各類知情同意書模板

/手術(shù)知情同意書模版手術(shù)知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識,作出選擇。一般項目患者姓名___＿__＿_性別_______＿_年齡___＿_＿＿＿__＿科室_＿＿_____病房_＿____＿＿＿病案號＿＿＿＿_＿__＿醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】__＿_＿_____＿＿＿＿___＿___＿＿______＿______＿_________＿___＿_____＿_＿_＿＿___________＿_____.【擬手術(shù)指征及禁忌癥】_＿＿_____＿___＿_＿＿___________＿___＿＿__＿＿＿＿____＿_______＿____________________＿＿__＿__.【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：__________＿__________＿___＿____＿_________＿＿__________＿_＿__＿_＿________＿＿__＿__＿____＿＿＿____＿＿＿＿_＿________＿_＿___________＿_＿__＿_＿＿____＿_＿_______＿______＿＿___________＿＿＿___＿__＿_＿__＿__＿_＿_＿___＿____＿____＿_＿_＿___＿＿_＿___＿＿__＿____＿_＿____________＿____＿_＿___＿____＿＿__＿__＿＿______________＿________＿__＿____＿___＿_______＿＿_＿_＿_____＿_＿__＿____＿_____＿_＿_＿____＿＿＿＿___________＿_＿＿____＿＿___＿_______＿＿＿___＿______＿___＿_____.【建議擬行手術(shù)名稱】【手術(shù)目的】【手術(shù)部位】【擬行手術(shù)日期】_＿＿＿_____＿__＿_____________＿____＿___＿_＿__________＿＿_＿__＿____?！揪芙^手術(shù)可能發(fā)生的后果】。【患者自身存在高危因素】___＿_＿＿_＿＿_＿___＿___＿____________＿_＿___＿__＿_______________＿_______＿_＿＿＿＿__＿__＿___＿＿＿_＿__＿_______＿___＿＿___＿__＿___＿____＿________＿_＿＿____＿?！靖咧滇t(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材__＿___＿______＿__________＿_＿_＿_＿____＿＿＿____＿______＿______________＿_＿__＿＿_________＿__＿____＿_____________＿_____＿＿________＿_□自費□部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書)【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險】□1、□2、□3、□4、□5、□６、□７、□８、□9、□1０、其他：＿__＿＿____＿＿_＿_＿_＿＿__________＿__＿___________＿_＿__＿＿＿_________________＿____.我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測.針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個人體質(zhì)的差異,意外風(fēng)險不能做到絕對避免,且不能確保救治完全成功，可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況,懇請理解?！拘g(shù)后主要注意事項】___________＿____＿＿___＿＿__＿____＿________＿___＿___＿____＿___＿＿＿____＿＿＿＿___＿＿＿________＿_＿____＿＿__＿_________＿_＿___＿＿＿__＿__＿＿_＿__＿_____＿_＿＿＿_____＿＿_。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款,我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字：__＿___＿__簽字時間：年月日＿___時_＿_＿分簽字地點：術(shù)者簽字：_______＿＿___簽字時間:年月日_＿__時____分簽字地點：患者及委托代理人意見我及委托代理人確認(rèn):醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù)，并已就＿________＿_＿(請?zhí)畹冢?到(）項）醫(yī)療風(fēng)險向我進行了詳細說明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段,由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個體差異的影響,術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。＿＿_______＿＿_______＿＿＿＿______＿___＿＿__＿_______＿____＿________＿____＿__＿＿_______＿（請患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣）我_＿_____（填同意)接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實施必要的搶救.患者簽字：________＿_________委托代理人簽字:簽字時間：年月日____時＿___分簽字地點：我__＿＿_＿__（填不同意)接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞郑篲_________＿__＿__＿_委托代理人簽字：簽字時間：年月日____時_＿__分簽字地點：備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。注：１、術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等,應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書。２、建議此知情同意書采用一式兩份,患者方留存一份。特殊檢查知情同意書模板特殊檢查知情同意書尊敬的患者:您好！根據(jù)您目前的病情，您有該檢查的適應(yīng)癥，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定,特殊檢查是指有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查；由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查；臨床試驗性檢查;收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查.醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容：特殊檢查項目名稱、目的、費用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。一般項目患者姓名＿_______性別_＿_＿___＿＿年齡__________＿科室__＿_＿___病房___＿____＿病案號__＿_____＿醫(yī)師告知【檢查前診斷】【擬檢查指征及禁忌癥】__＿＿__＿＿__＿＿_____＿＿__＿____＿＿________＿__＿___＿______＿_＿________＿___＿＿________＿___?！静煌臋z查方案介紹】根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下幾種檢查方案:＿____________＿＿_＿____＿＿_＿＿___＿_______＿___＿______＿_＿＿_＿_＿__＿____________＿＿___＿_＿_＿＿___＿_________＿__＿＿_＿_＿_____＿___＿__＿__＿_____________＿＿___＿＿____＿_＿___________＿__＿_＿______＿___＿___＿______＿_____＿_____＿_________＿___＿______＿＿＿____＿__＿_＿______＿__________＿_＿____＿__＿＿______＿＿＿_＿__＿＿___＿______＿___＿_____＿＿_＿___＿__＿_____＿＿＿_________＿_＿＿___＿_＿__＿＿_＿____＿__＿______＿________＿________＿_____＿＿____＿___＿＿____＿_?！窘ㄗh擬行檢查名稱】?！緳z查目的】__＿__________＿_____＿_＿＿__＿＿___＿___＿______＿_____＿_＿__＿____＿_______＿_?！緮M行檢查日期】【拒絕檢查可能發(fā)生的后果】?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍浚撸撸撸達____＿______＿__＿____＿＿______＿___＿___＿____＿__＿_____________＿_____＿_＿__＿＿______＿___________＿______＿___＿_____＿______________＿________。