無(wú)痛分娩的臨床管理

無(wú)痛分娩的臨床管理第1頁(yè)/共77頁(yè)麻醉手術(shù)科手術(shù)室護(hù)士59麻醉醫(yī)生46蘇醒護(hù)士19疼痛科（5）第2頁(yè)/共77頁(yè)東營(yíng)市醫(yī)藥衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科衛(wèi)生部舒適化醫(yī)療研究基地中國(guó)初級(jí)創(chuàng)傷救治東營(yíng)地區(qū)培訓(xùn)基地國(guó)家（CFDA）藥物臨床研究機(jī)構(gòu)-麻醉專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地麻醉手術(shù)科第3頁(yè)/共77頁(yè)圍術(shù)期器官功能保護(hù)B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯氣道管理技術(shù)內(nèi)環(huán)境調(diào)控技術(shù)麻醉深度檢測(cè)技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)科室核心技術(shù)第4頁(yè)/共77頁(yè)疾病種類(lèi)年診治例數(shù)婦產(chǎn)科麻醉3518例普外科、泌尿、骨科麻醉7092例胸心血管麻醉（胸科、心外科、血管科）783例神經(jīng)外科麻醉801例五官科麻醉1096例門(mén)診麻醉10567例其他792例兒科手術(shù)麻醉（<12歲）611例第5頁(yè)/共77頁(yè)無(wú)痛分娩發(fā)展概況第6頁(yè)/共77頁(yè)

分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史1842年3月30日，美國(guó)Georgia麻醉醫(yī)生CrawfordLong為一位摘除頸部腫塊的患者成功實(shí)施了第一例乙醚全麻。1846年10月16日，Morton乙醚麻醉—近代麻醉的開(kāi)端1847年，Dr.Simpson用氯仿于分娩鎮(zhèn)痛1853年，英國(guó)維多利亞女皇，氯仿分娩1880年，N2O吸入法首次應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛20世紀(jì)初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美國(guó)硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛第7頁(yè)/共77頁(yè)第8頁(yè)/共77頁(yè)

為什么要開(kāi)展無(wú)痛分娩？分娩，“痛不欲生”是許多產(chǎn)婦的感受。50%抱怨很厲害和無(wú)法忍受的痛苦35%感到中等程度的疼痛15%輕微疼痛90%的孕婦對(duì)分娩有不同程度的恐懼感第9頁(yè)/共77頁(yè)分娩痛的危害產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進(jìn)食減少，宮縮乏力引起產(chǎn)程延長(zhǎng)；產(chǎn)婦過(guò)度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒；產(chǎn)婦腎上腺素升高、抑制子宮收縮、導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫。第10頁(yè)/共77頁(yè)第11頁(yè)/共77頁(yè)對(duì)分娩疼痛的傳統(tǒng)觀念分娩必痛分娩室中常聽(tīng)到的一句話：

生孩子哪有不痛的！

正常而偉大的過(guò)程？人們往往對(duì)產(chǎn)婦的歇斯底里喊叫和失去理智的舉動(dòng)

無(wú)動(dòng)于衷！第12頁(yè)/共77頁(yè)觀念的轉(zhuǎn)變1992年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)指出：“分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為正常的過(guò)程而忽略，產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視?！笔澜缧l(wèi)生組織先后在1995年提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權(quán)享受”，于2000年提出“提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，最大限度減輕分娩痛”的口號(hào)。在2015年世界鎮(zhèn)痛日之際，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委中國(guó)人口宣傳教育中心啟動(dòng)了“快樂(lè)產(chǎn)房，舒適分娩”項(xiàng)目。第13頁(yè)/共77頁(yè)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀一個(gè)國(guó)家的分娩鎮(zhèn)痛從側(cè)面反映了該國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)民綜合素質(zhì)水平。發(fā)達(dá)國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)展中國(guó)家。美國(guó)85%產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)率10%--20%英國(guó)1946年，分娩鎮(zhèn)痛率32% 1958年，66% 1970年以后，98% 剖宮產(chǎn)率為18.5%第14頁(yè)/共77頁(yè)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀

分娩鎮(zhèn)痛率剖宮產(chǎn)率發(fā)達(dá)國(guó)家≥85%10%-20%

中國(guó)≤1%±50%*與發(fā)達(dá)國(guó)家整體差距甚遠(yuǎn)，具有很大的發(fā)展?jié)摿?！WHO倡導(dǎo)：剖宮產(chǎn)率≤15%。第15頁(yè)/共77頁(yè)

國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀——令人擔(dān)憂！

剖宮產(chǎn)率高平均達(dá)46.2%,社會(huì)因素23%，懼怕疼痛10%

已成為我國(guó)非常嚴(yán)重的“公共衛(wèi)生問(wèn)題”分娩鎮(zhèn)痛率低連續(xù)硬膜外的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%第16頁(yè)/共77頁(yè)

分娩鎮(zhèn)痛的意義

分娩鎮(zhèn)痛——

醫(yī)療服務(wù)（人性化服務(wù)）產(chǎn)婦——減輕產(chǎn)痛，享受分娩得子的歡樂(lè)醫(yī)院——提供了高層次醫(yī)療服務(wù)，提高市 場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力麻醉科——有利于學(xué)科發(fā)展，提高麻醉醫(yī) 師的地位婦產(chǎn)科——增加病源，提高知名度

產(chǎn)生良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益第17頁(yè)/共77頁(yè)

分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)理第一產(chǎn)程疼痛產(chǎn)生的機(jī)制及部位產(chǎn)生部位和機(jī)制牽涉部位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位內(nèi)臟（子宮）痛

下腹部早期T11-12子宮平滑肌等長(zhǎng)期收縮背后期T10-11宮頸擴(kuò)張及其下段退縮腸傷害性刺激通過(guò)A 和C神經(jīng)傳入中樞

第18頁(yè)/共77頁(yè)

第二產(chǎn)程疼痛產(chǎn)生的機(jī)制及部位

先露部壓迫骨盆底組織，肛提肌收縮，會(huì)陰及陰道擴(kuò)張產(chǎn)生疼痛，被大便感掩蓋疼痛部位：會(huì)陰、大腿、小腿神經(jīng)支配：S2-4第19頁(yè)/共77頁(yè)分娩疼痛的特點(diǎn)分娩疼痛是“生理性疼痛”屬“急性疼痛”范疇疼痛歷時(shí)時(shí)間長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)10~20多個(gè)小時(shí)節(jié)律性疼痛程度嚴(yán)重，僅次于燒灼性疼痛，位居第二位隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛進(jìn)行性加劇分娩結(jié)束，產(chǎn)痛緩解第20頁(yè)/共77頁(yè)

如何正確看待分娩疼痛？分娩疼痛是“生理性”疼痛分娩疼痛的益處：

1.臨產(chǎn)的信號(hào)2.有助于醫(yī)護(hù)人員判斷產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r

第21頁(yè)/共77頁(yè)緩解分娩疼痛的益處通過(guò)阻斷傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，可減少兒茶酚胺、-內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇的釋放，降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)減少產(chǎn)婦不必要的耗氧量和能量消耗，防止母嬰代謝性酸中毒的發(fā)生避免子宮胎盤(pán)的血流量減少，改善胎兒的氧合狀態(tài)

第22頁(yè)/共77頁(yè)無(wú)痛分娩的方法第23頁(yè)/共77頁(yè)

