外科學教學課件：第六章 麻醉(Anesthesia)

第六章麻醉(Anesthesia)第一節(jié)緒論麻醉（anesthesia）：

感覺喪失——

指應用藥物和其他方法來消除手術時的疼痛。第一節(jié)緒論中國古代麻醉史：公元200年，華佗麻沸散針刺麻醉1846年，Morton，麻省總醫(yī)院，乙醚麻醉——現(xiàn)代麻醉學開始現(xiàn)代麻醉學：臨床麻醉、急救復蘇、重癥監(jiān)測治療、疼痛治療…臨床麻醉基本三要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松第二節(jié)麻醉前準備和用藥（一）一、病情評估：ASA分級Ⅵ級：確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植供體第二節(jié)麻醉前準備和用藥（二）麻醉前準備第二節(jié)麻醉前準備和用藥（三）麻醉前用藥目的：①鎮(zhèn)靜、遺忘②鎮(zhèn)痛③抑制腺體的分泌④抑制反射常用藥物：第三節(jié)全身麻醉(GeneralAnesthesia)麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入循環(huán)系統(tǒng)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)為痛覺、意識消失、反射抑制和一定程度肌肉松弛。抑制程度可調控且完全可逆。第三節(jié)全身麻醉(GeneralAnesthesia)一、全身麻醉藥：吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥二、呼吸道管理三、麻醉機四、全身麻醉的實施全身麻醉藥（一）常用吸入麻醉藥：氧化亞氮(笑氣N2O）安氟醚（Enflurane)異氟醚(Isoflurane)七氟醚(Sevoflurane)地氟醚(Desflurane)全身麻醉藥（一）1、吸入麻醉藥理化性質與藥理性能經(jīng)呼吸道進入人體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用MAC:（minimumalveolarconcentration）吸入麻醉藥的強度與油/氣分配系數(shù)成正比吸入麻醉藥的可控性與血/氣分配系數(shù)負相關全身麻醉藥（一）2、影響肺泡藥物濃度的因素肺泡通氣量濃度心輸出量血/氣分配系數(shù)肺泡/靜脈血濃度差全身麻醉藥（一）3、吸入麻醉藥的代謝與毒性絕大部分原形由呼吸道排出極小部分肝臟代謝后經(jīng)腎排出主要肝腎毒性與F-相關全身麻醉藥（二）1、靜脈麻醉藥用藥途徑：靜脈注射優(yōu)點:誘導迅速，無呼吸道刺激，無環(huán)境污染全身麻醉藥（二）2、常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉氯胺酮(Ketamine)依托咪酯(Etomidate)丙泊酚(Propofol)全身麻醉藥（三）3、肌松藥:阻斷神經(jīng)-肌肉傳導功能，使骨骼肌松弛去極化肌松藥：

突觸后膜去極化，肌纖維成束收縮——琥珀酰膽堿(司可林)①突觸后膜持續(xù)去極化；②肌顫；③膽堿酯酶抑制藥起增強效應脫敏感阻滯？——肌松作用延長非去極化肌松藥：

不引起突觸后膜去極化，阻斷神經(jīng)肌肉傳功能——筒箭毒堿①占據(jù)突觸后膜乙酰膽堿受體；②突觸前膜釋放乙酰膽堿量并未減少；③沒有肌纖維成束收縮（無肌顫）④能被膽堿酯酶抑制劑拮抗應用肌松藥注意事項：1、建立人工氣氣道，輔助或控制通氣2、肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用3、非去極化型肌松藥的副作用4、影響肌松藥代謝的因素：體溫、藥物、合并癥5、肌松藥的組胺釋放作用：哮喘、過敏體質全身麻醉藥（四）4、麻醉性鎮(zhèn)痛藥——阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片受體激動劑阿片受體：μ、κ、δ、σ、μ：鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、心率減慢、欣快感、成癮性嗎啡(Morphine)哌替啶（pethidine）芬太尼(Fentanyl)瑞芬太尼(Remifentanyl）二、呼吸道管理1、維持氣道通暢：1）調整頭頸位置2）放置口咽或鼻咽通氣道

2、氣管內(nèi)插管術將特制導管經(jīng)口腔或鼻腔插入氣管內(nèi)目的：1、保持氣道通暢，防止異物進入呼

吸道2、進行有效的人工或機械通氣3、使用吸入性全身麻醉藥經(jīng)口氣管導管直接喉鏡：適用于張口無受限患者，接受明視氣管插管喉罩三、麻醉機氣源呼吸器揮發(fā)罐鈉石灰氣體監(jiān)測儀螺紋管四、全麻的實施誘導維持蘇醒誘導：清醒接受全麻藥意識消失全麻狀態(tài)完成氣管內(nèi)插管維持：吸入麻醉藥維持

