外科學教學課件：結(jié)直腸和肛門疾病

結(jié)直腸和肛門疾病

Diseaseofanusandclonrectum長度：120-200cm內(nèi)位和間位肝曲、脾曲盲腸：6cm：移動盲腸乙狀結(jié)腸：扭轉(zhuǎn)腹腔和腹膜后感染一、直腸的解剖（anatomyofrectum)部位：盆腔后部、骶尾骨前面連續(xù)：上：第三骶處椎處乙狀況結(jié)腸相續(xù)；下：在尾骨平面與肛管相連長度：12~15cm比鄰后面

：骶、尾骨，梨狀肌前面

：膀胱底、前列腺、精囊腺、輸精管壺腹部（子宮、陰道后壁）兩側(cè)

：輸尿管盆段、髂內(nèi)血管分支、盆腔神經(jīng)叢肛管及直腸解剖

（anatomyofanalrectum)直腸瓣(rectalValve)肛柱(analcolumns)肛瓣(analvalves)肛竇(analsinuses)肛乳頭(analpapilla)齒狀線(dentateline)直腸系膜（mesorectum)包裹在中下段直腸后方和兩側(cè)，形成半圈1.5~2.0cm厚的致密結(jié)締組織，內(nèi)含動脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，由盆腔臟層筋膜包繞，

上自第三骶椎前方，下達盆膈。肛墊（analpulvinus)

位于直腸肛門移行區(qū)（anorectumtransitlonalzones)

環(huán)狀、約1.5cm寬，海綿狀結(jié)締組織，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（Treitz?。?/p>

作用：網(wǎng)狀、纏繞直腸靜脈叢、固定肛墊在內(nèi)括約肌上。協(xié)助封閉肛門。肛管（analtube)

上自齒狀線、下至肛門緣，長約1.5~2.0cm。內(nèi)層上部為移行上皮，

下部為角化的復(fù)層扁平上皮。肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，平時環(huán)狀收縮封閉肛門。齒狀線(dentateline)組織發(fā)生:內(nèi)胚層結(jié)構(gòu)：粘膜神經(jīng)：植物神經(jīng)動脈：直腸上、下動脈靜脈：直腸上靜脈-門靜脈淋巴：直腸上動脈或者直腸中動脈-腹主動脈或者髂內(nèi)淋巴結(jié)組織發(fā)生：外胚層結(jié)構(gòu)：皮膚神經(jīng)：體神經(jīng)-陰部內(nèi)神經(jīng)動脈：肛管動脈靜脈：肛管靜脈-下腔靜脈淋巴：腹股溝淋巴結(jié)-髂外淋巴結(jié)直腸肛管肌(anorectummuscle)內(nèi)括約肌(internalsphincter)外括約肌(externalsphincter)皮下部淺部深部肛提?。╨evatoranimuscle)恥骨直腸肌(puborectalis)恥骨尾骨肌(pubococcygealmuscle)髂骨尾骨肌(lliococcygeusmusclr)肛管直腸環(huán)（anorectumannulation)組成：

肛管內(nèi)括約肌

直腸縱肌的下部

外括約肌深部

恥骨直腸肌

手術(shù)：切斷-肛門失禁括約肌間溝

：內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部之間

直腸肛管動脈（anorectumartery)直腸腸系膜下動脈-直腸上動脈（IMA;inferiormesentericartery-superiorrectalartery)髂內(nèi)動脈-直腸下動脈和骶中動脈(internaliliacartery-inferiorrectalarteryandarterialsacralismedia)髂內(nèi)動脈-肛管動脈(internaliliacartery-anusartery)直腸肛管靜脈直腸直腸上靜脈叢（superiorrectalveinplexus)直腸上靜脈-腸系膜下靜脈-門靜脈（superiorrectalvein–inferiormesentericvein–portalvein)直腸下靜脈叢(inferiorrectalveinplexus)直腸下靜脈-髂內(nèi)靜脈肛管靜脈-陰部內(nèi)靜脈-下腔靜脈(inferiorrectalvein–internaliliacvein(anusvein-internalpudendalveininferiorvenacava)直腸肛管淋巴流向直腸上方：直腸上動脈-腸系膜下動脈側(cè)方：直腸下動脈-髂內(nèi)動脈-腹主動脈側(cè)方：肛管動脈-陰部內(nèi)動脈-髂內(nèi)動脈肛管上方：直腸上動脈-腸系膜下動脈側(cè)方：坐骨直腸窩-閉孔淋巴結(jié)-髂內(nèi)淋巴結(jié)下方：會陰及大腿內(nèi)側(cè)皮膚-腹股溝淋巴結(jié)-髂外淋巴結(jié)。

直腸肛管神經(jīng)分布

（anorectumnervesupply)

齒狀線以上：排尿、性功能交感神經(jīng)：L1-L2交感神經(jīng)節(jié)側(cè)角→上腹下神經(jīng)叢→左右服腹下神經(jīng)

