,這些數(shù)據(jù)顯示了臨床相關(guān)性(Latsi/Collard/FlagertyAJRCCM2003)即VC下降10%和DLco下降15%可增加IPF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)第47頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日-NAC抑制硫唑嘌呤引起的骨髓毒性損害,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,ficant(P=0.031)-NAC花費(fèi)低~50€/周(260€/year),按比利時(shí)計(jì)算
[DemedtsefalNeuglJmed2005]第48頁(yè),共55頁(yè),2023年,2月20日,星期日免疫調(diào)節(jié)治療Th2/Th1細(xì)胞因子的失衡是IPF發(fā)病
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