mm的診斷與療效評終稿課件

mm的診斷與療效評終稿課件多發(fā)性骨髓瘤的診斷多發(fā)性骨髓瘤的診斷步驟1單克隆免疫球蛋白的鑒定血清蛋白電泳血清和尿免疫固定電泳24小時尿輕鏈定量血清游離輕鏈定量及比例骨髓穿刺和活檢組織活檢免疫表型、證實克隆性漿細胞IgH/L基因重排骨髓瘤相關器官損害評估血常規(guī)生化檢查：血清肌肝和血鈣骨骼檢查漿細胞單克隆屬性骨髓瘤相關器官損害蛋白水平細胞及基因水平NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology?MultipleMyeloma.V2.2014.多發(fā)性骨髓瘤的診斷步驟2特殊檢查腹壁脂肪或直腸粘膜活檢孤立性溶骨病灶活檢血粘度測定免疫固定電泳（針對IgD或IgE）寡分泌型患者的MRI、PET檢查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology?MultipleMyeloma.V2.2014.血清蛋白電泳（SPE）及尿蛋白電泳（UPE）是MM的標準檢測方法。80%的MM患者可發(fā)現(xiàn)M蛋白。Mspike血清和尿蛋白電泳MayoClinProc.2001May;76(5):476-87.陳世倫,武永吉.多發(fā)性骨髓瘤.第2版人民衛(wèi)生出版社,2010.5,115Albα1α2βγSPEUPESPEGAMKLLKIFE免疫固定電泳（IFE）:

IgGKM蛋白KyleRAandRajkumarSV.CecilTextbookofMedicine,22ndEdition,2004λ型IgA單克隆免疫球蛋白病κ型IgA單克隆免疫球蛋白病出現(xiàn)多條帶是由于IgA的二聚體和三聚體IgA型MM患者κ及λ型陳世倫,武永吉.多發(fā)性骨髓瘤.第2版人民衛(wèi)生出版社,2010.彩圖5:6IgM型MM患者κ及λ型κ型IgM單克隆免疫球蛋白病λ型IgM單克隆免疫球蛋白病雙條帶可能是19S五聚體和7S單體陳世倫,武永吉.多發(fā)性骨髓瘤.第2版人民衛(wèi)生出版社,2010.彩圖5:6研判蛋白電泳結果時

需注意的問題M蛋白濃度太高時可能不準確不能把單純M蛋白與正常免疫球蛋白分開非分泌、寡克隆、IgD或IgE型MM輕鏈型:24h尿輕鏈總量意義更大其他漿細胞?。篈L淀粉樣變性、LCDDNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology?MultipleMyeloma.V2.2014.血清游離輕鏈檢測（sFLC）暴露表位隱藏表位輕鏈重鏈檢測表位暴露表位LambdaKappaLeukemia.2009Feb;23(2):215-24.ClinChem.2002Sep;48(9):1437-44.6121824月血清FLC(mg/L)050,000

5,00025010010500尿FLC(mg/L)50,0005,0002,0001,0001030血清FLC尿FLC血清尿正常范圍：漿細胞病患者血、尿FLC濃度和病程的關系DonnaE.

Reece,21stMay

2008.AClinicalPerspectiveofSerumFreeLightChainAnalysis

免疫學方法檢測輕鏈的敏感性輕鏈濃度（mg/L）血清中的正常范圍1000010001001010.1SPECZEIFETotalк&?

FLCUPEAdaptedfromBradwelletal.SerumFreeLightChainAnalysis.3rded.2005.TheBindingSite,Ltd.Katzmann,ClinChem2002;48:1437–1444Bradwell,Lancet2003;361:489-4910.11101001000100001000000.1110100100010000100000血清KappaFLC(mg/L)血清LambdaFLC(mg/L)正常人群單純腎功能損害者正常血清95％可信區(qū)間游離λ3.30～19.40(mg/L)游離κ5.71～26.30(mg/L)κ/λ0.26～1.65血清游離輕鏈正常值范圍LCMM中的sFLCs血清Lambda(mg/L)血清Kappa(mg/L)SPE敏感度正常范圍KappaLCMMLambdaLCMM腎功能不全10000010000100010010.1IFE敏感度100.1110100100010000100000Bradwell,Lancet2003;361:489-491漿細胞疾病sFLC比值異常的