副交感神經(jīng)-骶2、3、4副交感神經(jīng)節(jié)-2~4骶神經(jīng)齒狀線以下：感覺“疼痛敏感區(qū)”體神經(jīng)：陰部內(nèi)神經(jīng)→肛直腸下神經(jīng)、前括約肌神經(jīng)、會陰神經(jīng)、肛尾神經(jīng)。盆神經(jīng)叢→直腸、前列腺、膀胱直腸肛管周圍間隙（anorectumenvironmentdiastem)肛提肌上間隙骨盆直腸間隙直腸后間隙肛提肌下間隙坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）深部肛管后間隙肛門周圍間隙淺部肛管后間隙直腸肛門檢查方法

（anorectumexaminemethod)檢查體位（examinationbodyposture)膝胸位：視診、肛窺及硬式乙狀結(jié)腸、前列腺鏡檢查。左側(cè)臥位：體弱。截石位：手術(shù)、雙合診。蹲位：內(nèi)痔、脫肛、直腸息肉。彎腰前俯位：肛門視診。肛門視診(anusinspection)體位：左側(cè)臥位、膝胸位、彎腰前俯位、截石位顯露：雙手拇指或者示、中、環(huán)三指分開肛門觀察：紅腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痔、疣狀物、潰瘍、腫塊、脫垂等。肛瘺：瘺管外口、肛周沾有糞便

或膿性分泌物。肛門失禁：肛門松弛、沾有糞便血栓性外痔：暗紫色的圓形腫塊。肛裂：肛管后正中處條形潰瘍。結(jié)核或性病

：潰瘍或者疣狀物。肛周膿腫：炎性腫塊用力屏氣或蹲位：內(nèi)痔、息肉、脫垂等肛門視診(anusinspection)直腸指診

（rectaltouch)

意義：70%左右的直腸癌可以通過直腸指診發(fā)現(xiàn)，直腸癌誤診病例中85%未作直腸指診。步驟右手戴手套涂以潤滑油，首先進行肛門周圍指檢，肛管有無腫塊、壓痛，皮下有無疣狀物、有無外痔等。

測試肛門括約肌松緊度：正常直腸僅能深入一指并感到肛門環(huán)縮，后面肛管直腸環(huán)。直腸壁有無觸痛、波動、腫塊、狹窄，觸及腫塊注意大小、形狀、位置、硬度以及能否推動。直腸前壁4~5cm的前列腺、子宮頸。觀察指套：有無血跡、粘液、膿液等。雙合診直腸指診

（rectaltouch)1.痔：內(nèi)痔柔軟不易觸及，如有血栓形成可捫及硬結(jié)，有時觸痛、出血。2.肛瘺：索條狀硬結(jié)、內(nèi)漏處叩及小硬結(jié)3.息肉：質(zhì)軟、移動、圓形腫塊，多發(fā)-大小不等質(zhì)軟腫塊，有時捫及蒂部。4.直腸、肛管癌：硬結(jié)、潰瘍、菜花狀腫物，狹窄。指套沾膿血、粘液。5.肛門直腸外疾?。呵傲邢傺祝枨荒撃[、附件炎、骶前腫瘤、盆腔底部種植結(jié)節(jié)。肛門鏡檢查（anoscopy)體位：膝胸位或左側(cè)臥位檢查前準備：排空糞便，肛門視診和直腸指診禁忌癥：局部炎癥、肛裂、婦女月經(jīng)期、指檢劇痛。觀察：粘膜顏色、潰瘍、出血、息肉、腫瘤、異物等。內(nèi)痔、瘺管內(nèi)口、肛乳頭肥大、肛竇炎等。取活組織病理學檢查。檢查方法1.右手持鏡，拇指頂住芯子，肛門鏡尖端涂以潤滑油。2.線朝臍孔方向，通過肛管改為骶凹。肛門鏡全部推入。3.拔除芯子，對好燈光。4.緩慢后退，邊退邊觀察。乙狀結(jié)腸鏡（sigmoidoscope)檢查前灌腸。與肛門鏡插入方法相同插入10cm后，取出鏡芯，視腔進鏡。勿強行進鏡。退鏡觀察

。并發(fā)癥：出血、穿孔。纖維結(jié)腸鏡（colonofiberscope)

痛苦小、應(yīng)用廣泛，

可以觀察整個結(jié)直腸范圍。診斷：良惡性腫瘤、炎癥、異物，術(shù)后復(fù)查治療：息肉電灼切除、出血點止血、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、吻合口狹窄擴張等。影像學檢查（imageologyexamination)X線檢查：鋇劑灌腸、氣鋇造影、排糞造影