【檢查費用】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材___________＿_______＿___＿_________＿_＿_____＿＿＿_＿____＿___＿___＿_______＿＿_________＿＿＿＿_＿____＿＿_＿＿＿_＿_____＿_____＿＿＿＿＿_______＿_□自費□部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【檢查可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險】□１、□2、□3、□4、□5、□6、□7、其他:___＿____＿_＿__＿_＿＿___＿__＿＿_＿________＿_＿_＿______＿__＿_＿_____________________。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行檢查操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備，針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施及檢查過程中的密切觀察。該檢查一般不會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果的情況很少，但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性,個人體質(zhì)的差異，醫(yī)療意外風(fēng)險不能做到絕對避免，也可能出現(xiàn)不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請理解。【檢查后主要注意事項】__________＿_______＿＿_＿_＿＿_＿___＿_＿__＿___＿_____＿_＿____＿____________＿_＿_＿____＿____＿_____＿___＿＿_____＿＿___＿_____＿_________＿___＿_______＿_＿_＿__＿_.鑒于檢查設(shè)備、條件、位置、體質(zhì)等因素的影響，該特殊檢查可能不能完成,有可能不能得出檢查結(jié)果，或檢查結(jié)果得出后仍無法作出明確診斷,需再做進一步的檢查;且結(jié)果存在一定的誤差率；檢查結(jié)果需要醫(yī)師結(jié)合臨床綜合判斷。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款,我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字：_＿＿____簽字時間：年月日___＿時_＿__分簽字地點：患者及委托代理人意見我及委托代理人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的特殊檢查，并已就_____＿＿______（請?zhí)畹冢?到（）項）醫(yī)療風(fēng)險向我進行了詳細說明。我了解該檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險和結(jié)果的不確定性等情況.醫(yī)師也向我介紹過其他可替代檢查方案及其風(fēng)險,我也知道我有權(quán)拒絕或放棄此項檢查,并知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險;我已就我的病情、該檢查及其風(fēng)險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。_＿＿__＿___＿____＿_______＿__＿__＿__＿__＿_____＿______＿__＿__＿＿_________＿__＿____＿＿__（請患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣)我__＿_＿＿_（填同意）接受該檢查方案并愿意承擔(dān)檢查風(fēng)險。并授權(quán)醫(yī)師:在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全,醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的方案實施必要的搶救?；颊吆炞郑篲__＿_＿___＿_＿__＿___委托代理人簽字：簽字時間:年月日__＿＿時____分簽字地點:我＿__＿____（填不同意）接受該檢查方案,并且愿意承擔(dān)因拒絕施行檢查而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞?___＿____＿___＿__＿__委托代理人簽字:簽字時間：年月日＿__＿時_＿＿_分簽字地點：備注如果患者或委托代理人拒絕簽字,請醫(yī)生在此欄中說明.注:建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。特殊治療知情同意書模板特殊治療知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有該治療的適應(yīng)癥,根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定,特殊治療是指有一定危險性,可能產(chǎn)生不良后果的治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的治療；臨床試驗性治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的治療。醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容：特殊治療項目名稱、目的、費用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇.一般項目患者姓名_＿__＿___性別_＿_＿_＿＿__年齡_＿＿___＿_＿__科室________病房＿＿_______病案號_＿_______醫(yī)師告知【治療前診斷】【擬治療指征及禁忌癥】___＿＿_＿＿_________＿_____＿_______＿＿＿＿__＿_＿______＿_________＿___＿____＿＿____________.【不同的治療方案介紹】根據(jù)您的病情,目前我院主要有如下幾種治療方案：＿＿_＿＿______＿_____＿__＿_＿＿_____＿＿______＿__________＿____________＿_＿_____＿______＿＿＿＿_______＿__＿_______＿____＿＿＿________＿___＿_____＿_＿___＿_＿______＿＿__＿__＿＿___＿__＿_＿_＿______＿＿___＿________＿＿_＿_＿_＿______＿__＿_＿______＿_＿＿__________＿___________________＿_＿＿_______________＿_＿__＿_＿___＿___＿＿＿＿_＿______＿_＿＿_____＿_＿＿____＿__＿＿__＿＿_＿＿_________________＿＿_________＿___＿________＿＿_＿_＿___＿____＿_________＿＿_＿_＿_＿__＿___＿_?！窘ㄗh擬行治療名稱】?！局委熌康摹縚________＿_＿___＿＿___＿__＿______________＿_＿＿___＿____＿_＿＿_________＿___.【擬行治療日期】【拒絕治療可能發(fā)生的后果】?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍縚_＿___________＿___________＿____＿＿___＿＿__＿___＿_____＿＿_____＿___＿__＿____________＿_＿_____＿__＿_____＿＿＿____＿_＿＿_______＿____＿________＿__＿_＿_＿.【治療費用】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材____________＿__________＿_＿______＿_____＿＿＿_＿_＿_＿＿_＿_____＿__＿＿＿＿＿___＿______＿____＿_＿__＿___＿_＿＿_＿＿＿___＿________＿__＿___＿___＿＿□自費□部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書)【治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險】□1、□2、□3、□4、□５、□6、□７、其他:＿＿_＿＿＿_________＿＿____＿________＿_______＿＿_________＿_＿_______＿___＿________＿.我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行治療操作規(guī)程,做好搶救物品的準(zhǔn)備及治療過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施,一旦發(fā)生意外或并發(fā)癥,我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險不能做到絕對避免，且不能確保治療完全成功，可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請理解.【治療后主要注意事項】__＿______＿_____________＿______＿___＿＿＿＿_＿_______＿____＿_____＿_＿_____＿＿___＿_＿__＿______________＿____＿＿＿＿_＿______＿__________＿＿_________＿＿_＿____.