新生兒肺透護理查房

新生兒肺透護理查房第1頁/共31頁

護理查房目標1、了解新生兒肺透明膜病的發(fā)病機理2、更及時發(fā)現(xiàn)病情的變化3、掌握新生兒肺透明膜病變的護理第2頁/共31頁病史介紹床號：10床，姓名：陳芳之子，性別：男年齡：產(chǎn)后6小時，孕周：37周主訴:進行性呼吸困難伴口唇發(fā)紺診斷：1、新生兒肺透明膜病2、早產(chǎn)兒3、低出生體重兒第3頁/共31頁病史介紹入院時的情況：

患兒系G1P1，G37周，于2010-5-18

11:20剖宮產(chǎn)娩出，出生時羊水、臍帶和胎盤無特殊，Apgar’s評分9分-10分，體重2.5kg.入院時：反應稍差，T36°C，HR120次/分，R48次/分.有呻吟樣呼吸，無發(fā)紺。第4頁/共31頁治療過程11:40:入院后予保暖、監(jiān)測生命體征、抗感染、補液、禁食等13:30：患兒呻吟樣呼吸，呼吸約55次/分，血氧飽和度在90%-95%，

中度三凹征，雙肺呼吸音粗。予清理呼吸道后接CPAP管道輔助通氣

14:00：清理呼吸道，氣管插管，氣管內(nèi)注入PS452mg，繼續(xù)接CPAP輔助通氣。

19/518:00

CPAP通氣下無呻吟樣呼吸，呼吸約46次/分

血氧飽和度90%-95%,無三凹征。

反應好，呼吸波動在40-48次/分。1:1早產(chǎn)奶3mlQ2h鼻飼喂養(yǎng)21/5：撤離CAPA，喂奶方式改為口服喂養(yǎng)，光療。27/5：反應好，呼吸平順,吸吮吞咽能力好。簽字出院第5頁/共31頁新生兒肺透明膜病定義：新生兒肺透明膜?。╤yalinemembranedisease，HMD）又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS），系指出生后不久即出現(xiàn)進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。主要見于早產(chǎn)兒，因肺表面活性物質(zhì)不足導致進行性肺不張。其病理特征為肺泡壁至終末細支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。多見于早產(chǎn)兒，為早產(chǎn)兒死亡的最主要原因。由于呼吸機的臨床應用，直接死于呼吸衰竭的病例已大大減少。而感染、顱內(nèi)出血、慢性肺發(fā)育不良已成為主要死亡原因。

除早產(chǎn)多見于母親糖尿病、剖宮產(chǎn)兒、雙胎的第二嬰和男孩，RDS發(fā)病率也較高。第6頁/共31頁病因?qū)W：本病是因為缺乏由Ⅱ型肺泡細胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)（PS）所造成，表面活性物質(zhì)的80％以上由磷脂（PL）組成，在胎齡20～24周時出現(xiàn)，35周后迅速增加，故本病多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率越高。表面活性物質(zhì)（PS）缺乏的原因有：①早產(chǎn)：小于35周的早產(chǎn)兒Ⅱ型細胞發(fā)育未成熟，PS生成不足；②缺氧、酸中毒、低溫：均能抑制早產(chǎn)兒生后PS的合成；③糖尿病孕婦的胎兒：其胎兒胰島細胞增生，而胰島素具有拮抗腎上腺皮質(zhì)激素的作用，延遲胎肺成熟；④剖宮產(chǎn)：因其缺乏正常子宮收縮，刺激腎上腺皮質(zhì)激素增加，促進肺成熟，PS相對較少；⑤通氣失常（圍產(chǎn)期窒息）：可影響PS的合成；⑥肺部感染：Ⅱ型細胞遭破壞，PS產(chǎn)量減少。

⑦前置胎盤、胎盤早剝。第7頁/共31頁病因與發(fā)病機理病因與發(fā)病機理發(fā)病與肺泡表面活性物質(zhì)缺乏有密切關系。表面活性物質(zhì)由肺泡I型上皮細胞所合成。它隨胎齡的增長而增加，胎齡22周開始出現(xiàn)，35周以后才迅速上升，主要化學成分為卵磷脂、蛋白質(zhì)和碳水化合物，其作用是降低肺泡表面張力，使呼氣時肺泡不致完全萎陷。若缺乏此物質(zhì)時，肺泡在每次吸氣張開后又隨即萎陷，再度吸氣時就需用很大負壓才能使其張開，因此造成呼吸極度困難。第8頁/共31頁病因與發(fā)病機理由于氣體交換減少則出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥以及混合性酸中毒，使肺血管痙攣，右心壓力增高，導致動脈導管和卵圓孔的右向左分流，而出現(xiàn)嚴重青紫。因血液右向左的分流，使肺灌流量不足，肺組織缺氧，肺毛細血管和肺泡壁滲透性增高，血漿和纖維蛋白從毛細血管滲入肺泡，形成一種膜狀物質(zhì)，即肺透明膜。此膜粘附于肺泡及細支氣管上，阻礙了換氣功能，使呼吸困難更為嚴重。第9頁/共31頁病理改變