分娩鎮(zhèn)痛法理想的分娩鎮(zhèn)痛必需具備的特征：對(duì)母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)的需要第24頁(yè)/共77頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛法鎮(zhèn)痛有效率非藥物性精神安慰法10%經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法25%水下分娩不確切針刺鎮(zhèn)痛不確切藥物性吸入性鎮(zhèn)痛（N2O)50%阿片類(lèi)藥物（杜冷?。?0%～60%會(huì)陰神經(jīng)阻滯局限椎管內(nèi)阻滯連續(xù)硬膜外、CSEA>95%第25頁(yè)/共77頁(yè)笑氣（N2O)吸入法全麻（只有麻醉醫(yī)師才有資格使用！）應(yīng)用方法：面罩吸入優(yōu)點(diǎn)：1.使用簡(jiǎn)便2.對(duì)胎兒抑制輕微，不影響宮縮及產(chǎn)程3.血壓穩(wěn)定，不刺激呼吸道缺點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛效果不確實(shí)，尤其在產(chǎn)痛劇烈時(shí)2.30-50秒的潛伏期3.抑制咽喉反射，易誤吸

4.污染空氣，紫外線氮氧毒性氣體5.骨髓抑制第26頁(yè)/共77頁(yè)椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛法

公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠,使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛法。是“金標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛效果好，尤其適合重度產(chǎn)痛者（初產(chǎn)婦）2.產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食水，主動(dòng)參與產(chǎn)程3.幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，可下地行走4.靈活滿(mǎn)足產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)的麻醉需要5.新藥物—羅哌卡因，新技術(shù)—CSEA+PCEA， 對(duì)產(chǎn)程和胎兒無(wú)影響缺點(diǎn)：1.技術(shù)含量高，需麻醉醫(yī)師的操作2.技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，3%的鎮(zhèn)痛失敗率3.藥物劑量和濃度選擇不當(dāng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯、產(chǎn)程 及母嬰產(chǎn)生不良影響

第27頁(yè)/共77頁(yè)可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛

（WalkingEpidural)選用感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離特性明顯的局麻藥物—

羅哌卡因單位時(shí)間內(nèi)使用最少藥量和最低的藥物濃度局麻藥與芬太尼或舒芬尼的協(xié)同作用，可減少局麻藥的用量PCEA可將局麻藥用量減少25%～65%第28頁(yè)/共77頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期優(yōu)點(diǎn)：起效快，鎮(zhèn)痛完善，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯

將首次劑量的鎮(zhèn)痛藥注入蛛網(wǎng)膜下腔(CSEA)將整個(gè)產(chǎn)程所需鎮(zhèn)痛藥量減少一半。蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物：芬太尼10-25g舒芬太尼5-10g布比卡因1.25-2.5mg羅哌卡因2-3mg