我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字:___＿__＿簽字時間：年月日__＿_時__＿_分簽字地點:患者及委托代理人意見我及委托代理人確認(rèn):醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的治療，并已就______＿_＿____(請?zhí)畹冢ǎ┑剑?項）醫(yī)療風(fēng)險向我進行了詳細說明。我了解治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險、效果及預(yù)后等情況，并知道治療是創(chuàng)傷性診療手段,由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個體差異的影響,可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險,我知道我有權(quán)拒絕或放棄此治療，也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險，我已就我的病情、該治療及其風(fēng)險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢,并得到了滿意的答復(fù)。＿＿________＿__＿____＿＿＿＿__________＿____＿______＿__＿＿__＿_＿__＿＿_________________＿（請患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣）我____＿__(填同意）接受該治療方案并愿意承擔(dān)治療風(fēng)險。并授權(quán)醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下,為保障本人的生命安全,醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置,更改并選擇最適宜的治療方案實施必要的搶救?；颊吆炞?___＿___＿＿＿___＿_＿＿_委托代理人簽字:簽字時間：年月日__＿＿時＿_＿_分簽字地點：我_＿______（填不同意）接受該治療方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行治療而發(fā)生的一切后果.患者簽字：_＿＿_＿_____＿_＿＿____委托代理人簽字:簽字時間：年月日____時____分簽字地點：備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明.注：1、以治療為目的,需先履行檢查的，可在此告知書中一并填寫.2、建議此知情同意書采用一式兩份,患者方留存一份。腹股溝疝手術(shù)知情同意書尊敬的患者:您好！根據(jù)您目前的病情,您有此手術(shù)適應(yīng)癥,醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容:術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識,作出選擇。一般項目患者姓名_李某＿＿性別_＿＿男年齡____67＿__科室_普外科_病房外一病案號＿_1236７8_醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】腹股溝疝右腹股溝直立性腫物彭出三年，墜入陰囊一月余,行走多時伴間斷腹痛，平臥腫物消失，無嵌頓史。【擬手術(shù)指征及禁忌證】腹股溝疝墜入陰囊伴疼痛，藥物保守治療無效,行走不便，重者可能發(fā)生嵌頓、腸梗阻、腸壞死甚至危及生命無明顯便秘、排尿排便困難、長期咳嗽等腹壓增高癥狀。無手術(shù)禁忌證?！咎娲t(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹)根據(jù)您的病情,目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：_腹股溝疝修補術(shù)——傳統(tǒng)的修補方法可能會因修補張力大,術(shù)后會有疼痛不適感較常見且易復(fù)發(fā)，但費用少些。腹股溝疝成形術(shù)-—（各種補片、封堵方法)術(shù)后張力小疼痛發(fā)生少見且不易復(fù)發(fā)，但特殊補片較貴需自費。藥物治療—基本無效故不提倡。疝帶局部壓迫治療--—只適用于不能或拒絕手術(shù)患者，但壓迫長久局部腹壁萎縮變薄使疝口更大，修補更加困難,且生活質(zhì)量不高.【建議擬行手術(shù)名稱】腹股溝疝成形術(shù)補片修補法【手術(shù)目的】加強修補缺損，緩解癥狀,防止復(fù)發(fā),提高生活質(zhì)量?！臼中g(shù)部位】右側(cè)腹股溝部【擬行手術(shù)日期】201０.10.１4_＿_＿＿?！揪芙^手術(shù)可能發(fā)生的后果】發(fā)生嵌頓疝，腸梗阻，腸壞死,腸切除,腸粘連，腸瘺等并發(fā)癥甚至加重原發(fā)病而死亡的嚴(yán)重后果?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍縚高齡,高血壓，糖尿病，前列腺中度肥大,冠脈支架服用抗凝血藥物,股癬?！靖咧滇t(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材＿＿_____＿_＿___＿_＿_________＿______＿______□自費√部分自費□超過千元(詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險】□1、麻醉意外，詳見麻醉科知情同意書.□２、圍手術(shù)期心，腦血管意外(心跳驟停，心肌梗死，腦血栓，腦出血,偏癱等）.□3、術(shù)中視具體情況決定術(shù)式。□4、術(shù)中可能損傷精索，腸管,膀胱,股靜脈等.□５、術(shù)后可能導(dǎo)致性功能障礙?！酰?、術(shù)后呼吸，循環(huán),肝，腎等多臟器功能異常，甚至衰竭?！?、術(shù)后切口積液,感染，愈合不良.□８、術(shù)后出血，必要時二次手術(shù).□9、術(shù)后陰囊墜脹。□10、術(shù)后疝復(fù)發(fā)?！酰?、術(shù)后下肢皮膚水腫。□１2、術(shù)后切口周圍皮膚感覺異常。□１３、術(shù)后患者有異物感,傷口疼痛?！?4、術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,心,腦,腎，肺等重要器官栓塞。其他:＿____＿__＿_＿＿__＿_＿______＿_＿＿__＿__________＿__＿＿___＿__＿____＿_＿____＿＿_＿＿＿____。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測.針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施.但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個人體質(zhì)的差異,意外風(fēng)險不能做到絕對避免,且不能確保救治完全成功,可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況,懇請理解。【術(shù)后主要注意事項】停服兩周抗凝血藥后再考慮手術(shù)，直到術(shù)后無出血傾向后__再尊醫(yī)囑開始服用?？稍缙谙碌兀贿^度活動。_術(shù)后第二天開始訓(xùn)練膀胱,注意陰囊水腫。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字:高某＿簽字時間：201０年10月１2日１0＿時3０分簽字地點：醫(yī)師辦公室術(shù)者簽字_聞某簽字時間：2010年10月１2日16_時_２0_分簽字地點：醫(yī)師辦公室患者及委托人意見我及委托人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù),并已就第1到１4項＿(請?zhí)畹冢ǎ┑?)項）醫(yī)療風(fēng)險向我進行了詳細說明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險,我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢,并得到了滿意的答復(fù)。我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容,我做以下聲明(請患者或委托人注明我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容,我做以下聲明字樣)我＿___＿（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下,為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置,更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實施必要的搶救?；颊吆炞郑篲________＿_＿_＿____委托代理人簽字：簽字時間：年月日＿___時___＿分簽字地點:我不同意(填不同意)接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。患者簽字:___＿＿_＿_____＿__＿_＿委托代理人簽字:張某（夫妻關(guān)系）簽字時間:20１０年1０月12日_11_時_00_分簽字地點:醫(yī)師辦公室備注如果患者或委托人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。