靜脈麻醉藥維持

靜吸-復合麻醉麻醉分期：淺麻醉期、手術麻醉期

深麻醉期蘇醒全身麻醉并發(fā)癥:1、反流和誤吸2、呼吸道梗阻3、通氣量不足4、低氧血癥5、高血壓或低血壓6、心律失常7、高熱、抽搐和驚厥第四節(jié)局部麻醉用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導，使這些神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。一、局麻藥的分類酯類：普魯卡因、丁卡因酰胺類：利多卡因、布比卡因、左旋布比

卡因、羅哌卡因二、局麻藥的理化性質和麻醉性能1、pKa（解離常數(shù)）起效時間和彌散性能利＜布＝羅＜?。计?、脂溶性：麻醉效能普＜利＜丁≈布≈羅3、蛋白結合率：作用時間普＜利＜丁＜羅≈布三、局麻藥的代謝和排除1、酰胺類：肝內(nèi)線粒體酶水解2、脂類：血漿假性膽堿酯酶水解局麻藥的不良反應1、毒性反應原因：①過量②注入血管③吸收增快④體質弱臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)預防：牢記限量、回抽、適量減量、預防性給藥治療：停止用藥、吸氧、安定、呼吸循環(huán)支持對癥處理2、過敏反應酯類多見、酰胺類罕見皮試反應假陽性高、不足信3、常用局麻藥作用特點適用范圍不適用于用量普魯卡因弱效、短時效、安全局部浸潤麻醉表面麻醉、硬膜外麻醉1g丁卡因強效，長時效、穿透粘膜強表面麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉、腰麻局部浸潤麻醉表面麻醉40mg神經(jīng)阻滯80mg利多卡因中等效能、時效、可用于各種麻醉方法表面麻醉100mg其它400mg布比卡因強效、長時效心臟毒性大神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉、腰麻表面麻醉局部浸潤麻醉150mg羅哌卡因類似布比卡因心臟毒性較低神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉、局部浸潤麻醉150mg4、局麻方法

1)表面麻醉：局麻藥直接用于粘膜表面，阻滯粘膜下神經(jīng)末梢

2)局部浸潤麻醉：局麻藥注射于組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢

3)區(qū)域阻滯：局麻藥注射于手術部位周圍和底部

4)神經(jīng)阻滯：局麻藥注射于神經(jīng)干、從、節(jié)周圍，使所支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉麻醉效果不確定、對呼吸循環(huán)影響大、可控性差、不安全對麻醉設備要求低、經(jīng)濟實惠椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎椎管內(nèi)麻醉生理一、局麻藥作用部位：1、腰麻：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面2、硬膜外麻醉：

蛛網(wǎng)膜絨毛

1）作用于脊神經(jīng)根為主

椎間孔2）透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面二、麻醉平面與阻滯作用1、麻醉平面：感覺神經(jīng)被阻滯后，針刺法測定皮膚痛覺消失范圍2、阻滯順序：交感神經(jīng)感覺神經(jīng)

運動神經(jīng)三、椎管內(nèi)麻醉對生理的影響：1、呼吸：2、循環(huán)：低血壓、心動過緩3、其它:迷走神經(jīng)亢進，胃腸道蠕動增加，誘發(fā)惡心嘔吐椎管內(nèi)麻醉的實施椎管內(nèi)麻醉的實施一、腰麻適應癥：2-3h，下腹、盆腔、會陰、下肢手術禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；凝血功能障礙；

休克；穿刺部位感染；膿毒癥；脊

柱外傷、畸形、結核；心衰冠心病

發(fā)作并發(fā)癥：術中：循環(huán)抑制、呼吸抑制、惡心

嘔吐

術后：頭痛、尿潴留、神經(jīng)并發(fā)癥、

感染二、連續(xù)硬膜外麻醉適應癥：橫膈以下，腹部、腰部、下肢手術，

且不受時間限制禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；凝血功能障礙；

休克；穿刺部位感染；膿毒癥；脊

柱外傷、畸形、結核；心衰、冠心

病發(fā)作并發(fā)癥：術中：全脊椎麻醉；局麻藥毒性反

應；循環(huán)抑制；呼吸抑制；

惡心嘔吐

術后：神經(jīng)損傷；硬膜外血腫；硬