護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)-改進(jìn)

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)o確立護(hù)理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。1.1.1有在院長(或副院長)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作【C】1.有在院長(或副院長)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！綛】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核。【A】符合“B”，并護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行?！綜】1.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。【B】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！続】符合“B”，并有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工5.1.2執(zhí)行二級(醫(yī)院-科室)護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5.1.2.1執(zhí)行二級(護(hù)理部-護(hù)士長)護(hù)理管理組1.2.2按照《護(hù)士條例》【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(護(hù)理部-護(hù)士長)護(hù)理管理?！綛】符合“C”，并二級(護(hù)理部-護(hù)士長)護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行。【A】符合“B”，并1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長)護(hù)【C】2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。【B】符合“C”，并職能(護(hù)理部、人事部門等)部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督【A】符合“B”，并對落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。建立護(hù)士崗位責(zé)1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。【A】符合“B”，并1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理。目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施?！続】符合“B”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理單元有?？?.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。(見第七章第三節(jié))【B】符合“C”，并1.在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】符合“B”，并1.?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評價(jià)。。能提供體現(xiàn)適時(shí)1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。修訂并有修訂標(biāo)識的2.修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識。度。【A】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4.51、有落實(shí)護(hù)理管理制度，無護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃記錄。定期開展護(hù)理管2、護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度力度不夠。記錄。4、護(hù)理部無對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)記錄。管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)5.2.1有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。1、無對護(hù)士管理工作有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)記錄。對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)1、無對護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價(jià)，改進(jìn)記錄。對各級護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。評價(jià)要點(diǎn)2.1.25.2.1.31、聘用護(hù)士對薪酬制度滿意程度有待提高。薪酬的相關(guān)制度規(guī)定5.2.1.4有全院護(hù)士的人等信息，落實(shí)同工同1、護(hù)士每年離職率近年有下降趨勢，但平均≥5%。2、護(hù)士對薪酬和福利待遇滿意程度有待提高。5.2.1.5護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。1、無對護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度落實(shí)情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)記錄。5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需護(hù)士能級水平。未能真正體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。5.2.2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資(只有2人)5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。根據(jù)收住患者特可動(dòng)態(tài)未能達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：CUICU(5)母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比未能達(dá)到1:0.6。(6)無NICU、PICU科。2.3.2對護(hù)理人力資源1、有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備，但其人數(shù)為2人。2、無保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案。5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。5.2.4.11、護(hù)士對績效考核方案知曉率低于80%建立基于護(hù)理工求的績效考核辦法與5.2.5有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5.2.5.11、無護(hù)士開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評。5.2.5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培1、無?？谱o(hù)士及開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。2、無本院專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃，效果評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)5.3.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。1、科室有對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，但無對存在問題有改進(jìn)措施記根據(jù)分級護(hù)理的錄。2、職能部門有對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，但無評價(jià)、分析記錄，對求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。5.3.2.1《綜合醫(yī)院分級護(hù)理實(shí)踐指南(2011版)》(2011版)》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2、無開展相關(guān)培訓(xùn)和教育記錄。開展檢查落實(shí)措施情況記錄。4、無對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施、追蹤、評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。5.3.3.11、醫(yī)院無關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干(重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃記錄。2、無推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。4、無對實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施的追蹤和成效評價(jià)，無持續(xù)改進(jìn)過程記錄。病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教理服務(wù)。