患者本人不同意手術(shù)但拒絕簽字,認(rèn)為風(fēng)險太大，醫(yī)生又不能承諾任何風(fēng)險可以百分百避免，已詳細告知不做手術(shù)的嚴(yán)重后果及保守治療的各種方法和注意事項，特別是發(fā)生嵌頓后應(yīng)盡快到醫(yī)院診治等醫(yī)囑,但其委托人理解并簽字，特此說明。告知醫(yī)師：高某聞某２０1０。１0。12。11時1５分注：１、術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書.2、建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)知情同意書尊敬的患者:您好！您好!根據(jù)您目前的病情,您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。一般項目患者姓名王某性別女__年齡＿_3５__＿_科室普外病房外一病案號１23４78_醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】膽囊結(jié)石右上腹隱痛間斷發(fā)作兩年，無發(fā)熱黃疸史。膠原病緩解期。【擬手術(shù)指征及禁忌癥】慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作藥物保守治療無效且有加重趨勢,膽囊結(jié)石，無膽囊萎縮。肥胖，皮質(zhì)激素治療膠原病影響抗感染效果,有膽囊壞疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危險。無手術(shù)禁忌證?！咎娲t(yī)療方案】(不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情,目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：_經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)——膽囊壁無增厚，收縮功能尚可,界限清晰，患者抗感染能力差微創(chuàng)傷口_減少感染機會,膠原病緩解期，停用激素一月余，在醫(yī)學(xué)常規(guī)原則允許下尊重患者主觀選擇腔鏡手術(shù)的意愿。_開腹膽囊切除術(shù)—-由于上述原因不適宜腹腔鏡手術(shù)且患者拒絕腹腔鏡手術(shù)。膽囊切開取石術(shù)-—該手術(shù)目前是探索性手術(shù),重點是關(guān)于再生結(jié)石和發(fā)生癌變的理論缺乏依據(jù)及實證研究，學(xué)術(shù)界主流不提倡實行該手術(shù)，且存在取石不凈、膽瘺、誘發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥，對自身條件特殊而又無可靠依據(jù)經(jīng)驗積累的情況下應(yīng)慎重選擇?！窘ㄗh擬行手術(shù)名稱】腹腔鏡膽囊切除術(shù)【手術(shù)目的】去除病灶，緩解癥狀，減少因反復(fù)感染誘發(fā)或影響膠原病的治療因素【手術(shù)部位】上腹部【擬行手術(shù)日期】_____２０１0.10。17_＿________＿__＿_＿___________＿___＿_____＿____＿＿___.【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】功能改變，病情加重，繼發(fā)胰腺炎，癌變,在應(yīng)用激素治療膠原病期間膽囊炎發(fā)作治療將更加困難,手術(shù)風(fēng)險更大?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍磕z原病，肥胖。＿＿_____＿______＿_______＿_＿_【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材＿＿＿__＿___________＿__＿__＿______＿_____＿_＿□自費√部分自費√超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險】□1、麻醉意外見麻醉知情同意書.心腦血管意外?！?、術(shù)中周圍組織臟器損傷及相應(yīng)并發(fā)癥,肝臟、膽道損傷（膽汁性腹膜炎、肝膽管狹窄、黃疸、膽管炎等)□3、術(shù)中因粘連重、解剖變異、腫瘤等因素而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)可能.□4、皮下氣腫、氣胸、空氣栓塞、高碳酸血癥.□5、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā),膽管殘留結(jié)石?！酰?、術(shù)后出血,需二次手術(shù).□７、術(shù)后腹腔感染，且有誘發(fā)或加重膠原病之風(fēng)險?！?、術(shù)后呼吸、泌尿系統(tǒng)感染，下肢深靜脈血栓形成?！?、術(shù)后腹痛癥狀可能不緩解?！?0、膽囊切除術(shù)后綜合癥（長期腹瀉、疼痛癥狀不緩解）□1１、粘連性腸梗阻?！酰?、切口積液、血腫、感染、愈合延遲、切口疝.其他:___________＿__＿_＿＿＿＿___＿_＿________＿＿__＿____＿＿___＿__＿______＿＿____＿＿＿__＿___。我們將以高度的責(zé)任心,認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功,可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果,及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況,懇請理解?！拘g(shù)后主要注意事項】按醫(yī)囑時間進食。早期下地活動。注意皮膚鞏膜有無黃染。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字：_高某簽字時間:20１0年10月15日_14＿時＿30分簽字地點:醫(yī)師辦公室術(shù)者簽字:聞某簽字時間:2010年10月15日＿１５＿時_1０_分簽字地點：醫(yī)師辦公室患者及委托人意見我及委托人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù)，并已就_第1到12項_(請?zhí)畹冢?到（）項）醫(yī)療風(fēng)險向我進行了詳細說明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個體差異的影響,術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險,我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢,并得到了滿意的答復(fù)。我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容,我做以下聲明（請患者或委托人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣）我__同意（填同意)接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全,醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實施必要的搶救?；颊吆炞郑篲__王某＿_＿___＿__委托人簽字：簽字時間:２010年1０月１5日_15_時＿１5_分簽字地點：醫(yī)師辦公室我________（填不同意）接受該手術(shù)方案,并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞?＿____＿_____＿______委托代理人簽字:簽字時間:年月日_＿__時__＿_分簽字地點：備注如果患者或委托人拒絕簽字,請醫(yī)生在此欄中說明。注：1、術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況,如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書。2、建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。甲狀腺癌手術(shù)知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險及替代醫(yī)療方案等.幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。一般項目患者姓名林某性別男年齡＿７5__＿科室普通外科病房外一病房病案號12３４56醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】甲狀腺癌頸前腫物半年，伴聲音嘶啞兩周.【擬手術(shù)指征及禁忌癥】惡性腫瘤,無遠處轉(zhuǎn)移，藥物保守治療無效，切除腫瘤是首選治療方式，無手術(shù)禁忌癥。【替代醫(yī)療方案】(不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式:1、腫瘤中期、局部侵犯神經(jīng)及頰部、對側(cè)可疑病變、應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)_＿含淋巴清掃；２、局限單側(cè)、腫瘤小于2公分、未發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移、對側(cè)未發(fā)現(xiàn)病變的情形，可行甲狀腺一葉全切除及峽部切除，或一葉全切及對側(cè)葉部分切除。