腫瘤、息肉、炎癥、腸管動力、直腸脫垂、內(nèi)套疊、出口梗阻等。腔內(nèi)超聲：直腸癌浸潤深度、腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鄰近臟器侵犯等。CT：直腸癌的診斷、分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腸外侵犯，術(shù)后復(fù)發(fā)等。MRI：直腸肛管癌擴散范圍、正確分期、術(shù)后復(fù)發(fā)，血管侵犯、鑒別診斷等。潰瘍性結(jié)腸炎外科治療急性發(fā)作型和重癥型大腸穿孔中毒性巨結(jié)腸長期服用大量激素結(jié)腸次全切除，乙狀結(jié)腸造口術(shù)控便功能良好手術(shù)操作簡單手術(shù)并發(fā)癥少保留齒狀線上1～2cm直腸粘膜（sensoryzone）殘留下段直腸炎癥和肛管復(fù)發(fā)和癌變問題回腸pouch－外科肛管吻合術(shù)回結(jié)腸動脈弓回結(jié)腸動脈切斷部位切開回腸系膜延長下拉長度回腸Pouch類型

經(jīng)直腸肌鞘回腸Pouch－肛管吻合術(shù)回腸pouch放置部位和腸系膜回腸pouch回腸pouch－肛管吻合術(shù)回腸預(yù)防造口早期

吻合口漏（2.2－4.6%）盆腔膿腫－排便功能腹部切開感染（13.3%－18%）腸梗阻晚期腸梗阻（22%－31%，手術(shù)7.5%）切口疝膽囊結(jié)石尿路結(jié)石

手術(shù)后合并癥回腸pouch吻合口漏膿腫會陰瘺管0.7－8.8%狹窄7%陰道肛周結(jié)腸癌臨床流行病學相關(guān)病變

結(jié)直腸腺瘤，息肉病等，炎性病變(慢性非特異性結(jié)直腸炎、潰結(jié)炎、血吸蟲病性肉芽腫、克隆氏病等癌前病變高危人群好發(fā)年齡分子流行病學發(fā)病的分子機制研究最早提出的序貫發(fā)病模型生物學特性<部位>右半

左半<大體>早期

進展期(隆起/潰瘍/侵潤/膠凍)<分型>腺癌

粘液腺癌(10-20%)<分化>高

中

低

<數(shù)目>多發(fā)性/多原發(fā)性癌(1-4%)病理學新進展腸系膜內(nèi)癌播散概念（Heald)，

是指腸系膜內(nèi)有癌灶分布而非既往所指的系膜內(nèi)血管旁淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，包括鏡下查見隱匿存在的微小癌細胞巢或微小淋巴結(jié)(R1)和明顯癌細胞聚集結(jié)節(jié)形成或肉眼淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(R2)兩種形式，散發(fā)分布，擴散范圍廣泛(83.1%)R”臨床病理分類概念（Reynolds），R0無播散，R1鏡下播散，R2肉眼播散標本包膜或系膜切緣概念（首站，首要，首先）病理分期現(xiàn)狀與未來經(jīng)典Dukes分期（A，B，C，D）改良Dukes分期(中國1984，A1-3,B,C1-2,D1-4)TNM分期(UICC1997,T0-4,N0-2,M0-1)R殘余腫瘤分期(Residual,R0,R1,R2)

系膜癌內(nèi)轉(zhuǎn)移(結(jié)節(jié)淋巴結(jié),小淋巴結(jié),微灶,靜脈淋巴管癌栓),切除周邊緣,腸管切緣ITC微轉(zhuǎn)移分期(IsolatedTumorCell)

微轉(zhuǎn)移70-80%臨床與病理分期對照早期(原位癌DukesA1)與臨床早期(A2)進展期癌與臨床中期（B）臨床中晚期（C1）臨床晚期（C2）晚期癌(肝肺骨腦遠臟器轉(zhuǎn)移D1遠根淋巴結(jié)多數(shù)轉(zhuǎn)移D2腹膜廣泛播撒D3（自發(fā)種植19-47%)，廣泛或局部侵潤?quán)徑車K器D4臨床晚期癌的新認識更加重視局部區(qū)域性播撒更加重視醫(yī)源性種植癌變

侵潤

侵襲

轉(zhuǎn)移

播撒

種植外科范圍內(nèi)的治愈

可治

不可治無瘤生存

帶瘤生存

抗瘤生存動與不動

現(xiàn)在動今后動

局部動全身動

小動大動結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)！不典型表現(xiàn)！特殊表現(xiàn)！并發(fā)癥表現(xiàn)！晚期表現(xiàn)！結(jié)腸癌典型表現(xiàn)腫瘤出血！腫瘤阻塞！腫瘤壞死！腫瘤毒素！腫瘤團塊！右半癌=左半癌？結(jié)腸癌不典型表現(xiàn)不為注意的貧血持續(xù)低熱或消瘦長期慢性腹痛近期規(guī)律改變中老年急慢性膽囊炎或十二指腸潰瘍非典型性癥狀中老年急慢性闌尾炎結(jié)腸癌特殊表現(xiàn)腸內(nèi)外瘺