發(fā)生率

疾病病人數(shù)異常sFLC比值的發(fā)生率%有癥狀的多發(fā)性骨髓瘤45696不分泌型多發(fā)性骨髓瘤2868輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤224100冒煙型多發(fā)性骨髓瘤27390MGUS14833淀粉樣變性26298伴過多游離輕鏈的MM:早期預測療效0408012016020004080120160200240280320時間(天)血清LambdaFLC(mg/L)3040506070IgG(g/L)IgGLambdaFLCLambdaNR化療低rFLC患者5年生存率更高總生存率（%）P=0.0001rFLCN5年生存率（%）低4682±9高4730±11年KyrtsonisMC,etal.BrJHaematol2007;137:240–243.1008060402000123456789TT3：sFLC超過750mg/L

患者預后最差無事件生存率（%）1/2vs3，P＜0.0011vs2，P=0.08四分位（mg/L）年年N預估24個月生存率總生存率（%）9985%10294%10073%1/2vs3，P＜0.0011vs2，P=0.14vanRheeF,etal.Blood2007;110:827-832.TT3：三組sFLC基線TT3：三組sFLC基線01008060402001231(0.6-107)2(108-746)3(762-71210)100806040200123四分位（mg/L）N預估24個月生存率9985%10294%10073%1(0.6-107)2(108-746)3(762-71210)0骨髓穿刺及活檢骨髓穿刺需要多部位穿刺骨髓漿細胞比例與M蛋白不成比例漿細胞形態(tài)及數(shù)量流式細胞術：異常免疫表型，輕鏈限制性表達，MRDIgH/L重排NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology?MultipleMyeloma.V2.2014.正常漿細胞：CD138+,CD38++,CD79a+,CD27+,CIg+,SIg-,CD19(>75%+),CD45+,CD56–,CD20–,CD28–,CD33–,CD117–,胞漿/正常MM細胞:CD138+,CD38++,CD79a+,CD27(40-50%+),CIg+,SIg-,CD56(75%++),CD117(30%+),CD20(30%+),CD10-/+,CD19–,胞漿/異常聯(lián)合CD38/CD56/CD19/CD45能鑒別出90％以上MM的瘤細胞和正常漿細胞MM細胞免疫表型及

輕鏈限制性表達NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology?MultipleMyeloma.V2.2014.活檢對非分泌型診斷意義較大骨損害部位活檢(漿細胞瘤)免疫組化：CD56、CD38、CD138、胞漿/骨髓活檢NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology?MultipleMyeloma.V2.2014.PET/CT與預后18F-FDGPET/CT：探測活動性骨骼病灶和/或骨髓受累具有較高的敏感性與特異性新診斷的MM患者在接受ASCT治療后(n=192)結果ASCT后PET-CR(PET/CT陰性)患者的PFS與OS更長95%的PET-CT（-）者獲得VGPR以上療效(P=0.003)

PET（-）（65%）PET（+）（35%）P4年PFS47%32%0.024年OS79%66%0.02ZamagniE,etal.Blood.2011Dec1;118(23):5989-95.傳統(tǒng)CR與PET-CTCR的關系PET（-）PET(+)P傳統(tǒng)CR患者77%23%傳統(tǒng)CR患者PFS@4年61%30%0.02疾病復發(fā)/進展的平均時間27.6個月18個月0.05PETCR是獨立的預后因素PET/CT比傳統(tǒng)CR更嚴格PET/CT與預后ZamagniE,etal.Blood.2011Dec1;118(23):5989-95.檢查優(yōu)點局限骨髓穿刺涂片簡便瘤細胞不均一性骨髓活檢反映侵犯程度疼痛SPE/UPE簡便敏感性:0.2-0.6g/LIFE

敏感性:0.12–0.25g/L非定量sFLC敏感性：10mg/L費用較IFE貴骨髓免疫組化識別克隆性漿細胞/形態(tài)學實驗室要求高骨髓FCM識別克隆性漿細胞實驗室要求高MRI,PET