3、放療、化療、介入、離子、碘1３１治療__這些方式針對不同病人在切除腫瘤術(shù)前術(shù)后個性化采用有助于防止癌癥轉(zhuǎn)移提高治愈率，或晚期無法手術(shù)、或拒絕手術(shù)者采用，但效果不如手術(shù)方式，且有較大副作用，如造成周圍重要器官損傷，影響全身代謝功能,加大手術(shù)難度和風(fēng)險_,有些腫瘤生物特性決定采用上述非手術(shù)療法效果不好等?！窘ㄗh擬行手術(shù)名稱】甲狀腺全切除術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)清掃【手術(shù)目的】確認(rèn)診斷,病理結(jié)果指導(dǎo)選擇進一步輔助治療最佳方案，去除病灶，緩解癥狀，防止轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，延長生命。【手術(shù)部位】頸部雙側(cè)甲狀腺及區(qū)域淋巴結(jié)【擬行手術(shù)日期】201０。0９．25【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】功能改變，病情加重，癌癥擴散失去手術(shù)治療時機，不能得到有針對性的病理依據(jù),以指導(dǎo)進一步的化療或放療?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍縚75歲高齡，高血壓，心臟病，糖尿?。達__＿＿____＿__________【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材＿＿________＿＿____＿_＿___＿________________□自費√部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書)【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險】□1、麻醉意外,詳見麻醉知情同意書?！?、圍手術(shù)期心、腦血管意外□3、術(shù)中視具體情況決定切除范圍，行根治性手術(shù)或姑息切除.□4、術(shù)中可能損傷頸部血管導(dǎo)致出血.□5、術(shù)中可能損傷喉上、喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞.□６、聲帶活動不佳不緩解，嚴(yán)重者聲音嘶啞,失聲?！?、術(shù)后可能呼吸困難，窒息。必要時需行氣管切開插管手術(shù)?！酰?、術(shù)中可能切除甲狀旁腺導(dǎo)致術(shù)后低鈣。有可能終生服藥.□9、術(shù)后甲狀腺功能低下。有可能終生服藥?！酰保?、術(shù)后出血需二次手術(shù)。□11、術(shù)后切口感染、愈合不良、傷口粘連、瘢痕疙瘩等影響美觀?！?２、腫瘤可能復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，需再次手術(shù)。其他：_____＿______＿__＿_______＿＿_______＿＿_＿＿＿________＿__＿___＿_＿＿_＿___＿__＿_______.我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程,做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥,我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個人體質(zhì)的差異,意外風(fēng)險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功,可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況,懇請理解?！拘g(shù)后主要注意事項】＿＿__頸后有無滲血，有無呼吸困難,有無口角麻木,抽搐_,飲水嗆咳等。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款,我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字：__高某＿簽字時間:2010年09月23日10_時30分簽字地點：醫(yī)生辦公室術(shù)者簽字：聞某簽字時間:2010年0９月23日16時１0分簽字地點:醫(yī)師辦公室患者及委托人意見我及委托人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù),并已就第1到１2項_（請?zhí)畹?）到（）項）醫(yī)療風(fēng)險向我進行了詳細說明.我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險、效果及預(yù)后等情況,并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個體差異的影響,術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險情況;醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險,我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險,我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容,我做以下聲明（請患者或委托人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣)我__同意(填同意)接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全,醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置,更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實施必要的搶救?；颊吆炞?＿＿＿林某__委托人簽字：林某某(父子關(guān)系)簽字時間：２0１0年9月２3日_１６_時＿１５分簽字地點:醫(yī)師辦公室我___＿___＿(填不同意）接受該手術(shù)方案,并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。患者簽字：______＿_______＿_＿_委托代理人簽字：簽字時間:年月日____時＿___分簽字地點：備注如果患者或委托人拒絕簽字,請醫(yī)生在此欄中說明。注：1、術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等,應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書.2、建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。腹腔穿刺檢查知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有該檢查的適應(yīng)癥,根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定,特殊檢查是指有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查；由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤,可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查；臨床試驗性檢查;收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查.醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容：特殊檢查項目名稱、目的、費用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險及替代醫(yī)療方案,幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。一般項目患者姓名趙某某性別男年齡４６科室內(nèi)科病房五病案號12345６醫(yī)師告知【檢查前診斷】腹水原因待查,腹部膨脹一月，有黑便二次【擬檢查指征及禁忌癥】腹水原因不清,診斷不明確，無腸梗阻體征,無腹穿禁忌癥【不同的檢查方案介紹】根據(jù)您的病情,目前我院主要有如下幾種檢查方案：腹腔穿刺，通過抽取腹水檢驗。B超檢查，有局限性，不易確定病因。開腹探查創(chuàng)傷和損傷大，加重病情，在目前的影象學(xué)和各種臨床檢驗都不能診斷時不得以才選擇此方式。【建議擬行檢查名稱】腹腔穿刺【檢查目的】了解腹水性質(zhì)，尋找腫瘤細胞，結(jié)核菌,細菌，出血及有助診斷的證據(jù)，快速作出診斷，爭取治療時機。【擬行檢查日期】2010.０9.1０【拒絕檢查可能發(fā)生的后果】延誤診斷、治療，增加痛苦，加劇病情發(fā)展,危及生命【患者自身存在高危因素】心電圖不正常,PT延長【檢查費用】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材_＿__＿＿_＿__＿_＿___＿＿___________＿__＿______□自費√部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【檢查可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險】□1、疼痛、出血、感染□2、麻醉藥物過敏,藥物毒性反應(yīng)□3、心腦血管意外□4、穿刺損傷腸管，發(fā)生腸瘺，甚至需要進行開刀手術(shù)處理□5、損傷其他重要臟器,如膀胱、肝臟等□6、穿刺結(jié)果仍不能明確診斷其他:___＿__＿_______＿__＿_＿____＿_＿＿__＿＿_＿_＿＿_____＿___＿＿＿__＿_＿_________＿__＿______.