尿中糞便或氣體(結(jié)腸膀胱瘺)、小腸結(jié)腸瘺類癌綜合征結(jié)腸癌并發(fā)癥表現(xiàn)大出血臟器受累梗阻:潛在性梗阻

有梗阻史

急性不全性梗阻

慢性不全性梗阻

急性完全游離穿孔

腹膜炎，腹腔膿腫局部穿孔

內(nèi)瘺，外瘺如直腸陰道瘺結(jié)腸癌晚期表現(xiàn)?結(jié)腸癌診斷程序門診(發(fā)現(xiàn)與檢查)診斷

入院(修正與鑒別)診斷

自理能力

疾病知曉度

性格特征

依從性

治療取向

生存意向

求醫(yī)行為模式術(shù)前(評估與分期)診斷

臨床早期,早中期,中晚期,晚期術(shù)后(部位與病理)診斷出院完整診斷結(jié)腸癌的完整診斷腫瘤生物學特征腫瘤相關(guān)并發(fā)癥腫瘤相關(guān)伴發(fā)癥外科合并癥內(nèi)科合并癥(例如)：結(jié)腸肝曲潰瘍侵潤型低分化粘液腺癌，可疑肝轉(zhuǎn)移？DukesC2-D1期，伴慢性不全性低位腸梗阻，直腸腺瘤性息肉，慢性蘭尾炎，II型糖尿病，膽囊切除術(shù)后。結(jié)腸癌綜合治療新模式新輔助化療neoadjuventchemotherapy+擴大性根治手術(shù)+術(shù)后強化化療（門靜脈插管+腹腔灌注）

直腸癌？？結(jié)腸癌治療進展EBMD3擴大淋巴清除

手術(shù)范圍□局部□段結(jié)腸□區(qū)域結(jié)腸□半結(jié)腸□擴大半結(jié)腸□次全結(jié)腸□全結(jié)腸□聯(lián)合臟器切除梗阻性左半結(jié)腸癌行次結(jié)腸切除合并臟器切除多臟器聯(lián)合切除內(nèi)窺鏡廣泛開展與早癌發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌的重視與處理1-4%腹腔化療和門靜脈化療術(shù)前準備-特檢纖結(jié)鏡檢+多點活檢：病理證實；小腺瘤摘除或早期癌作全瘤活檢；發(fā)現(xiàn)多發(fā)性癌灶；發(fā)現(xiàn)良性病灶，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸炎性病變。CT指針：估計不能手術(shù)切除但放化療后可能切除者；晚期癌局部侵潤需作擴大切除；局部復(fù)發(fā)癌；同期肝轉(zhuǎn)移者。術(shù)前準備-腸道無梗阻潛在性梗阻不全性腸梗阻完全性腸梗阻術(shù)前準備-評估營養(yǎng)狀態(tài)(腹水、Hb、體重、蛋白、內(nèi)科病、臟器功能、精神體力食欲)。切除可能性手術(shù)高危因素（高齡

明顯肥胖

骨盆狹窄或畸形

腹腔手術(shù)史

營養(yǎng)障礙

易感因素

凝血機制不良

體質(zhì)差

解剖變異)手術(shù)方式/時機/入路選擇手術(shù)相關(guān)費用/欠逃費可能性手術(shù)指針癌瘤病理診斷明確，臨床診斷明確，臨床高度懷疑癌，為明確診斷和進一步治療有根治性切除價值，有姑息性切除價值，有減瘤性切除價值減癥治療：□解除梗阻□止血□控制感染□改善營養(yǎng)□減輕癌痛癥狀可耐受手術(shù)，基本上可耐受手術(shù)，手術(shù)存在高風險醫(yī)患治療取向:□完全一致□基本一致□患方強烈要求手術(shù)治療現(xiàn)代結(jié)直腸外科微創(chuàng)化理念minimallyinvasivesurgery無瘤原則NoTouchTechnique合理化根治

功能化手術(shù)

形

性

尿

便無瘤原則新內(nèi)涵隔離游離阻斷清洗化療清除標記無瘤原則-隔離顯露術(shù)野隔離一次性隔離顯露,由外向內(nèi)探查,腹水預(yù)吸,直視下顯露，體位，燈光，視線，牽拉

接觸：換手套/避免擠壓穿破腫瘤/結(jié)扎：預(yù)先結(jié)扎血管根部/腸管腫瘤隔離封閉：腫瘤穿透面無瘤原則-清洗打掃原則：小量，多次，局部，即刻部位：預(yù)切端/創(chuàng)面/吻合口/盆腹腔打掃：血塊，組織，創(chuàng)面燒毀無瘤原則-標記評估疑癌殘癌銀夾標記植物神經(jīng)懷疑臟器組織無瘤原則-游離解剖學游離技術(shù)快速/輕柔/準確/整塊性/周邊緣切忌破損性分離：開洞切毋穿鑿性分離：挖心切忌阻斷性分離：夾扎切忌盲目性分離：手法切忌分段性分離：鉗取無瘤原則-化療圍手術(shù)期手術(shù)中區(qū)域性強化聯(lián)合全程灌注式無瘤原則-阻斷術(shù)野隔離接觸：換手套/避免擠壓穿破腫瘤/靜脈阻斷：先靜后動動脈阻斷：預(yù)先結(jié)扎血管根部/腸管溢出阻斷：腫瘤穿透面淋巴阻斷游離物阻斷無瘤原則-清除周邊緣無癌殘留即R0切除+整塊切除受累組織臟器結(jié)直腸手術(shù)質(zhì)量標準全直視全銳性全解剖