第29頁(yè)/共77頁(yè)病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA)最大限度地減少了藥物的使用劑量維護(hù)了產(chǎn)婦的自尊減少了產(chǎn)婦的憂郁由于產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛，提高了產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)第30頁(yè)/共77頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛的操作常規(guī)1、宮口開(kāi)≥1cm時(shí)，助產(chǎn)士通知麻醉醫(yī)師去產(chǎn)房。2、麻醉醫(yī)師需評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥。（先查閱病歷）（1）分娩鎮(zhèn)痛的麻醉方面適應(yīng)癥：①無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；無(wú)隱性脊柱裂；無(wú)腰椎間盤(pán)脫出；無(wú)椎管內(nèi)狹窄史；無(wú)脊柱外傷史；②無(wú)全身化膿性感染及在穿刺部位和其臨近組織有炎癥者；③ASAⅠ-Ⅱ級(jí),無(wú)重癥休克及未糾正的低血容量者;④無(wú)敗血癥、凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者，血小板≥10萬(wàn)；⑤無(wú)過(guò)度肥胖、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；⑥無(wú)急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者；⑦無(wú)椎管內(nèi)腫物和其他病變或經(jīng)過(guò)多次重復(fù)穿刺注藥者；⑧無(wú)癔病、情緒特別緊張不合作者；⑨無(wú)貧血（Hb<8.0g/L）、惡液質(zhì)、衰弱者；第31頁(yè)/共77頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛的操作常規(guī)3、產(chǎn)科方面適應(yīng)癥由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員掌握；4、產(chǎn)婦及家屬自愿；（鎮(zhèn)痛前在分娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書(shū)上簽字后放入病歷中）；鎮(zhèn)痛前進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)10分鐘后，助產(chǎn)士負(fù)責(zé)將產(chǎn)婦從待產(chǎn)室?guī)敕置涫疫M(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛操作，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈。第32頁(yè)/共77頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛的配藥方案（硬膜外）1.宮口開(kāi)大1-7cm時(shí)（1）首次劑量：0.1%羅哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液10ml，20分鐘后如產(chǎn)婦主疼痛（VAS>5），可追加藥液5ml。配方：1%羅哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理鹽水18ml=20ml,30分鐘后接泵。泵內(nèi)配方:1%羅哌卡因8ml+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理鹽水92ml=100mlPCA配方：?jiǎn)渭働CA模式，PCA6ml，locktime15min,1hlimits24ml(2)如果無(wú)舒芬太尼，改為芬太尼，需要0.2mg(2支)首次劑量：1%羅哌卡因2ml+芬太尼0.8ml(0.04mg)+生理鹽水17ml=20ml配泵：1%羅哌卡因8ml+芬太尼3.2ml(0.16mg)+生理鹽水89ml=100ml宮口開(kāi)全時(shí)囑咐孕婦勿按泵，胎兒娩出后可繼續(xù)接泵用于會(huì)陰傷口側(cè)切口縫合第33頁(yè)/共77頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛的配藥方案（硬膜外）2.宮口開(kāi)大7-8cm時(shí)，只配首次劑量，不用鎮(zhèn)痛泵（1）硬膜外法：首次劑量：0.1%鹽酸羅哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液10ml,20min后如孕婦仍主訴疼痛可追加藥液5ml。配方：1%鹽酸羅哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理鹽水18ml=20ml（2）腰硬聯(lián)合法：舒芬太尼5-10ug，用生理鹽水稀釋至1.5-2ml,蛛網(wǎng)膜下腔注藥，留置硬膜外導(dǎo)管備用，不接泵。第34頁(yè)/共77頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛的配藥方案（腰麻）首次劑量配方：2mg鹽酸羅哌卡因+1ug舒芬太尼+生理鹽水=2mlPCA配方：鹽酸羅哌卡因80mg+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理鹽水91.2ml=100ml

第35頁(yè)/共77頁(yè)硬膜外硬腰聯(lián)合單次腰麻適用范圍初產(chǎn)潛伏期活躍期7-8cm非初產(chǎn)特點(diǎn)持續(xù)性持續(xù)性起效快起效快損傷小缺點(diǎn)起效慢影響血流動(dòng)力學(xué)不可持續(xù)第36頁(yè)/共77頁(yè)無(wú)痛分娩的推廣第37頁(yè)/共77頁(yè)

開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的最大障礙55.3%缺少足夠的麻醉醫(yī)師31.6%產(chǎn)婦不愿意多花錢(qián)30.2%產(chǎn)科大夫不支持21.1%沒(méi)有分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)18.4%麻醉科與產(chǎn)科未協(xié)調(diào)好利益分配關(guān)系14.5%產(chǎn)婦愿意選擇剖宮產(chǎn)11.8%醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不支持10.5%害怕麻醉風(fēng)險(xiǎn)3.9%掌握分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)不足3.9%麻醉科不支持第38頁(yè)/共77頁(yè)產(chǎn)婦對(duì)分娩方式的誤區(qū)產(chǎn)科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)分配助產(chǎn)士麻醉醫(yī)師面臨的問(wèn)題第39頁(yè)/共77頁(yè)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)的支持是開(kāi)展好分娩鎮(zhèn)痛的先決條件。開(kāi)展無(wú)痛分娩能吸引更多患者提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力和知名度提高床位周轉(zhuǎn)率經(jīng)濟(jì)政策和人員的支持第40頁(yè)/共77頁(yè)產(chǎn)婦對(duì)分娩方式的誤區(qū)

擔(dān)心分娩疼痛

試產(chǎn)后再剖宮產(chǎn)是“吃二遍苦”