大體：兩肺呈深暗紅色，邊緣銳，質(zhì)韌如肝，外側緣常有肋骨壓跡，大小塊肺組織沉水，擠肺時支氣管口往往有淺紅血水可見。鏡檢：肺小動脈收縮，毛細血管及小靜脈瘀血，絕大多數(shù)肺泡萎縮，有廣泛的再吸收性肺不張。典型病變?yōu)槲次菁安糠謹U張的肺泡、肺泡管壁及終末毛細支氣管壁上有一層透明的均勻無結構或顆粒狀嗜伊紅膜樣物附著，它由損壞脫落的肺泡上皮細胞、纖維素和含蛋白質(zhì)的基質(zhì)組成。死胎中從未見過透明膜。死于生后8小時以內(nèi)者，透明膜形成不全，多數(shù)還斷續(xù)游離于泡腔。肺泡間隔血管瘀血。第10頁/共31頁臨床表現(xiàn)患兒幾乎都是早產(chǎn)兒，足月兒僅約5％。產(chǎn)母病史常示貧血、產(chǎn)前子宮出血、剖宮產(chǎn)、臀位產(chǎn)和多胎兒或妊娠高血壓綜合征、糖尿病和分娩異常。出生時心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即開始或在6小時內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸困難、青紫，伴呼氣性呻吟、吸氣性三凹征，并進行性加重。胸腹呼吸動作不協(xié)調(diào)，呼吸由快轉慢、不規(guī)則或呼吸暫停，青紫明顯。經(jīng)急救后呼吸可好轉，但過后又復發(fā)，常呈原發(fā)性發(fā)作，程度漸次加重，持續(xù)時間延長，發(fā)作間隔縮短。體溫不穩(wěn)定，往往不升。死亡多發(fā)生在出生后48小時內(nèi)。部分病例經(jīng)治療病情漸漸緩解，病程如能超過72小時，肺成熟度增加，則多數(shù)患兒能逐漸康復。第11頁/共31頁臨床表現(xiàn)1，呼吸窘迫：生后2－6h出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺口吐白沫鼻翼扇動三凹征呻吟樣呼吸2，恢復期：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，嚴重者甚至心衰。第12頁/共31頁體征出生后一般情況尚好，6～12小時內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸增快，呼吸次數(shù)超過每分鐘60次，鼻翼扇動，嚴重者呼吸次數(shù)減少，繼而呼吸不規(guī)則，呼吸暫停?；純捍翕g，面色灰白或青紫，四肢松弛。出現(xiàn)進行性呼吸困難、呼氣性呻吟及吸氣性三凹征。心率先快后慢，心音由強轉弱，胸骨左緣可聽到收縮期雜音。呼吸節(jié)律不規(guī)則，間有暫停，兩肺呼吸音減低，早期肺部羅音常不明顯，以后可聽到細濕羅音，叩診可出現(xiàn)濁音。肝臟可增大。

第13頁/共31頁輔助檢查1.羊水檢查：出生前經(jīng)羊膜穿刺，或出生時留取破膜的羊水，作泡沫試驗及卵磷脂和鞘磷脂比值檢查。泡沫試驗：取等量羊水置于5個小試管中，加入不等量的純酒精，用力振蕩15秒鐘，靜置15分鐘后觀察泡沫的形成。若為本病，用很少量酒精即能阻止羊水泡沫的形成。卵磷脂和鞘磷脂：肺發(fā)育成熟者，羊水中的卵磷脂（L）達3.5mg/dl，與鞘磷脂（S）的比值（L/S）應為2～3∶1。若L/S＜2∶1，示為肺發(fā)育不良。第14頁/共31頁輔助檢查2，血液檢查：血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代謝性酸中毒。血鉀早期常增高，恢復期利尿后可降低。3，肺部X線檢查：按病情輕重可分四級。第一級為細粟粒狀毛玻璃樣陰影，兩肺透亮度減低；第二級除粟粒陰影外可見超出心影的空支氣管影；第三級除上述影像外，心緣與隔緣模糊；第四級為廣泛的白色陰影稱"白色肺"，其中有黑色的禿葉樹枝狀空支氣管樹影由肺門向外周放射伸展至末梢氣道，形成"支氣管充氣征"。第15頁/共31頁輔助檢查由于通氣不良，動脈血氧分壓(PaO2)低，二氧化碳分壓(PaCO2)增高。血液pH明顯下降，堿缺乏(BE)數(shù)字增加，碳酸氫根(HCO3-)減少，血清鈉降低，鉀早期正常，如持續(xù)酸中毒、低血糖、出血等，可使血鉀暫時升高，血鈣在72小時后常明顯降第16頁/共31頁鑒別診斷1、B群β溶血性鏈球菌（GBS）感染國內(nèi)甚少見。臨床表現(xiàn)與胸片均像HMD，但患兒常有胎膜早破或產(chǎn)程延長史，其母宮頸拭子GBS培養(yǎng)陽性，患兒胃液或氣管抽吸物可發(fā)現(xiàn)鏈狀排列的革蘭氏陽性球菌，尿液鏈球菌抗原試驗陽性。不能除外GBS感染時，可試用青霉素。2、濕肺多發(fā)生于足月兒或剖宮產(chǎn)兒。病情較輕，病程較短，預后良好。胃液振蕩試驗陽性，胸片無HMD表現(xiàn)，肺氣腫、肺瘀血、葉間積液較常見，偶有胸腔少量積液。第17頁/共31頁鑒別診斷3、胎糞吸入性肺炎多見于足月兒、過期產(chǎn)兒，有窒息及胎糞吸入史。胃液振蕩試驗陽性，胸片有不規(guī)則斑片狀陰影，肺氣腫明顯。4、另需要與先天性心肺畸形、先天性代謝病、原發(fā)性肺不張，肺炎、肺出血、肺水腫、氣胸、顱內(nèi)出血、膈疝以及嚴重貧血或紅細胞增多癥等鑒別診斷。足月兒要與成人型RDS鑒別。第18頁/共31頁治療措施不論臨床擬診或確診病例均應積極處理，力爭度過3天，存活有望。一、一般治療：1、注意保暖，保證體溫在36～37℃，暖箱相對濕度50％左右。用監(jiān)護儀監(jiān)測體溫、呼吸、心率，經(jīng)皮測PO2、PCO2和pH。2、經(jīng)常清除咽部粘液，保持呼吸道通暢。