檢測全身狀況及不分泌腫瘤價格貴MM各種檢查方法的比較Harousseau,J.L.etal.Blood2009;114:3139-3146主要標準組織學活檢證實漿細胞瘤骨髓漿細胞增多≥30%過量M蛋白存在－IgG>3.5g/dL（血清）－IgA>2g/dL（血清）－輕鏈(本周氏蛋白)≥1g/24小時次要標準骨髓漿細胞增多10–29%M蛋白存在，但未達到主要標準中的規(guī)定溶骨性病變血清中正常免疫球蛋白減少(低丙種球蛋白血癥)－IgM<50mg/dL－IgA<100mg/dL－IgG<600mg/dL要確診多發(fā)性骨髓瘤，患者必須至少符合：1個主要標準+1個次要標準，或3個次要標準多發(fā)性骨髓瘤診斷的SWOG

（西南腫瘤工作組）標準BrJHaematol.2003Aug;122(3):441-50.骨髓瘤的診斷標準(IMWG)標準MGUS[1,2]SMM[1]癥狀性MMM蛋白<30g/L≥30g/L血和/或尿陽性[2]BM克隆性漿細胞,%<10≥10≥10[2]終末器官損害無無≥1CRAB*[3]IMWG.BrJHaematol.2003;121:749-757.KyleRA,etal.NEnglJMed.2002;346:564-569.

DurieBG,etal.HematolJ.2003;4:379-398.*C:鈣水平升高(>11.5mg/L或ULN)

R:腎功能不全(血清肌酐>2mg/dL)

A:貧血女(Hb<10g/dL或2g<正常)

B:骨疾病(溶骨性病變或骨質疏松癥)和/或多發(fā)性骨髓瘤的分期多發(fā)性骨髓瘤的診斷步驟3血清鈣水平血清白蛋白、血尿M蛋白定量血清肌酐、血尿素氮（BUN）——腎功能乳酸脫氫酶（LDH）——腫瘤負荷C反應蛋白（CRP）——與IL-6相關β2微球蛋白（β2M）——細胞表面HLA-1分子血液生化檢查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology?MultipleMyeloma.V2.2014.多發(fā)性骨髓瘤的分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)病例數(shù)參數(shù)生存期（月）P值Durie&Salmon197571Hb,Ca++,Cr,溶骨病灶,M蛋白量Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ(B)期191v54(11)v34(5)0.03vs0.01vs0.02Bataille1992162β2-微球蛋白C-反應蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期54v27v6＜0.0001SWOG20031555β2-微球蛋白白蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期55v40v24v16＜0.001ISS200511751β2-微球蛋白白蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期62v44v29＜0.0001Cancer1975;36(9):842-854BrJHaematol.2003Aug;122(3):441-50..JClinOncol.2005;23:3412-3420.多發(fā)性骨髓瘤

Durie/Salmon分期分期瘤負荷特征I期<

0.6×1012/m2符合各項:血紅蛋白>100g/LIgG<

50g/L或IgA<

30g/L或尿輕鏈<

4g/24小時血鈣正常無骨質破壞及骨質疏松II期0.6–1.2×1012/m2介于I期和III期之間III期>1.2×1012/m2至少一項：血紅蛋白<

85g/LIgG>70g/L或IgA>50g/L或尿輕鏈>12g/24小時高血鈣癥

平片3處以上溶骨病變A：腎功能正常（血肌酐<2.0mg/dL）B：腎功能損害（血肌酐≥2.0mg/dL）DurieBGM,SalmonSE,Cancer1975;36(9):842-854Durie-Salmonplus分期Durie/Salmonplus分期系統(tǒng)影像學Durie/Salmon分期IIIA或BIIIA或BPlusMRI/PET骨損害數(shù)目I0-4II5-20III>20DurieBGM,SalmonSE,Cancer1975;36(9):842-854癥狀性骨髓瘤的ISS分期

（國際分期系統(tǒng)）分期比例標準I期28%?2-M<3.5mg/L及

白蛋白

≥35g/LII期39%非IorIII期III期33%?2-M≥5.5mg/LGreippPR,etal.JClinOncol.2005;23:3412-3420.StageI