百姓對(duì)剖宮產(chǎn)認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)選擇時(shí)間分娩求個(gè)“良辰吉日”

巨大胎兒增多，增加了難產(chǎn)幾率越來(lái)越多的“被迫剖宮產(chǎn)”

第41頁(yè)/共77頁(yè)宣傳分娩鎮(zhèn)痛的工作孕婦學(xué)校宣傳展板發(fā)放宣傳材料媒體（電視、報(bào)刊等）第42頁(yè)/共77頁(yè)人力資源擁有一支高素質(zhì)的、高業(yè)務(wù)水平，具有進(jìn)取精神的優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)，而這支團(tuán)隊(duì)最基本的組成是產(chǎn)科和麻醉科的醫(yī)護(hù)人員第43頁(yè)/共77頁(yè)產(chǎn)科醫(yī)師具有相關(guān)的產(chǎn)程管理經(jīng)驗(yàn)及處理產(chǎn)科異常情況的能力，評(píng)估產(chǎn)婦的生產(chǎn)情況，是否能自然順產(chǎn)，有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥及異常情況，檢查宮口、宮縮、胎心等情況。

第44頁(yè)/共77頁(yè)麻醉科醫(yī)師麻醉科醫(yī)師沒(méi)有理由對(duì)那些經(jīng)歷劇烈產(chǎn)痛煎熬的產(chǎn)婦采取‘漠視’態(tài)度分娩鎮(zhèn)痛是麻醉科醫(yī)師責(zé)無(wú)旁貸的工作職責(zé)麻醉科醫(yī)師是分娩鎮(zhèn)痛的理想人選四個(gè)基本要求：1.數(shù)量上的要求：人手不足2.質(zhì)量上的要求：一定年資，熟練掌握EA、CSEA操作3.思想上的要求：奉獻(xiàn)精神、團(tuán)隊(duì)精神、高“情商”4.身體上的要求：24小時(shí)值班，工作辛苦

第45頁(yè)/共77頁(yè)助產(chǎn)士獲取產(chǎn)婦疼痛信息創(chuàng)造一個(gè)有信任感的環(huán)境，增強(qiáng)了產(chǎn)婦接受鎮(zhèn)痛及其及其相關(guān)治療信息的愿望更有助于幫助麻醉科醫(yī)師調(diào)整疼痛治療方案應(yīng)掌握有關(guān)疼痛的心理、分娩鎮(zhèn)痛方法及新技術(shù)病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）治療等方面的知識(shí)宣傳分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)；選擇分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)；配合麻醉科醫(yī)師操作；監(jiān)護(hù)母嬰生命體征等第46頁(yè)/共77頁(yè)制定并遵守各項(xiàng)規(guī)章管理制度——

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降至最低的可靠保證分娩鎮(zhèn)痛的工作程序及具體內(nèi)容（簽字、操作、監(jiān)護(hù)、記錄、登記、收費(fèi)）麻醉科醫(yī)師的工作職責(zé)助產(chǎn)士的工作職責(zé)分娩鎮(zhèn)痛的工作常規(guī)麻醉藥品的管理制度醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度第47頁(yè)/共77頁(yè)怎樣開(kāi)展好無(wú)痛分娩：萬(wàn)事開(kāi)頭難產(chǎn)婦的選擇鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)鎮(zhèn)痛方式穿刺點(diǎn)的選擇可行走的鎮(zhèn)痛第48頁(yè)/共77頁(yè)產(chǎn)婦的選擇無(wú)麻醉禁忌無(wú)剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)婦自愿（家屬同意）第49頁(yè)/共77頁(yè)產(chǎn)婦的選擇開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始階段不應(yīng)追求數(shù)量的多少而應(yīng)該重視成功率，一定要選取最有可能成功的產(chǎn)婦，只有成功的例子才能讓大家尤其是院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員接受。醫(yī)護(hù)人員能接受是成功的開(kāi)端。較高的成功率可以提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的信心，順利打開(kāi)局面。第50頁(yè)/共77頁(yè)鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)：過(guò)去的觀點(diǎn)通常認(rèn)為進(jìn)入活躍期宮口開(kāi)大3cm實(shí)施鎮(zhèn)痛為最佳時(shí)機(jī)，過(guò)早有潛伏期延長(zhǎng)之顧慮，過(guò)晚則失去意義。潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)減弱宮縮、減慢宮口擴(kuò)張速率、出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至產(chǎn)程停滯現(xiàn)象，但這個(gè)被廣泛接受的結(jié)論并沒(méi)有仔細(xì)論證。第51頁(yè)/共77頁(yè)鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)：過(guò)去的做法原則上進(jìn)入活躍期開(kāi)始鎮(zhèn)痛經(jīng)產(chǎn)婦可適當(dāng)提前宮口開(kāi)大者根據(jù)產(chǎn)程情況調(diào)整給藥第52頁(yè)/共77頁(yè)鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī):美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院

