甲狀腺功能亢進癥六年

甲狀腺功能亢進癥六年第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一復習甲狀腺重量約20-25g，超過30g即可捫及。人體所需碘的來源主要是飲水和含碘食物。我國每人每日約從食物攝碘150-200μg（美國約500μg/日）。甲狀腺激素包括T4和T3，是胎兒生長發(fā)育不可缺少的物質。甲狀腺功能正常的人，甲狀腺內儲存的激素可供100天之用。甲狀腺激素在血漿中大多與蛋白結合，只有0.04%T4和0.4%T3在血液循環(huán)中處于游離狀態(tài)。只有游離激素才能進入細胞產(chǎn)生有效的生理作用并被分解代謝。甲狀腺分泌的激素主要是T4。T4在體內逐漸脫碘，脫碘的部位可能先發(fā)生在外環(huán)（酚環(huán)）生成T3，或者先發(fā)生在內環(huán)（酪氨酸環(huán)）脫碘生成rT3。血循環(huán)中，10-20%T3是由甲狀腺分泌的，其余80-90%是由T4外環(huán)脫碘生成。T4和T3在末稍組織中代謝分解后經(jīng)腎由尿排出。血循環(huán)中95%的rT3是由T4內環(huán)脫碘生成。T4生物活性100，T3是300-800，rT3是＜1。T4轉化為T3代表生物活性的升級，T4轉化為rT3則失去生物活性。第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)甲狀腺毒癥指組織暴露于過量甲狀腺激素(TH)條件下發(fā)生的一組臨床綜合征，臨床以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)。甲狀腺毒癥分：甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型。甲狀腺功能亢進癥(甲亢)指甲狀腺體本身產(chǎn)生TH過多引起的甲狀腺毒癥。臨床上以彌漫性毒性甲狀腺腫(diffusetoxicgoiter，Graves病,GD)最常見，約占80％－85％；其次為結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺高功能腺瘤、亞甲炎伴甲亢和藥物性甲亢等。第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

甲狀腺毒癥的常見病因甲狀腺功能亢進癥

1.彌漫性毒性甲狀腺腫(GD)2.橋本甲狀腺毒癥

3.新生兒甲亢

4.多結節(jié)性毒性甲狀腺腫

5.甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病)6.濾胞甲狀腺癌

7.碘甲亢

8.HCG相關性甲亢（絨毛膜癌、畸胎瘤等）

9.垂體TSH瘤或增生致甲亢非甲狀腺功能亢進類型

1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(亞急性甲狀腺炎）

2.亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎

3.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

4.產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT)5.外源性甲狀腺激素替代

6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）

第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一Graves病Graves?。˙asedow病，Parry病，GD）甲狀腺功能亢進癥的最常見病因,約占全部甲亢的80％-85%；女性：男性4-6：1；高發(fā)年齡多為20-50歲。典型病例：

甲狀腺毒癥（高代謝癥候群）甲狀腺腫大伴或不伴突眼；約25％-50％伴有不同程度的眼病，約5％眼病病人不伴有臨床甲亢，但存在甲狀腺免疫功能異常，稱之為甲狀腺功能“正?！钡难鄄。‥GO）

脛前粘液性水腫。

第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一病因和發(fā)病機制GD與自身免疫有關：它與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎同屬自身免疫性甲狀腺病(AITD)。本病屬于器官特異性自身免疫性疾病，它可與器官特異性自身免疫性疾?。?型糖尿病、慢性特發(fā)性腎上腺功能減退癥、惡性貧血、萎縮性胃炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜等）伴發(fā)；也可與非器官特異性自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、重癥肌無力等）伴發(fā)。GD有顯著的遺傳傾向：單卵雙胎GD一致率30％－60％，雙卵雙胎3％－9％。與HLA類型有關。白種人與HLA－B8和HLA-DR3相關；黑種人與HLA-B17相關；中國人與HLA-BW46、HLA-B5相關。

第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一病因和發(fā)病機制GD患者血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體——TSH受體抗體（TSHreceptorantibodies