我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行檢查操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備,針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施及檢查過程中的密切觀察。該檢查一般不會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果的情況很少,但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性，個人體質(zhì)的差異，醫(yī)療意外風(fēng)險不能做到絕對避免，也可能出現(xiàn)不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請理解?！緳z查后主要注意事項】避免傷口遇水感染，注意觀察血壓脈搏,腹部疼痛性質(zhì)鑒于檢查設(shè)備、條件、位置、體質(zhì)等因素的影響，該特殊檢查可能不能完成,有可能不能得出檢查結(jié)果，或檢查結(jié)果得出后仍無法作出明確診斷，需再做進一步的檢查；且結(jié)果存在一定的誤差率；檢查結(jié)果需要醫(yī)師結(jié)合臨床綜合診斷。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字:曹某簽字時間：20１0年9月１0日16時００分簽字地點：醫(yī)辦患者及委托代理人意見我及委托代理人確認(rèn):醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的特殊檢查，并已就第1到６項（請?zhí)畹?)到（）項）醫(yī)療風(fēng)險向我進行了詳細說明.我了解該檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險和結(jié)果的不確定性等情況.醫(yī)師也向我介紹過其他可替代檢查方案及其風(fēng)險，我也知道我有權(quán)拒絕或放棄此項檢查，并知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險;我已就我的病情、該檢查及其風(fēng)險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢,并得到了滿意的答復(fù).我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容,我做以下聲明(請患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣)我同意(填同意）接受該檢查方案并愿意承擔(dān)檢查風(fēng)險。并授權(quán)醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全,醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置,更改并選擇最適宜的方案實施必要的搶救.患者簽字：趙某某委托代理人簽字:簽字時間：20１0年9月10日16時３0分簽字地點：醫(yī)辦我＿＿__＿_＿_(填不同意）接受該檢查方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行檢查而發(fā)生的一切后果.患者簽字：________＿_＿__＿____委托代理人簽字:簽字時間：年月日____時__＿_分簽字地點：備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。注:建議此知情同意書采用一式兩份,患者方留存一份。急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)知情同意書尊敬的患者:您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容:術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險及替代醫(yī)療方案等.幫助您了解相關(guān)知識,作出選擇。一般項目患者姓名閆某某性別女年齡76歲科室___＿＿___病房＿____＿___病案號醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】冠心病，急性下壁心肌梗死，KIＬLＩＰ2級，糖尿病，高血壓【擬手術(shù)指征及禁忌癥】急性心肌梗死,冠脈狹窄,藥物治療效果不佳，搭橋手術(shù)風(fēng)險太大,無介入手術(shù)禁忌癥【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：急性心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈內(nèi)血栓，血流中斷,導(dǎo)致心肌壞死。其最佳治療是盡快開通閉塞冠狀動脈恢復(fù)心肌供血.治療方法包括：藥物溶栓。藥物溶栓最好于發(fā)病6小時內(nèi)完成，溶通率60—80%；TIＭＩ3級血流（正常血流）僅30－50%。急診冠狀動脈介入（PCI）。PCI是開通冠脈血流非常有效的方法。PＣI后達到TIMＩ３級血流概率是７0-9０％。冠狀動脈球囊成形術(shù)后有15%的再閉塞率。支架植入后再閉塞率是5%。該治療在發(fā)病１2小時以內(nèi)均可施行。但在實施該項治療之前，需要進行冠狀動脈造影檢查明確診斷和病變具體位置,以及是否適合進行急診冠狀動脈介入（PＣI)治療。急診冠狀動脈造影是診斷明確冠狀動脈病變的最佳方法,經(jīng)冠脈造影證實如果患有嚴(yán)重三支病變或左主干病變或者解剖學(xué)改變不適合PＣI手術(shù)者,不能實施急診冠狀動脈介入（ＰCＩ)，可能需急診冠狀動脈搭橋術(shù)。SＴ段抬高心肌梗死(SＴＥMＩ）急診介入手術(shù)死亡率5－7%,高于擇期介入治療；伴有右室梗死和血流動力學(xué)異常的下壁SＴEMＩ死亡率為２5－30％；合并心源性休克的手術(shù)死亡率高達3０-50%（一般藥物治療死亡率是８0-９０％）。心率失常所致猝死、心臟破裂、心力衰竭、心源性休克等為急性心肌梗死常見并發(fā)癥,與急診PCＩ手術(shù)無關(guān)?！窘ㄗh擬行手術(shù)名稱】急診冠狀動脈造影；急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形及支架植入術(shù)；【手術(shù)目的】開通閉塞冠狀動脈恢復(fù)心肌供血【手術(shù)部位】經(jīng)左下肢股動脈穿刺【擬行手術(shù)日期】2010.8.２0【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】藥物治療效果不佳,死亡率高80-９０％；診斷不清，可能再發(fā)急性心肌梗死，來不及治療，【患者自身存在高危因素】高血壓；合并心功能不全；合并糖尿病【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材________＿__＿___＿____________＿______＿__＿□自費√部分自費□超過千元(詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書)【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險】□１、造影劑及麻醉劑過敏，嚴(yán)重者可致過敏性休克危及生命□2、穿刺部位（雙側(cè)腹股溝區(qū)）出血、血腫、感染;血管內(nèi)血栓形成或栓塞，血栓脫落可致肺栓塞,嚴(yán)重者危機生命；穿刺動脈形成假性動脈瘤或動靜脈瘺、腹膜后血腫，致臥床時間延長，嚴(yán)重者須外科手術(shù)治療;術(shù)中損傷股神經(jīng)等神經(jīng)組織□３、導(dǎo)引、導(dǎo)絲、導(dǎo)管在推送過程中損傷血管內(nèi)膜出現(xiàn)夾層、血栓甚至血管穿孔，導(dǎo)管、導(dǎo)絲出現(xiàn)打折、打結(jié)、折斷等必要時需外科手術(shù)處理□4、夾層導(dǎo)致心絞痛或心肌梗死,嚴(yán)重者危及生命□5、導(dǎo)管刺激誘發(fā)惡性心律失常(室速、室顫等），需緊急搶救；嚴(yán)重者危及生命□6、導(dǎo)管刺激冠狀動脈,引起冠狀動脈痙攣，導(dǎo)引鋼絲、球囊擴張及支架植入擴張時可致冠狀動脈夾層、破裂、穿孔、導(dǎo)致心肌梗死或造成急性心包填塞□7、支架在推送過程中發(fā)生脫落,嚴(yán)重者危及生命□8、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰTCA)及支架植入后發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致急性心肌梗死，嚴(yán)重者危及生命;術(shù)后支架內(nèi)再狹窄須再次手術(shù)□9、應(yīng)用抗凝、抗血小板制劑及冠狀動脈內(nèi)溶栓藥物使全身出血風(fēng)險增加,可發(fā)生腦出血、消化道出血及穿刺部位血腫等,嚴(yán)重者危及生命□10、急診PCI手術(shù)中可能出現(xiàn)無復(fù)流(血管無解剖性狹窄,但無血流通過）,發(fā)生率約1０-1５%□１１、應(yīng)用造影劑可導(dǎo)致造影劑腎病而需透析治療□12、血管閉合器應(yīng)用失敗□13、其他難以預(yù)料的意外情況,如造影機器故障等□14、手術(shù)不成功；支架不能通過，但所需費用須患者自行承擔(dān)□15、在手術(shù)中發(fā)生中不可預(yù)見的情況下，患方授權(quán)醫(yī)生可以采取必要的附加操作或變更手術(shù)方案等緊急處置措施□1６、高血壓，合并心衰，手術(shù)風(fēng)險高其他：__＿___＿______＿_＿＿_＿________＿_____＿____＿______＿__＿_＿_＿＿_＿_______＿__＿＿__＿__。