“分娩造成了大多數(shù)產(chǎn)婦劇烈的疼痛，在我們醫(yī)生的眼皮底下讓產(chǎn)婦經(jīng)歷如此劇烈的疼痛而不給予已經(jīng)被證實(shí)安全有效的鎮(zhèn)痛治療是不人道的。在沒(méi)有禁忌癥的情況下，媽媽們要求減輕分娩中的疼痛本身就是一個(gè)強(qiáng)烈的臨床指證。無(wú)論什么時(shí)候，只要有臨床指證，就應(yīng)該提供減輕疼痛的措施?！钡?3頁(yè)/共77頁(yè)鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)：潛伏期鎮(zhèn)痛越來(lái)越多的研究證明：潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮、宮口擴(kuò)張速率、產(chǎn)程并沒(méi)有明顯影響。潛伏期鎮(zhèn)痛開(kāi)始逐漸被國(guó)內(nèi)接受。全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛第54頁(yè)/共77頁(yè)鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)初期建議采用過(guò)去的做法：原則上進(jìn)入活躍期開(kāi)始鎮(zhèn)痛經(jīng)產(chǎn)婦可適當(dāng)提前宮口開(kāi)大者根據(jù)產(chǎn)程情況調(diào)整給藥第55頁(yè)/共77頁(yè)鎮(zhèn)痛方式：硬膜外or硬腰聯(lián)合？活躍期鎮(zhèn)痛：聯(lián)合起效快凸顯鎮(zhèn)痛效果廣告效應(yīng)有利于推廣無(wú)痛分娩第56頁(yè)/共77頁(yè)鎮(zhèn)痛方式：硬膜外or硬腰聯(lián)合？潛伏期鎮(zhèn)痛：硬膜外鎮(zhèn)痛要求不迫切安全性高效果同樣有保證必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)需要第57頁(yè)/共77頁(yè)穿刺點(diǎn)的選擇第一產(chǎn)程：子宮收縮，子宮下段及宮頸擴(kuò)張。特點(diǎn)：疼痛范圍彌散不固定，產(chǎn)婦對(duì)疼痛部位，性質(zhì)說(shuō)不清。

潛伏期：牽拉性漲痛活躍期：疼痛加劇，宮口開(kāi)大7-8cm，疼痛最為難忍。第二產(chǎn)程：骨盆、陰道、會(huì)陰體肌肉、筋膜、皮膚的伸展，牽拉和擴(kuò)張，撕裂性疼痛。子宮由T10~L1脊神經(jīng)支配。子宮頸由S1~4骶神經(jīng)支配。