，TRAB），也稱TSH結合抑制性免疫球蛋白（TBII）。

TSH受體是G－蛋白偶聯(lián)受體家族中的一種，由744各氨基酸組成，分子量為84KD。該蛋白是一單肽鏈分子，其結構特點是肽鏈的7個穿膜肽段在細胞內外各形成三個肽段環(huán)袢，羧基端位于細胞內，氨基端的1－418個氨基酸位于細胞外。TSH和TRAB均可與TSH受體結合，并通過腺苷酸環(huán)化酶上的cAMP或（和）磷脂酰肌醇Ca2+信號傳導途徑產(chǎn)生TSH的生物學效應，即甲狀腺增生、甲狀腺激素合成及分泌增加。第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一病因和發(fā)病機制TRAb分三種類型：

TSAb(thyroid-stimulatingantibody，TSH受體刺激性抗體)

——與TSH受體結合產(chǎn)生類似TSH的生物效應，是GD的直接原因。95％未治療的GD患者TSAb陽性。母體TSAb也可通過胎盤，導致胎兒或新生兒甲亢。

TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody，TSH刺激阻斷性抗體）

——與TSH受體結合則阻斷TSH與受體的結合，抑制甲狀腺增生和TH產(chǎn)生。GD患者TSAb和TSBAb可并存，其甲狀腺功能的結果取決于何種抗體占尤。

TGI(thyroidgrowthimmunoglobulins，甲狀腺生長免疫球蛋白)

——與甲狀腺TSH受體結合，僅刺激甲狀腺細胞增生，不引起甲亢。甲狀腺自身抗體：50％－90％的GD存在，支持自身免疫病因學說。甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroperoxidaseantibodies，TPOAb)

甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulinaIiantibodies，TgAb)

高滴度TPOAb和TgA的患者在治療過程中易發(fā)生甲減。鈉碘轉運蛋白（NIS)自身抗體：作用機制不清。第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

病因和發(fā)病機制

GD的細胞免疫：輔助性T淋巴細胞根據(jù)其分泌因子的不同。分類：Ⅰ型輔助性T淋巴細胞(Th1)和Ⅱ型輔助性T淋巴細胞(Th2)GD是Th2型疾病——抗體介導的免疫反應致??；

GD屬于Th1型疾病——細胞免疫損傷。（Graves眼病眶后組織的T細胞主要產(chǎn)生IL-2、IFN-γ、TNF-α）GO：患者血循環(huán)內存在針對眶后成纖維細胞的自身抗體（抗分子量23000蛋白抗體）和針對眼外肌的自身抗體（抗分子量64000蛋白抗體），這兩種抗體只作疾病活動的標志，沒有直接致病作用的證據(jù)。GO眶后脂肪組織內存在TSH受體細胞外肽鏈的mRNA；體外試驗證實前脂肪細胞能夠被刺激轉化為表達TSH受體的脂肪細胞，后者成為GO的自身抗原，也是GD和GO的共同抗原。第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一病因和發(fā)病機制GD免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機制不清。學說：①免疫耐受系統(tǒng)障礙：胸腺或外周環(huán)節(jié)清除自反應T細胞的功能喪失，導致這類自反應T細胞攻擊甲狀腺組織；②甲狀腺細胞表面免疫相關蛋白（如HLA-DR、B7、ICAM-1等)的表達異常，使其成為抗原遞呈細胞(APC)，誘發(fā)和加重針對甲狀腺的自身免疫反應。③由遺傳背景決定的特異性抑制性T淋巴細胞功能缺陷，導致輔助性T淋巴細胞和B細胞功能增強。環(huán)境因素：可能參與了GD發(fā)生，如細菌感染、性激素、應激和鋰劑等對本病的發(fā)生發(fā)展有重要影響。耶爾森腸炎菌(Yersiniaenterocolitica)含有TSH受體相類似的蛋白序列，可增加GD發(fā)病的危險性；但無臨床和試驗證據(jù)。第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一病理

甲狀腺：

甲狀腺對稱性、彌漫性腫大；濾泡上皮細胞增生肥大，細胞成高柱狀；濾泡腔內的膠質減少或消失；濾胞間可見淋巴組織生發(fā)中心相關的淋巴細胞浸潤；淋巴細胞以T細胞為主，少數(shù)為B細胞和漿細胞。眼?。毫夹匝鄄。簾o異常病理改變。浸潤性突眼：眶后組織脂肪浸潤，纖維組織增生多，大量粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質酸酶增多，淋巴組織及漿細胞浸潤；眼肌纖維增粗，肌纖維透明變性、斷裂及破壞。脛前粘液性水腫：