全功能無血化無損傷熱切除無瘤化技術(shù)合理化根治D3-R0微創(chuàng)化理念后續(xù)綜合治療概念根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤病理類型、臨床病理分期和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地、經(jīng)濟地應(yīng)用現(xiàn)有各種治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善生存質(zhì)量。直腸癌（carcinomaofrectum)

中國直腸癌發(fā)病特點直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約1.5：1。低位直腸癌比例高，占直腸癌發(fā)病率65%~75%。青年人（＜30歲）直腸癌比例高，占10%~15%。

大體分型潰瘍型：多見、占50%以上，圓形或者卵圓形，中間凹陷，邊緣凸起，向腸壁深層浸潤生長。早期潰瘍、出血，分化低，轉(zhuǎn)移早。腫塊型：菜花狀，向腸腔內(nèi)突出，腫塊大時也可以由潰瘍，向周圍浸潤少，預(yù)后好。浸潤型：沿腸壁浸潤，易引起腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早。組織學分類

（histologicalclassification)

腺癌（adenocarcinoma)管狀腺癌(tubularadenocarcinoma)乳頭狀腺癌(papillaryadenocarcinoma)粘液腺癌(mucinousadenocarcinoma)印戒細胞癌(signet-ringcellcarcinoma)未分化癌(undifferentiatedcarcinoma)腺鱗癌(adenosquamouscarcinoma)

TNM分期與Dukes分期TNM分期Dukes分期0TisⅠT1N0M0AT2ⅡT3BT4Ⅲ任何TN1CN2Ⅳ任何TNMD擴散和轉(zhuǎn)移（1）-直接浸潤

extensionmetastasis(1)-directinfiltration腸壁逆向浸潤：67.3%無浸潤；28.8%在1cm以內(nèi)；3.1%在1cm~2cm內(nèi)；1.8%在3cm內(nèi)。繞腸壁浸潤：一圈需1~2年。腸壁深層浸潤：前：前列腺、精囊、陰道、子宮、膀胱。后：骶骨側(cè)：輸尿管盆段、髂血管、盆側(cè)壁。擴散和轉(zhuǎn)移（2）-淋巴轉(zhuǎn)移

extensionmetastasis(2)-lymphaticmetastasis上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：直腸上動脈-腸系膜下動脈-腹主動脈周圍淋巴結(jié)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：直腸中、下動脈-髂內(nèi)動脈-腹主動脈周圍淋巴結(jié)下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：會陰部及大腿內(nèi)側(cè)-腹股溝淋-髂外動脈-腹主動脈周圍淋巴結(jié)擴散和轉(zhuǎn)移（2）-淋巴轉(zhuǎn)移

extensionmetastasis(1)-lymphaticmetastasis高位直腸癌：上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在3.5%左右，不發(fā)生下方轉(zhuǎn)移。

低位直腸癌：上方、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，下方很少轉(zhuǎn)移。肛管癌：上、側(cè)、下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。擴散和轉(zhuǎn)移（3）-血行轉(zhuǎn)移

extensionmetastasis（3）hematogenousmetastasis腸系膜下靜脈→門靜脈→肝轉(zhuǎn)移（左葉、右葉）直腸中靜脈→髂內(nèi)靜脈→下腔靜脈-肺、骨、腦等。同時肝轉(zhuǎn)移：發(fā)現(xiàn)直腸癌同時已經(jīng)存在肝轉(zhuǎn)移，約占10%～15%的病例。延遲肝轉(zhuǎn)移：根治手術(shù)以后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。

直腸癌合并腸梗阻，手術(shù)擠壓增加轉(zhuǎn)移機會。

擴散和轉(zhuǎn)移（4）-種植轉(zhuǎn)移

extensionmetastasis(3)implantation直腸癌種植轉(zhuǎn)移較少。偶而上段直腸癌發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)直腸刺激癥狀：便頻、排便習慣改變，便前下墜感、里急后重、排便不盡感。腸腔狹窄癥狀：大便變形、壓痕、變細，不完全腸梗阻，腹痛、腹脹、腸鳴音亢進。腫瘤破潰、感染：血便、粘液及膿血便。侵犯鄰近臟器及轉(zhuǎn)移：前列腺、膀胱：尿頻、尿急、尿痛。陰道：陰道流血。骶骨：骶尾部劇烈持續(xù)疼痛。肝轉(zhuǎn)移：肝大、腹水、黃疸，消瘦、浮腫、惡液質(zhì)。癥狀出現(xiàn)頻率：血便80%～90%，便頻60%～70%，便細40%，粘液便35%，肛門痛20%，里急后重20%，便秘10%。

診斷(diagnosis)