5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服1、未能依據(jù)患者個(gè)性化需求制定合理護(hù)理計(jì)劃。3、科室無對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題無改進(jìn)措施記錄。析、反改進(jìn)記錄。5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與1、護(hù)理部護(hù)士對危重患者護(hù)理理論和技術(shù)有培訓(xùn)但無考核記錄。3.5.2有危重患者護(hù)理重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和1、無根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。改進(jìn)記錄。5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。3.6.1有圍手術(shù)期的護(hù)1、無執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。5.3.7.1遵照醫(yī)囑正確提供治1、科室無查對制度等護(hù)理服務(wù)的分析及改進(jìn)措施的相關(guān)記錄。2、無對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在的問題無評價(jià)、分析、反饋及整改建3、職能部門無監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制。對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷無改進(jìn)措施、追蹤、評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。5.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血1、無臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。2、無對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。5.3.9保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5.3.9.11、無對各科室落實(shí)情況追蹤、評價(jià)改持續(xù)改進(jìn)記錄。和搶救物品使用的制5.3.10為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出2、無對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價(jià)記錄。3、對在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷進(jìn)行改進(jìn)措施的追蹤、評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。5.3.11有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。5.3.12.11、護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)不一，不夠規(guī)范，質(zhì)量參差不齊。本規(guī)范》書寫護(hù)理文質(zhì)量評價(jià)。。5.3.13建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。1、護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診落實(shí)情況不規(guī)范。2、護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求不嚴(yán)。(主要由各科護(hù)士長及年資較長的護(hù)士負(fù)3、無對存在問題與缺陷進(jìn)行改進(jìn)、追蹤、評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。5.3.13.1定期進(jìn)行護(hù)理查疑難護(hù)理問題組織護(hù)評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)5.4.1有護(hù)理質(zhì)量(安全)管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。4.1.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管1、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)未能定期召開會(huì)議。2、護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)力度不夠。5.4.2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)【C】1有護(hù)士主動(dòng)(免責(zé)、非懲罰性)報(bào)告安全(不良)事件制度，激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。1、無護(hù)理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，未能統(tǒng)2、無對存在問題與缺陷進(jìn)行改進(jìn)、追蹤、評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。5.4.3有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論1、科室無“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。3、護(hù)理部未能對各科室落實(shí)的成效，有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄。5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)要求執(zhí)行。5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。1、護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)落實(shí)情況不到位。2、護(hù)理部未能對各科室落實(shí)的成效進(jìn)行評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄。5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。1、無對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練記錄。2、護(hù)士銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施不到位。4.6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急情況的應(yīng)急預(yù)案及演5.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)5.5.1有手術(shù)部(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。2、職能部門未能定期對手術(shù)室存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見。5.1.1手術(shù)室建筑布局理和潔污區(qū)域分開的基本原則。評價(jià)要點(diǎn)5.1.2建立手術(shù)室各項(xiàng)錄。工作人員配備合1、手術(shù)護(hù)士的資質(zhì)不達(dá)標(biāo)。(無手術(shù)護(hù)士上崗證)及崗位技術(shù)能力不高。2、無手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3、護(hù)士與手術(shù)間之比低于3:1。(手術(shù)室護(hù)士4人，手術(shù)間3個(gè)。)長兼任，只有護(hù)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。5.5.1.3全用藥、手術(shù)物品清有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)5.5.1.4 (室)管理規(guī)范(試手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控核及監(jiān)督。1、無手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2、無保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施記錄。實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。1、無記錄對制度的執(zhí)行存在問題與缺陷。2、工作防護(hù)用具不規(guī)范，防護(hù)措施不足。5.5.2有消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。5.5.2.1劃分符合消毒隔離要1、消毒供應(yīng)中心/室布局不合理。毒設(shè)備及配套設(shè)施，未達(dá)規(guī)范要求。無個(gè)人防護(hù)用品。3、工作人員配備不足。(目前1人)工作流程不規(guī)范。護(hù)士未知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。4、無感染控制措施記錄，對存在問題與缺陷無評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄。5.2.2衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)1、未能實(shí)現(xiàn)集中管理方式，未達(dá)到統(tǒng)一回收、清洗、消毒和儲(chǔ)存。2、無專設(shè)供應(yīng)室專職護(hù)士長，供應(yīng)室管理由護(hù)理部兼管，管理不規(guī)范。3、供應(yīng)室人員由1名護(hù)工負(fù)責(zé)，未能滿足崗位需求。