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施,一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險不能做到絕對避免,且不能確保救治完全成功,可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請理解?！拘g(shù)后主要注意事項】密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫＿_重要生命體征的變化，大腿穿刺部位在醫(yī)師指導(dǎo)下有效適當(dāng)壓迫，注意觀察出血傾向，如皮膚紫癜，牙齦出血，按醫(yī)囑開始進食，下地活動等.我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字:李某簽字時間:２010年８月２0日１8時10__分簽字地點：醫(yī)辦術(shù)者簽字：李某簽字時間：2010年8月20日18時10＿_分簽字地點：醫(yī)辦患者及委托代理人意見我及委托代理人確認(rèn):醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù),并已就第1到16項＿（請?zhí)畹?)到（)項）醫(yī)療風(fēng)險向我進行了詳細說明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個體差異的影響,術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險情況;醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù),也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險,我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容,我做以下聲明(請患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣)我同意(填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實施必要的搶救。患者簽字：______＿___＿_____＿_委托代理人簽字：張某（母子關(guān)系）簽字時間：２01０年8月２0日18時40分簽字地點：醫(yī)辦我＿_______（填不同意)接受該手術(shù)方案,并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。患者簽字：＿＿_______________＿委托代理人簽字:簽字時間：年月日＿_＿_時＿___分簽字地點：備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。注:1、術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等,應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書。2、建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份.醫(yī)療知情同意書模板使用說明根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定，共制定知情同意書模板3個,分別是：手術(shù)知情同意書模板、特殊檢查知情同意書模板、特殊治療知情同意書模板。關(guān)于醫(yī)療知情同意書模板的名稱不同專家學(xué)者對于知情同意書的名稱有以下幾種意見：知情同意書、知情決定書、告知書、告知同意書、手術(shù)治療志愿書。傾向于知情同意書的專家學(xué)者占了絕大部分，由于目前醫(yī)療機構(gòu)和社會大眾已經(jīng)習(xí)慣了知情同意書這個名稱,且知情含有告知及同意含有決定的含義，所以經(jīng)過討論，聽取了多方專家的意見,最終確定仍然沿用“知情同意書”.關(guān)于知情同意書模板應(yīng)囊括的告知內(nèi)容在設(shè)計三個模版的告知內(nèi)容時,首先包括法律法規(guī)所規(guī)定必須告知的內(nèi)容,也即《侵權(quán)責(zé)任法》及衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定需要告知的內(nèi)容；其次結(jié)合了在實踐中引發(fā)醫(yī)療糾紛比較普遍的知情同意的具體問題，在知情同意書模版中予以補充，具體項目包括：手術(shù)知情同意書模版告知內(nèi)容條款:術(shù)前診斷、擬行手術(shù)指征及禁忌癥、替代醫(yī)療方案（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹)、建議擬行手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)部位、擬行手術(shù)日期、拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、高值醫(yī)用耗材、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后主要注意事項等。特殊檢查、特殊治療知情同意書模版告知內(nèi)容條款：特殊檢查（治療）前診斷、擬檢查（治療）指征及禁忌證、不同的檢查（治療）方案介紹、建議擬行檢查(治療)名稱、擬行檢查（治療)日期、檢查（治療）目的、拒絕檢查(治療)可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、檢查（治療)費用、檢查(治療）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險、檢查治療后主要注意事項等。具體條款使用說明（按手術(shù)、檢查、治療三項同類合并逐條介紹）（1）【術(shù)前(檢查、治療前)診斷】此條款需醫(yī)師寫明對患者術(shù)前（特殊檢查、治療前）診斷，包括兩方面內(nèi)容：一是患者的主要癥狀及主觀表述，也即患者就診的主訴;二是醫(yī)師對患者病情的主要診斷印象及疾病特征需向患者告知說明.（2）【擬行手術(shù)（檢查、治療）指征及禁忌證】此條款需醫(yī)師寫明患者需要進行該手術(shù)原因(特殊檢查、治療）的適應(yīng)癥。以及該手術(shù)（特殊檢查、治療)的禁忌癥。（３）【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）此條款包括三部分內(nèi)容：一是對選定手術(shù)、特殊檢查、治療方案的方法、效果、預(yù)后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者方詳細介紹；二是對本疾病還有的其他治療、檢查、方案和方式、效果、預(yù)后，與醫(yī)師推薦的治療、檢查方案的比較介紹,特別需要告知患者,本院能夠開展的手術(shù)和替代手術(shù)及檢查治療方案的優(yōu)缺點、技術(shù)水平和效果評價等實際情況.三是各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點、難易度、風(fēng)險度、適合性等,尤其推薦手術(shù)方式與其他替代手術(shù)方式的比較介紹,例如開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，因手術(shù)方式明顯不同，且對患者的預(yù)后有明顯差別的情況下，醫(yī)師應(yīng)向患者詳細介紹，甚至畫圖說明供患者明確選擇。（４）【建議擬行手術(shù)（檢查、治療）名稱】：此條款是根據(jù)病人的具體病情，經(jīng)治醫(yī)師提出的診治建議,為醫(yī)師向患者推薦并準(zhǔn)備實施的手術(shù)、檢查、治療方案及名稱.（5）【手術(shù)部位】：此條款需由醫(yī)師寫明該手術(shù)的具體部位：如切除的器官、肢體左右、上下、前后等,請患者進行確認(rèn),并進一步提示強化手術(shù)部位,術(shù)前嚴(yán)格核對，避免發(fā)生手術(shù)錯位的嚴(yán)重后果.（6)【擬行手術(shù)（檢查、治療)日期】:此條款需醫(yī)師寫明擬行該手術(shù)(特殊檢查、治療)的時間，實際上是告知患者給其較多的考慮和選擇的時間和心理準(zhǔn)備，同時也是提醒醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備。（7)【手術(shù)（檢查、治療)目的】:請醫(yī)師明確該項診療活動的目的，為患者解決什么問題,達到什么治療目的，讓患者明確。如明確診斷、緩解癥狀、減輕疼痛、消除病因、切除病灶、改善功能、延長生命、不能根治等。(8）【拒絕診療活動可能發(fā)生的后果】：此條款需由醫(yī)師寫明患者不施行該診療活動可能發(fā)生的不良后果，并向患者反復(fù)詳盡告知。應(yīng)將可能發(fā)生的嚴(yán)重后果，盡量在此欄中寫明。如不能明確診斷、病情惡化、延誤治療、影響后續(xù)的診療，可能發(fā)生死亡后果等.