癥狀體征：

肛診、腹股股淋巴結(jié)、陰道雙合診，膀胱鏡內(nèi)窺鏡活組織病理學影像學

“X”線

“CT”及MRI

“B”超檢查方法（examinationmethod)

大便潛血:無癥狀陽性率1%以下。直腸指診：可以觸及75%直腸癌，癌腫部位、距離齒狀線距離、大體類型、大小、范圍、浸潤深度，周圍臟器關(guān)系，腸腔狹窄等。內(nèi)窺鏡檢查：直視下肉眼診斷，取活組織病理學診斷，纖維結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)或出外多發(fā)癌，10%～15%結(jié)直腸癌為多發(fā)癌。

影像學檢查(imageologyexamination)鋇劑灌腸：除外結(jié)直腸多發(fā)癌和息肉病。胸片發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移?！癇”超檢查：腔內(nèi)“B”超：腸壁浸潤深度、有無侵犯周圍臟器、腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹部“B”超發(fā)現(xiàn)有無肝轉(zhuǎn)移。“CT”及“MRI”檢查：盆腔擴散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯前列腺、膀胱，子宮肌陰道。發(fā)現(xiàn)肝、肺、腦轉(zhuǎn)移等。

腫瘤標記物(tumormarker)癌胚抗原（carcinoembryonicantigen;CEA)對早期直腸癌診斷無價值，特異性差。結(jié)直腸癌患者大約65%血清中CEA升高。與Dukes分期呈正相關(guān)，A、B、C、D期患者血清CEA分別為25%、45%、75%及85%。用于預(yù)測直腸癌的治療效果、預(yù)后，監(jiān)測有無復(fù)發(fā)。

直腸癌的治療

therapeuticsofrectalcancer

手術(shù)治療原則

(Therapeuticprincipleofoperation)根治性原則：

癌腫及足夠的遠、近段腸管。切除周圍侵犯軟組織，聯(lián)合切除鄰近侵犯臟器。全直腸系膜切除（totalmesorectalexcision)。清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，上方、側(cè)方及下方。生存質(zhì)量原則：盡量保留肛門和排尿及性神經(jīng)。術(shù)式選擇原則腫瘤至肛緣距離、大小、環(huán)周度、大體類型、浸潤深度、有無浸潤?quán)徑K器，如骶骨、前列腺、精囊、陰道、盆側(cè)壁及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，血管侵襲，有無肺肝轉(zhuǎn)移，有無合并梗阻，生長方式，間質(zhì)反應(yīng)和病理類型以及性別等

。手術(shù)者技術(shù)：根治水平、保肛手術(shù)經(jīng)驗。術(shù)后肛門功能：肛管直腸環(huán)完整。

局部切除手術(shù)（Localexcision）適應(yīng)癥：腫瘤直徑小于1cm，隆起型，浸潤粘膜或者粘膜下層，細胞分化程度高，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵襲。術(shù)式

經(jīng)肛門局部切除

經(jīng)肛門括約肌局部切除（Mason）

骶后徑路局部切除（Best）Miles手術(shù)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)適應(yīng)癥：腹膜反折以下直腸癌乙狀結(jié)腸遠端、全部直腸，腸系膜下動脈及引流區(qū)域淋巴結(jié)全直腸系膜肛提肌、坐骨直腸窩脂肪組織、肛管、肛門周圍3cm～5cm皮膚及全部肛門括約肌。永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。股薄肌或者臀大肌原位肛門再造。直腸癌部位與術(shù)式選擇根據(jù)距離齒狀線距離高位直腸癌（10cm以上）：首先選擇SPO（sphincterpreserveoperation；SPO），合并腸梗阻、盆腔浸潤和廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可選擇MIles手術(shù)。中位直腸癌（5cm～10cm）：可以在TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃基礎(chǔ)上，選擇SPO。

低位直腸癌（5cm以下）：首選Miles手術(shù)，可選擇一部分病例進行SPO，超低位Dixon。

Dixon手術(shù)經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)適應(yīng)癥：距離齒狀線5cm以上直腸癌，部分低位直腸癌。腫瘤下切緣3cm以上，上切緣10cm以上，腸系膜下動脈根部切斷，切除腫瘤下緣5cm直腸系膜。結(jié)腸-直腸吻合。分類低位Dixon：吻合口腹膜反折以下。超低位Dixon：吻合口距離齒狀線2cm以內(nèi)。Hartmann手術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除，近斷造口，遠端封閉手術(shù)。適應(yīng)癥：一般情況差，不能耐受Miles手術(shù)；

急性梗阻，不能行Dixon手術(shù)。后盆腔臟器清掃：侵犯子宮或陰道后壁，聯(lián)合子宮或陰道后壁切除術(shù)。全盆腔臟器清掃：直腸癌侵犯膀胱、前列腺（男性）或者子宮、陰道及膀胱聯(lián)合直腸、膀胱、前列腺或子宮、陰道及膀胱切除術(shù)。乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)：晚期直腸癌排便困難或腸梗阻。晚期直腸癌難以徹底根治性切除可進行減量手術(shù)。晚期直腸癌梗阻的電灼、冷凍、激光凝固、燒灼，金屬內(nèi)支架等。

肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)原發(fā)癌灶可以切除。肝轉(zhuǎn)移灶局限在一個葉、段，或多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶個數(shù)在3個以內(nèi)。肝轉(zhuǎn)移灶切除以后肝功能可以代償。病人全身狀況可以耐受。進行不規(guī)則，距離腫瘤邊緣2cm以上肝切除。放射治療術(shù)前放療：提高切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，增加保留肛門括約肌手術(shù)機會。術(shù)后放療：手術(shù)沒達到根治，術(shù)后局部復(fù)發(fā)者。晚期腫瘤放射治療。

化療根治手術(shù)后輔助化療DukesB期以后直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)防和治療；盆腔局部復(fù)發(fā)治療途徑：周圍靜脈、門靜脈、動脈灌注、術(shù)后腹腔置管化療、溫熱灌注化療。方案5-FU+亞葉酸鈣+鉑類生物治療細胞因子：IL-2、INF-γ、TNF-α等基因治療：導(dǎo)向治療：免疫治療：DC細胞、TIL細胞、LAK細胞等。

肛管癌治療病理學：鱗狀細胞癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：MIles手術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃。腹股溝淋巴結(jié)沒發(fā)生轉(zhuǎn)移：Miles手術(shù)+術(shù)后雙側(cè)腹腹溝區(qū)放射治療直腸息肉（Rectalpolyp)直腸息肉（rectalpolyp）泛指直腸粘膜突向腸腔的隆起性病變。多發(fā)生在40歲以上，年齡越大、發(fā)病率越高。直腸息肉多發(fā)者常合并結(jié)腸息肉。病理分類

腫瘤性：管狀腺瘤、乳頭狀腺瘤、混合腺瘤。

可以惡變，有蒂或亞蒂。非腫瘤性：增生性（化生性）息肉、炎性息肉、幼年型息肉等。

臨床表現(xiàn)無癥狀：小息肉。出血：息肉增大后，直腸內(nèi)出血，便后出血、鮮紅色，不與糞便相混，間歇性。脫出：直腸下段息肉排便時脫出肛門外，鮮紅色，櫻桃狀，便后自行回納。感染：膿血便。刺激：大便頻繁、里急后重、排便不盡感。炎性息肉：聯(lián)合出現(xiàn)原發(fā)疾病癥狀。診斷(Diagnosis)

病史肛門指檢：直腸內(nèi)質(zhì)軟、有或無蒂、活動、外表光滑的球形腫物。直腸、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡

觀察息肉大小、形態(tài)，有無潰瘍、癌變等。多發(fā)、分布范圍，有無結(jié)腸多發(fā)息肉。病理活組織檢查：性質(zhì)、是否癌變。

治療1.電灼切除：有蒂息肉，除外癌變，纖維結(jié)腸鏡圈套器套住蒂部電灼切除。2.經(jīng)肛門切除：有蒂息肉，結(jié)扎蒂部，切除息肉。廣基息肉，切除息肉周圍部分粘膜，尤其乳頭狀息肉切線距離腫瘤緣不少于1cm。3.肛門鏡下顯微鏡手術(shù)：直腸山段腺瘤和早期直腸癌。

切除后縫合創(chuàng)面，避免穿孔、出血等。4.開腹手術(shù)

：位置較高的癌變息肉、直徑大于2cm廣基息肉，直腸多發(fā)性息肉，結(jié)直腸息肉病。

肛裂(analfissure)肛列（analfissure）是齒狀線下肛管皮膚裂傷后形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形。部位：肛管后正中線上，也可以在前正中線，側(cè)方出現(xiàn)肛裂極少。應(yīng)與腸道炎性疾?。c結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病）和腫瘤等裂口鑒別。病因及病理

（etiopathogenisisandpathology)

病因：確切病因不清楚解剖因素：外括約肌淺部在肛管后方形成肛尾韌帶伸縮性差、較堅硬、血供差。生理因素：肛直角排便時肛管后壁承受壓力大。誘因：長期便秘，糞便干結(jié)等機械性創(chuàng)傷。病理學：肛乳頭肥大、肛裂、前哨痔為三聯(lián)癥。裂口上緣肛門瓣及肛乳頭水腫-肛乳頭肥大；下端因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出肛門外-前哨痔。臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation)疼痛：劇烈，周期性即排便時疼痛→間歇期→括約肌攣縮痛-括約肌疲勞。肛裂疼痛周期。便秘：

疼痛引起便秘、便細、排便困難。出血：糞便表面或便紙有少量血跡或滴血。診斷及鑒別診斷診斷：病史、肛裂“三聯(lián)癥”。鑒別診斷活組織病理學：Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、肛周腫瘤、梅毒、軟下疳等鑒別。治療（Therapeutics)急性或初發(fā)肛裂：坐浴、潤便。慢性肛裂：坐浴、潤便、擴肛；劇痛、治療無效-手術(shù)1.非手術(shù)治療：解痙、止痛、助便、裂口愈合。1：5000高錳酸鉀溫水坐浴潤便：石蠟油或緩瀉劑飲水和多纖維食物，糾正便秘局麻后擴肛。注意并發(fā)出血、膿腫、大便出血。2.手術(shù)治療肛裂切除術(shù)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)(internalanalsphincterotomy)直腸肛門周圍膿腫