StageII

StageIII死亡,n/N

606/1111

1054/1505

968/1305中位時間（月）

62(58,65)

44(42,45)

29(26,32)100806040200024487296120144168192216開始化療后的時間（月）比例

Ⅰ.ISS分期Ⅱ.體能狀態(tài)評分Ⅲ.骨髓瘤危險分層Ⅳ.其他獨立的預后因素

血清LDH，漿細胞形態(tài)，循環(huán)漿細胞數(shù)量血清游離輕鏈比值（SFLCR）Ⅴ.其他預后因素年齡，Durie-Salmon分期C反應蛋白(CRP)，血清肌酐，血小板計數(shù)多發(fā)性骨髓瘤的診斷步驟4預后評估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology?MultipleMyeloma.V2.2014.骨髓瘤的細胞遺傳學及分子生物學常用的遺傳學技術：染色體G顯帶技術、FISH技術等染色體：超二倍體、亞二倍體、13q-熒光原位雜交（FISH）檢測高危MM具有t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17p)、1q擴增基因表達譜（GEP）NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology?MultipleMyeloma.V2.2014.t(4;14)及ISS分期對OS的影響Avet-LoiseauH,etal.ASH2009(Abstract743)100806040200051015開始治療后的時間（年）4年,%死亡,

n/NISSI/-t(4;14)

ISSI/+t(4;14)

ISSII/-t(4;14)

ISSII/+t(4;14)

ISSIII/-t(4;14)

ISSIII/+t(4;14)106/402

26/48

330/568

75/96

219/319

33/3981(76,84)

52(37,66)

63(59,67)

30(21,40)

44(38,49)