光鏡下：病變皮膚可見粘蛋白樣透明質酸沉積，肥大細胞、巨噬細胞和成纖維細胞浸潤；電鏡下：見大量微纖維伴糖蛋白及酸性葡糖聚糖沉積。第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)

（一）高代謝癥候群：

T3、T4分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速，產(chǎn)熱＞散熱；患者疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降、低熱等。（二）精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動、緊張焦慮；焦躁易怒、失眠不安、記憶力減退；手、舌眼瞼細震顫；但也有寡言、抑郁者。（三）心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動過速HR90－120次/分、S1亢進、心律失常；

BP升高、DP降低，脈壓增大；周圍血管征：毛細血管搏動、水沖脈等；甲亢性心臟?。盒穆墒С＃ㄐ姆款潉樱?、心臟擴大、心力衰竭。

臨床表現(xiàn)第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（四）消化系統(tǒng)：食欲亢進，但少數(shù)老年患者厭食甚至惡液質；腸蠕動增加、稀便、排便次數(shù)增加，甚至頑固性腹瀉；少數(shù)肝大、肝功能異常，偶有黃疸。（五）肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性周期性癱瘓(thyrotoxicperiodicparalysis，TPP)：誘因：劇烈運動；高碳水化合物飲食；注射胰島素。病變主要累及下肢，有低鉀血癥，呈自限性，甲亢控制后可自愈。少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病，肌無力累及近心端肩胛和骨盆帶肌群。少數(shù)患者可伴發(fā)重癥肌無力。（六）血液、造血系統(tǒng)：淋巴細胞比例增加、單核細胞增加、白細胞總數(shù)減低；可伴發(fā)血小板減少性紫癲，由于營養(yǎng)不良和鐵利用障礙引起貧血。（七）生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)；男性陽痿，偶有乳腺增生。第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)+（八）皮膚、毛發(fā)及肢端表現(xiàn)：皮膚：溫暖濕潤、光滑細膩，缺乏皺紋。毛發(fā)：稀疏脫落。肢端：約5％患典型對稱性黏液性皮膚損害，多見于小腿脛前下1/3部位。稱為脛前粘液性水腫；皮損也可見于足背和膝部、面部、上肢等。少數(shù)患者有指端粗厚癥(acropachy)：指端軟組織腫脹，呈杵狀，伴掌指骨骨膜下新骨形成及指(趾)甲邊緣部分和甲床分離。（九）內分泌系統(tǒng)：血ACTH、皮質醇及24h尿17-OHCS升高；重癥患者，l7-OHCS、17-KS下降。

第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)二、甲狀腺腫多數(shù)甲狀腺彌漫性、對稱性腫大，質地不等，吞咽時上下移動，無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。分三度：ⅠⅡⅢ第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

臨床表現(xiàn)三、眼征（一）單純性突眼

－－交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌。

①輕度突眼：突眼度不超過18mm；自覺癥狀不明顯。②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮：；③上瞼攣縮，眼裂增寬（Darymple征）；；④vonGraefe征：雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落,出現(xiàn)白色鞏膜；⑤Joffroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征：雙眼看近物時，兩眼內聚（輻輳反射）減退或不能；第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

臨床表現(xiàn)（二）浸潤性突眼（infiltratingexophthalmos）

－－與眶內和球后組織增生、淋巴細胞浸潤和水腫有關：

眼球顯著突出，突眼度超過18mm，兩側多不對稱，個別可達30mm；自覺癥狀明顯，眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降；體檢見眼瞼腫脹，結膜充血水腫，眼球活動受限，嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全，角膜外露而致充血、水腫、角膜潰瘍，全眼球炎、甚至失明。第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

Graves病眼征的分級標準(美國甲狀腺學會，ATA)級別眼部表現(xiàn)0無癥狀和體征1無癥狀，體征有上瞼孿縮、Stellwag征、vonGraefe征等2有癥狀和體征，軟組織受累3突眼(>18mm)4眼外肌受累5角膜受累6視力喪失(視神經(jīng)受累)第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

特殊臨床表現(xiàn)

一、甲狀腺危象(thyroidcrisis)