第58頁(yè)/共77頁(yè)穿刺點(diǎn)的選擇L2-3orL3-4？平面控制：T10以下轉(zhuǎn)手術(shù)麻醉處理方式第59頁(yè)/共77頁(yè)可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（WalkingEpidural）許多人強(qiáng)調(diào)“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”，理論上分娩過(guò)程產(chǎn)婦采直立位或行走有利于胎兒的娩出。實(shí)際要做到Ｗalking是較難的，必須降低局麻藥的濃度，這樣會(huì)影響鎮(zhèn)痛效果，即使應(yīng)用羅哌卡因、舒芬太尼做到了不阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，讓產(chǎn)婦下地行走也實(shí)屬不易：必須有人陪護(hù)，助產(chǎn)士往往無(wú)瑕顧及；產(chǎn)婦身上連有生命體征監(jiān)護(hù)儀、胎兒宮縮監(jiān)護(hù)儀、開(kāi)放靜脈輸液等影響行走。第60頁(yè)/共77頁(yè)可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（WalkingEpidural）追求WalkingEpidural沒(méi)有實(shí)際意義,臨床更需要的是提高鎮(zhèn)痛效果和盡可能少的影響分娩過(guò)程.第61頁(yè)/共77頁(yè)下床活動(dòng)的產(chǎn)婦注意事項(xiàng)CSEA后至少臥床30min?；顒?dòng)前必須征得醫(yī)護(hù)人員同意，此時(shí)胎心要正常。最好排除運(yùn)動(dòng)阻滯的存在，才允許產(chǎn)婦行走活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)阻滯的評(píng)價(jià)包括病人在仰臥位時(shí)抬腿，站立及深度屈膝。病人只能在病房?jī)?nèi)活動(dòng)，最好在醫(yī)護(hù)人員視線內(nèi)。活動(dòng)產(chǎn)婦須有人陪伴扶持，無(wú)陪同情況下產(chǎn)婦禁止活動(dòng)。如病人不愿活動(dòng)，而只想離床，可幫助病人坐在床邊的輪椅上。第62頁(yè)/共77頁(yè)幾點(diǎn)體會(huì)麻醉與鎮(zhèn)痛的區(qū)別麻醉的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)分娩方式的影響關(guān)鍵點(diǎn)的配合麻醉醫(yī)師的選擇手術(shù)難度的增加第63頁(yè)/共77頁(yè)麻醉與鎮(zhèn)痛的區(qū)別

不要過(guò)分追求理想的鎮(zhèn)痛效果，更好的效果往往伴隨著更多的問(wèn)題需要處理，如對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)力、下肢活動(dòng)的影響。一定要根據(jù)自己具體的的實(shí)際情況具體實(shí)施。比如美國(guó)和中國(guó)的不同：美國(guó)可以接受30%的低血壓發(fā)生率、較高的器械助產(chǎn)率、特殊產(chǎn)婦如妊高癥優(yōu)先接受分娩鎮(zhèn)痛，這是我們國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院不能接受的。第64頁(yè)/共77頁(yè)關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是有創(chuàng)操作，它所帶來(lái)的并發(fā)癥是不容忽視的，雖然經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的麻醉醫(yī)師在某種程度上可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是我們無(wú)法人為避免并發(fā)癥的發(fā)生。而且由于認(rèn)識(shí)的不足和期望值的不同，分娩鎮(zhèn)痛所帶來(lái)的并發(fā)癥可能更容易成為醫(yī)療糾紛。第65頁(yè)/共77頁(yè)關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)1所選藥物可能導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)或毒副反應(yīng)。2椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥都有可能出現(xiàn)。3使用過(guò)程中的下肢感覺(jué)異常或運(yùn)動(dòng)的輕微障礙，排尿困難，皮膚瘙癢，頭暈時(shí)比較常見(jiàn)的，一般不需特殊處理。4惡心、嘔吐、食道反流是產(chǎn)程中常見(jiàn)的，建議分娩期間只進(jìn)透明無(wú)顆粒的流質(zhì)食物以防誤吸等并發(fā)癥。5產(chǎn)婦最后的分娩方式是產(chǎn)科及胎兒情況決定，可能是自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗或胎吸助娩。第66頁(yè)/共77頁(yè)關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)正因?yàn)槲覀兠媾R著風(fēng)險(xiǎn)，所以和產(chǎn)婦及家