22(8,35)患者比例(%)多發(fā)性骨髓瘤的危險分層危險因子標危(預計OS:6-7年)高危(預計OS:2-3年)FISHt(11;14)t(6;14)del(17p)t(4;14)*t(14;16)細胞遺傳學超二倍體低二倍體del(13q)β2-M*<3.5mg/L≥5.5mg/L漿細胞標記指數(shù)(PCI)<3%≥3%Ig類別--IgA基因表達譜(GEP)低危高危*t(4;14),但β2-M<4mg/L,andHb≥100g/L視為標危DispenzieriA,etal.MayoClinProc.2007;82:323-341.FonsecaR,etal.Leukemia.2009;23:2210-2221.KyleRA,etal.ClinLymphomaMyeloma.2009;9:278-288.MunshiN,etal.Blood.2011;117:4696-4700.MM療效評價標準SWOG（西南腫瘤協(xié)作組)EBMT（歐洲骨髓移植協(xié)作組）IMW（國際骨髓瘤工作組）參數(shù)需滿足的條件完全緩解（CR）血清和尿IFE：M蛋白（-）持續(xù)6周以上（存在寡克隆免疫重建不排除CR）骨髓涂片和（或）活檢漿細胞<0.05。M蛋白陰性持續(xù)6周，除不分泌型MM外,無需重復骨髓檢查軟組織漿細胞瘤消失溶骨病變的數(shù)目和大小無增加（壓縮性骨折不影響確立CR）部分緩解（PR）血清M蛋白減少≥50%[不分泌型MM骨髓涂片和/或活檢漿細胞減少≥50%]，持續(xù)6周以上24h尿M蛋白減少≥90%或降至200mg，至少持續(xù)6周軟組織漿細胞瘤縮小≥50%溶骨病變數(shù)量和大小無增加（壓縮性骨折不影響確立PR）微小緩解（MR）血清M蛋白減少25%~49%[不分泌型MM骨髓涂片和/或活檢漿細胞減少25%~49%]，持續(xù)6周以上24h尿M蛋白減少50%~89%，但仍超過200mg/24h，持續(xù)6周以上軟組織漿細胞瘤縮小25%~49%溶骨病變數(shù)量和大小無增加（壓縮性骨折不影響確立MR）無變化（NC）未達到MR或PD的標準平臺期各項指標穩(wěn)定（變化在±25%以內），維持至少3個月EBMT的療效標準BladeJ,etal.BrJHaematol1998;102:1115–1123.參數(shù)需滿足的條件（須至少符合以下一項）CR后復發(fā)血或尿IFE、S-PEP、U-PEP再現(xiàn)M蛋白（需排除寡克隆免疫重建）骨髓涂片或活檢漿細胞≥5%出現(xiàn)新的溶骨病變或漿細胞瘤，或殘留骨病變擴大（壓縮性骨折除外）排除其他原因引的高鈣血癥加重（校正血鈣>2.8mmol/L）疾病進展（非CR患者）血清M蛋白升高>25%（絕對值≥5g/L）24h尿M蛋白增加>25%（絕對值≥200mg/24h）骨髓涂片或活檢漿細胞比例增高>25%（絕對值增加≥0.10）現(xiàn)存骨病變或軟組織漿細胞瘤增大出現(xiàn)新的溶骨性病變或軟組織漿細胞瘤（壓縮性骨折除外）排除其他原因引起的高鈣血癥（校正血鈣>2.8mmol/L或11.5mg/dl）EBMT的療效標準BladeJ,etal.BrJHaematol1998;102:1115–1123.“可測量”疾病的定義“可測量”是指至少符合下列三項之一：血M蛋白≥10g/L尿M蛋白≥200mg/24h血FLC:如FLC比例異常，克隆性FLC水平≥100mg/LBladeJ,etal.BrJHaematol1998;102:1115–1123.參數(shù)需滿足的條件嚴格意義的CR（sCR）滿足CR標準的同時，sFLC比率正常和骨髓中無克隆性漿細胞（免疫組化、免疫熒光）CR血和尿IFE陰性，軟組織漿細胞瘤消失，骨髓漿細胞≤0.05非常好的部分緩解（VGPR）血和尿IFE陽性，S-PEP、U-PEP陰性；或血清M蛋白降低≥90%并且尿M蛋白<100mg/24hPR血清M蛋白減少≥50%，24h尿M蛋白減少≥90%且<200mg/24h如血、尿M蛋白不可測定，則FLC的差值縮小≥50%如血、尿M蛋白及sFLC都不可測定，并基線骨髓漿細胞比例≥0.30，則要求骨髓內漿細胞減少≥50%基線存在的漿細胞瘤縮小≥50%疾病穩(wěn)定（SD）不符合CR、VGPR、PR及PD標準。SD不再推薦作為療效指標，最好用疾病進展時間（TTP）來評價SDDurieBG,etal.Leukemia.2006Sep;20(9):1467-73.IMWG的療效標準參數(shù)需滿足的條件（須至少符合以下一項）疾病進展血清M蛋白增加≥25%（絕對值≥5g/L）尿M蛋白增加≥25%（絕對值≥200mg/24h）如果血和尿M蛋白無法檢出，血清FLC的差值增加≥25%（絕對值增加≥100mg/L）骨髓漿細胞比例增加≥25%（絕對值增加≥0.10）出現(xiàn)新的溶骨病變或漿細胞瘤，或骨病變、漿細胞瘤增大≥25%

出現(xiàn)漿細胞增殖相關的高鈣血癥（校正血鈣>2.8mmol/L或11.5mg/dl）用于計算包括CR患者在內的所有患者疾病進展時間（TTP）、無疾病進展生存（PFS）臨床復發(fā)出現(xiàn)新的骨病變或者軟組織漿細胞瘤骨病變或軟組織漿細胞瘤增大。取所有可測量病灶中增大最明顯者，增大定義為病灶兩垂徑乘積增大50%以上并至少增大1cm2高鈣血癥（2.8mmol/L或11.5mg/dl）Hb下降≥20g/L血肌酐上升≥176.8μmol/L（2mg/dl）臨床復發(fā)是PD或器官功能障礙的直接征象；不用于計算TTP或PFS，但用于臨床或有選擇性地進行檢查CR后復發(fā)血或尿M蛋白再現(xiàn)（IFE、S-PEP、U-PEP）骨髓漿細胞比例≥0.05出現(xiàn)PD的任何其他指征（如新出現(xiàn)的漿細胞瘤、溶骨性病變或高鈣血癥）CR后復發(fā)僅用于研究終點為DFS的臨床研究DurieBG,etal.Leukemia.2006Sep;20(9):1467-73.IMWG的療效標準其他的療效標準sCR多參數(shù)FCM（4色以上）至少檢測100,000個骨髓細胞，無克隆性PCsCR，且ASO-PCR檢測陰性（靈敏度為10-5）免疫表型CR分子學CREBMT：歐洲血液及骨髓移植協(xié)作組；ASO-PCR：等位基因特異性寡核苷酸-聚合酶鏈反應DurieBG,etal.Leukemia.2006Sep;20(9):1467-73.多色FCM檢測判斷