（9)【患者自身存在高危因素】：此條款強調(diào)的是由于患者自身特殊體質(zhì)、條件或者其他疾病對手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的預(yù)后有可能造成不利影響，增加手術(shù)或治療過程中的風(fēng)險，或影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確度，應(yīng)由醫(yī)師注明。如：高齡、肥胖、糖尿病、高血壓、心臟病、肝病、肝功能異常、腎病、血液病、膠原病、過敏體質(zhì)等等，即達到提醒醫(yī)師注意,又告知患者認(rèn)識和理解治療中自身的高危因素。(１0)【高值醫(yī)用耗材】:隨著新技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代診療中，越來越多的使用一次性的高值耗材,價格昂貴，社會醫(yī)療保障只是部分報銷或不予報銷.在實踐中,患者常常因為術(shù)中使用高值耗材或儀器,醫(yī)師未事先告知而引發(fā)糾紛,衛(wèi)生部也提出使用超出千元以上的醫(yī)用耗材必須簽字。故特設(shè)該條款提請醫(yī)師注意,向患者說明需要使用的高值耗材，其功能、優(yōu)缺點、效果、風(fēng)險以及費用。如術(shù)中可能使用的高額藥物、支架、導(dǎo)管、鋼板、起搏器等。既是部分自費也是超出千元項目。此條款主要目的是提示醫(yī)師將術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材列明在知情同意書中。如該醫(yī)用耗材超過千元，應(yīng)同時勾選自費或部分自費及超過千元選項，如該醫(yī)用耗材不超過千元，只需勾選自費或部分自費選項。另注意:此條款只是起到一個提示作用，如果患者可能使用醫(yī)用高值耗材，需另填寫使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書。(11)【術(shù)中或術(shù)后（檢查、治療）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險】:按相關(guān)法律規(guī)定，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師和麻醉醫(yī)師將手術(shù)、麻醉,術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的主要并發(fā)癥、重大風(fēng)險、近期和遠期效果、舊病復(fù)發(fā)或加重等嚴(yán)重后果盡量逐條寫清,可能無法窮盡，重在信任理解,善用智慧溝通.可參考臨床醫(yī)療知情同意書樣本的內(nèi)容。(1２）【術(shù)后(檢查、治療后）主要注意事項】：此條款主要指對手術(shù)（特殊檢查、治療)后可能發(fā)生并發(fā)癥的應(yīng)對措施和有利恢復(fù)的保護性重要事項需向患者告知,提醒注意。如特殊體位、禁食、維護各種管道、壓迫大血管穿刺部位的時間和方法、何時下地活動、何時開始康復(fù)訓(xùn)練、進食時間、腸道準(zhǔn)備、防止虛脫發(fā)生的措施等，有利于醫(yī)師注意和患者的知情配合。（13）【關(guān)于醫(yī)師簽字部分說明】:此條款是在醫(yī)師告知后，醫(yī)師確認(rèn)自己已履行了告知義務(wù),由與患者告知溝通的具有醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師簽字。(１4)【關(guān)于患者簽字部分說明】:此條款是在醫(yī)師向患者告知說明后，請患者作出選擇,并表明自己態(tài)度，故要求患者或家屬或代理人親筆書寫：“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容,我做以下聲明",同意授權(quán)醫(yī)師手術(shù)、檢查、治療。要求患者手寫部分，主要針對一旦發(fā)生訴訟,患者對簽字和內(nèi)容不認(rèn)可，保證簽字的效力?；颊咄ǔ袃煞N意見,同意或者不同意，此處應(yīng)由患者自行選擇，并按模版格式要求簽字確認(rèn)。不同意時應(yīng)請患者注明原因醫(yī)師告知后做出的選擇,說明患者理解告知內(nèi)容?；颊叽炞植糠?此類情況有兩類，一是患者本人具有行為能力，但其希望家屬代替其簽字,這類情況需在患者入院時簽訂授權(quán)委托書，授權(quán)委托一名具有完全民事行為能力人代理自己在診療期間，對需要作出與診療相關(guān)知情選擇決定的問題簽字.此時醫(yī)師可以向患者授權(quán)委托書所授權(quán)人進行告知并請其簽字。二是在患者意識不清楚的情況下，醫(yī)師按照法律規(guī)定應(yīng)向該患者的近親屬告知說明，并請其簽字.簽字時間地點:為規(guī)范醫(yī)師的告知行為，保證醫(yī)師盡可能充分履行告知義務(wù)，避免糾紛,也作為憑證。在此模板上,我們突出設(shè)計需要醫(yī)患雙方均填寫告知的地點，時間需精確到時分.如醫(yī)師辦公室、患者病房.2010年9月13日15點1５分。（15)【關(guān)于備注部分說明】：當(dāng)患者或其委托人拒絕在醫(yī)療知情同意書上簽字時,醫(yī)師應(yīng)詳細描述當(dāng)時情況,如有見證人在場可請其一并簽字備案為憑。（16)【注1】：此條款是指若術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未考慮到、未告知的情況，必須重新告知，并簽署知情同意書.術(shù)前已經(jīng)考慮需依據(jù)術(shù)中情況進行手術(shù)，或行檢查后立即手術(shù),在術(shù)前已經(jīng)詳細告知，患者已經(jīng)表示清楚同意,可不必再行簽字。如腹腔鏡手術(shù)切除膽囊,術(shù)前告知腹腔鏡手術(shù)不成功須轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，并已告知開腹手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險,患者同意簽字.術(shù)中發(fā)生需要轉(zhuǎn)開腹情況，可不必再簽字。(1７)【注2】：鑒于訴訟中大多數(shù)患者不承認(rèn)知情同意書的真實性，法官建議將知情同意書制作成一式兩份，復(fù)寫后患者留存一份，病歷中留存一份，以減少不必要的糾紛。?醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類參考樣本醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類參考樣本框架醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類住院患者外出告知書出院通知書（適用于拒絕出院患者）催繳住院醫(yī)療費用通知書患者授權(quán)委托書醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛處理流程告知書機構(gòu)醫(yī)療糾紛處理流程告知書自動出院或轉(zhuǎn)院告知書使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書病危（重）通知書死亡通知書尸體解剖申請書住院須知醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療糾紛處理流程圖就診須知急診須知就醫(yī)咨詢指南醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類參考樣本（1）就診須知就診須知尊敬的患者：感謝您選擇到我院就診。醫(yī)院是為患者提供預(yù)防保健及診治疾病的場所，我們的宗旨是為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療診治服務(wù)。為了使您早日恢復(fù)健康，為使您和其他患者以及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益得到保障,特此向您告知如下內(nèi)容：一、就診中,根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,您享有如下權(quán)利:１、您將獲得我院提供的醫(yī)療救治或預(yù)防保健服務(wù);2、根據(jù)《民法通則》的規(guī)定，您可以授權(quán)具有完全民事行為能力的人代您行使相關(guān)的診療選擇決定權(quán).3、您可以了解您的病情發(fā)展、疾病診斷、醫(yī)師建議的診療方案、診療效果及預(yù)后等相關(guān)情況;４、您可以對醫(yī)師建議的診療方案做出選擇和決定,并可以提出相關(guān)的診療建議；5、您可以了解處方藥物的名稱、價格及所選藥物的毒副作用，并對醫(yī)師建議使用的藥物作出選擇；6、您可以就與您疾病相關(guān)的一切問題向醫(yī)務(wù)人員進行詢問和咨詢,行使您的就醫(yī)自主權(quán)；7、您可以要求醫(yī)務(wù)人員對您的病情進行保密，我們會尊重您的隱私；８、您可以查閱、復(fù)制法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料；9、您可以拒絕未經(jīng)您同意進行的臨床實驗和醫(yī)學(xué)教學(xué)診療行為。10、您可以授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織和取出的標(biāo)本、物品進行適當(dāng)處置，包括病理檢查、科學(xué)研究和按醫(yī)療廢物處理等。11、您可以按照社會醫(yī)療保障的相關(guān)規(guī)定,持卡報銷醫(yī)藥費用。１2、若您對我們的醫(yī)療服務(wù)不滿意,您可以向您的