(perianorectalabscess)

直腸肛管周圍的軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。膿腫破潰或切開引流-肛瘺直腸肛管周圍炎癥

急性期-肛管直腸周圍膿腫

慢性期-肛瘺

原發(fā)性：肛竇炎-肛門腺感染-播散繼發(fā)性：肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔、藥物注射、骶骨骨髓炎等，Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液病等易于并發(fā)肛門直腸周圍膿腫。肛門周圍膿腫高位肌間膿腫坐骨肛管間隙膿腫骨盆直腸間隙膿腫肛竇炎括約肌間膿腫肛管后間隙膿腫粘膜下膿腫直腸后間隙膿腫皮下膿腫膿腫的發(fā)生和播散臨床表現(xiàn)1.肛門周圍膿腫：a肛門周圍持續(xù)性跳動性疼痛。b全身癥狀不明顯。查體：病變處明顯紅腫、有硬結(jié)和壓痛。膿腫-波動感，穿刺-抽膿。2.坐骨肛管間隙膿腫（坐骨直腸窩膿腫）：a患側(cè)持續(xù)性脹痛-持續(xù)性跳痛。b排便或行走時疼痛加劇。c排尿困難和里急后重。d全身感染癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振、惡心等。查體：患側(cè)肛門紅腫，雙臀不對稱；局部觸診或直腸指診患側(cè)深壓痛或波動感。膿腔大而深，容量60ml～90ml，易于形成肛瘺。臨床表現(xiàn)3.骨盆直腸間隙膿腫（骨盆直腸窩膿腫）：多由肛腺膿腫或坐骨直腸窩膿腫穿破肛提肌，其次直腸炎、直腸潰瘍及外傷等。全身癥狀，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身疲倦等。直腸墜脹感、便意不盡、排便不適。排尿困難。查體：肛門指診直腸壁觸及腫塊、壓痛、波動感

。診斷性穿刺、“B”超、盆腔CT。4.肛門括約肌間膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、粘膜下膿腫：會陰部、直腸墜脹。排便時疼痛加重。全身感染癥狀。肛門指診觸及痛性腫塊。治療1.非手術(shù)治療a抗生素：革蘭氏陰性桿菌。b溫水坐浴。c局部理療。d緩瀉劑或石蠟油。2.手術(shù)治療切開引流

肛門周圍膿腫：局麻、波動明顯處切開。

坐骨肛管間隙膿腫：腰麻或骶麻、避免損傷括約肌-肛緣3～5cm、切口充分、引流徹底。骨盆直腸間隙膿腫：腰麻或全麻、經(jīng)直腸壁切開或與坐骨肛管間隙膿腫引流相同。

肛瘺（analfistula)

肛瘺（analfistula)

是指肛門周圍的肉芽性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口多位于直腸下部或者肛管；外口在肛門周圍皮膚上，可為一個或者多個。病因和病理大部分由肛門周圍膿腫引起，內(nèi)口多在齒狀線附近肛竇處，膿腫自行破潰和切開引流形成外口，位于肛周皮膚上。假性愈合反復(fù)破潰或切開可形成多個瘺管和外口。

結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可以引起肛瘺。

肛瘺分類根據(jù)瘺管位置低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下。低位單純-一個瘺管低位復(fù)雜-多個瘺管和瘺口高位肛瘺：瘺管位于外括約肌上部以上。

高位單純-一個瘺管

高位復(fù)雜-多個瘺管和外口肛瘺分類根據(jù)瘺管與括約肌關(guān)系肛管括約肌間型：約占肛瘺70%，瘺管-內(nèi)外括約肌之間；內(nèi)口-齒狀線附近；外口-肛緣附近。肛管括約肌間型：約占25%，瘺管-外括約肌、坐骨直腸間隙，高位、低位肛瘺。肛管括約肌上型：約占4%，瘺管-括約肌上、恥骨直腸肌、經(jīng)坐骨直腸窩到肛周皮膚。高位肛瘺。肛管括約肌外型：僅占1%，多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫，瘺管-坐骨直腸間隙、肛提肌，盆腔或直腸；外口-會陰部。也可由外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起。

臨床癥狀1.瘺外口流出膿性、血性、粘液性分泌物。糞便及氣體。2.分泌物刺激癥狀：肛門部潮濕、瘙癢、濕疹。3.感染癥狀：肛門周圍疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀，破潰引流后好轉(zhuǎn)。體征外口：肛周皮膚上，紅色乳頭狀隆起，單個或多個外口。內(nèi)口：肛門指診-輕壓痛、硬結(jié)樣、索樣瘺管。

肛門鏡-內(nèi)口。