免疫表型緩解正常漿細胞的免疫表型為：CD38+++,CD56–,CD45+,CD20–,CD28–,CD33–,CD117–聯(lián)合CD38/CD56/CD19/CD45能鑒別出90％以上MM的瘤細胞和正常漿細胞結合診斷時瘤細胞的免疫表型(CD28/CD117/CD33/CD20)，可用于監(jiān)測MRDBlood.2002;99:1853-1856.Blood.2008Nov15;112(10):4017-23.ASCT患者免疫表型緩解

對生存的影響MFC?IFx?(n=94)中位PFS:71個月MFC?IFx?(n=31)中位PFS:65個月MFC?IFx?(n=53)中位PFS:37個月MFC?IFx?(n=117)中位PFS:37個月自診斷后的時間（月）無進展生存率（%）總生存率（%）自診斷后的時間（月）MFC?IFx?(n=94)中位OS:NRMFC?IFx?(n=31)中位OS:82個月MFC?IFx?(n=53)中位OS:NRMFC?IFx?(n=117)中位OS:89個月100806040200020406080100120P<0.0001P=0.0081008060402000255075100125P=0.008Blood.2008Nov15;112(10):4017-23.GEM2005臨床試驗中，患者年齡>65歲，

用VMP-VT/VPvsVTP-VT/VP治療，6個誘導周期后，對≥PR的患者的分析顯示(n=102)：43%CR，30%sCR,30%IR獲得免疫表型緩解對

長期生存的影響Paivaetal.JClinOncol.2011;29(12):1627-1633獲得嚴格的CR與IR的患者的PFS最長P=0.02sCR+非IR,n=11非sCR+非IR,n=60非sCR+IR,n=11sCR+IR,n=20無進展生存(%)時間(月)100806040200204010305060對于CR患者

MRD是預測早期復發(fā)的指標GEM/PETHEMA臨床試驗中獲得CR的患者(n=241)GEM2000：VBMCP/VBAD(n=140)GEM2005<65歲：Thal/dexvs硼替佐米/thal/dexvsVBMCP/VBAD+硼替佐米(n=101)Paivaetal.ASH2011(Abstract630),oralpresentationPaivaetal.Blood.2012Jan19;119(3):687-91對于CR患者

IR狀態(tài)能夠預測疾病早期復發(fā)TTPOSPaivaetal.ASH2011(Abstract630),oralpresentationPaivaetal.Blood.2012Jan19;119(3):687-91至疾病進展時間(%)總生存率(%)標危FISH+MRD陰性(n=58)中位TTP：83個月高危FISH或MRD陽性(n=45)中位TTP：28個月高危FISH+MRD陽性(n=7)中位TTP：6個月標危FISH+MRD陰性(n=58)中位OS：未達到高危FISH或MRD陽性(n=45)中位OS：47個月高危FISH+MRD陽性(n=7)中位OS：21個月P<0.01P<0.010%80%93%時間(月)10080604020020401030506008070901001008060402002040103050600807090100時間(月)ASCT后VTD鞏固治療獲得PCR檢測分子學陰性與生存相關

LadettoM,etal.ASH2009(Abstract960)圖1A圖1B圖2PCR值觀察到的邊際中位數(shù)復發(fā)無復發(fā)時間點樣本數(shù)，n12.00010.0008.0006.0004.0002.0000.000DIAASCTVTD-2V