第19頁/共31頁治療措施3、保證營養(yǎng)和液體入量，不能哺乳者用1/5張含鈉液60～80ml/（kg·d），第2日以后100～120ml（kg·d），靜脈滴注。使用人工呼吸機者，如果吸入氣中水蒸汽已飽和掛毫坑跎儻?0～60ml/（kg·d）。4、吸氧和機械呼吸：使PaO2維持在6.7～9.3kPa（50～70mmHg），PaO2過高可導致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）而失明。吸入氧度（FiO2）＞0.6，超過24小時對肺有一定毒性，可導致支氣管肺發(fā)育不良（慢性肺部疾?。?。第20頁/共31頁治療措施二、表面活性物質(zhì)（PS）替代療法：表面活性物質(zhì)（PS）有天然、人工合成和混合制劑三種。由羊水、牛肺、豬肺或羊肺洗液中提取的天然制劑療效較人工合成者為好，混合制劑系在天然制劑中加少量人工合成的二棕櫚卵磷脂和磷脂甘油。一般將表面活性物質(zhì)（PS）制劑100-200mg/（kg·次）混懸于4ml生理鹽水中，盡早由氣管導管分別滴入四個不同體位（仰臥、右、左側臥，再仰臥），分別用面罩氣囊復蘇器加壓呼吸1～2分鐘，使PS在兩側肺內(nèi)均勻分布，用藥后1-2小時可見癥狀好轉，隔12小時重復同劑量。生后2天內(nèi)多次（2～3次）治療的治愈率可提高到90％以上，生后正常呼吸前就給PS可起預防作用。第21頁/共31頁治療措施1、糾正水、電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂酸中毒時首選5％碳酸氫鈉3～5ml/（kg·次），高血鉀時用15％葡萄糖50mg/kg，并按每3～4g葡萄糖加1IU普通胰島素，靜脈滴注。2、控制心力衰竭用毛地黃快速制劑，如毒毛旋花子甙K0.01mg/（kg·次），或西地蘭0.015mg/（kg·次），緩慢靜脈注射。動脈導管重新開放者可試用消炎痛0.02mg/（kg·次），共用3次，每劑間隔12小時；小于2天者后2劑的劑量減半。第22頁/共31頁治療措施3、嚴重缺氧出現(xiàn)抽搐時，用20％甘露醇5ml/（kg·次），靜脈注射。4、呼吸衰竭時，及時用山梗菜鹼或可拉明。5、煩躁和抽搐者用安定0.2～0.3mg/（kg·次），靜脈注射；或苯巴比妥鈉5～7mg/（kg·次），肌肉注射。6、關閉動脈導管四、預防和控制感染：嚴格消毒隔離制度；選用有效抗生素，一般用青霉素20～25萬U/（kg·d）。第23頁/共31頁護理措施一，一般護理1、保暖2、保持呼吸道通暢，供氧3、監(jiān)測生命體征4、喂養(yǎng)5、補液、抗感染第24頁/共31頁護理措施PS的護理措施給藥前：清理呼吸道，氣管插管，PS預熱給藥時：雙人配合，一人注藥一人復蘇囊加壓給氧給藥后：監(jiān)測生命體征，6h內(nèi)不吸痰，預防感染第25頁/共31頁

CPAP的護理常規(guī)1、監(jiān)測患者的生命體征（尤其心率和SPO2）;2、觀察鼻塞或面罩有無移位、漏氣，調(diào)整固定系帶的松緊