發(fā)生原因：可能與①FT3水平增高；②心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強有關。誘因：精神刺激、感染、手術、放射碘治療、創(chuàng)傷、嚴重的藥物反應、心肌梗死等。臨床表現(xiàn)：原有的甲亢癥狀加重，伴①高熱，39℃以上；②心動過速(＞160次/分)伴心房顫動或心房撲動；③煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓；④厭食、惡心、嘔吐、腹瀉；⑤嚴重者出現(xiàn)休克、嗜睡、昏迷；⑥部分患者有心力衰竭、肺水腫；⑦偶有黃疸。第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一特殊臨床表現(xiàn)二、甲亢性心臟病主要表現(xiàn)：心律失常（心房顫動、撲動、室早等）心臟擴大心力衰竭約10－15％甲亢患者發(fā)生Af，不明原因Af有10％是由甲亢引起。多發(fā)生在老年患者，房顫可作為本病的首發(fā)表現(xiàn)。有房顫的老年甲亢患者易發(fā)生心衰。無潛在心臟病年輕甲亢患者發(fā)生心力衰竭——高排出量性心力衰竭；無證據(jù)證實甲亢可導致心肌病變，心力衰竭可能與慢性持續(xù)的心動過速損傷了左心室心肌細胞調節(jié)胞漿內鈣含量的能力有關，——HF為心率相關性心力衰竭(rate-relatedheartfailure)，甲亢性心臟病經(jīng)抗甲狀腺治療后可明顯緩解。第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

特殊臨床表現(xiàn)三、淡漠型甲狀腺功能亢進癥(apathetichyperthyroidism)

特點：

①發(fā)病較隱匿；②高代謝癥群、眼病少見，70％甲狀腺常不腫大；③主要表現(xiàn)：明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經(jīng)質或神志淡漠、腹瀉、厭食。臨床表現(xiàn)以某一系統(tǒng)的表現(xiàn)為突出(主要是心血管和胃腸道癥狀)；④可伴房顫、手顫和肌病等體征；⑤血清FT3、FT4升高，TT4可正常，131I攝取率增高，不能被T3抑制。

TSH下降或測不出；

⑥老年人不明原因的消瘦、新發(fā)Af應考慮本病。第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

特殊臨床表現(xiàn)四、三碘甲腺原氨酸(T3)型和甲狀腺素(T4)型甲狀腺毒癥

T3型甲亢——僅有血清T3增高的甲狀腺毒癥。5%

可見于：GD、毒性結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤。實驗室檢查：血清TT3、FT3水平增高，TT4和FT4的水平正常，

TSH水平減低，131I攝取率正?；蛟黾?。外援性T3不能抑制131I攝取率。

T4型甲亢——僅有血清T4增高的甲狀腺毒癥。多發(fā)生在碘致甲亢和伴全身性嚴重疾病的甲亢患者中。

5’脫碘酶受到抑制，T4在外周組織轉化T3減少T3不升第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一特殊臨床表現(xiàn)五、亞臨床甲亢：患病率2％－16％無甲亢的自覺癥狀血清T3、T4正常，TSH顯著減低（＜0.05mU/L）；病因：早期或恢復期GD、結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤，GD經(jīng)手術或放射碘治療，甲狀腺炎恢復期；排除下丘腦-垂體疾病、非甲狀腺性軀體疾病等能夠抑制TSH水平的疾??；亞臨床甲亢臨床甲亢每年約4％－10％。本癥與心血管病和骨質疏松之間關系正受到關注。第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

特殊臨床表現(xiàn)六、妊娠期甲亢：妊娠期甲亢，注意：1.妊娠期TBG↑TT3、TT4↑故診斷依靠FT3、FT4↑，TSH↓；2.一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進癥（THHG)：hCG在妊娠3月達高峰，hCG和TSH的α－亞基相同，β－亞基和受體亞單位相似，故hCG和TSH與TSH受體結合存在交叉反應;刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢。3.新生兒甲亢：母體TRAb通過胎盤刺激胎兒甲狀腺引起。4.產(chǎn)后GD:與產(chǎn)后免疫抑制的解除，GD易于發(fā)生。5.產(chǎn)后甲狀腺炎：甲狀腺濾胞炎性破壞，甲狀腺激素漏出所致?？杉卓?、正常、甲減。

第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

特殊臨床表現(xiàn)七、脛前粘液性水腫：

屬自身免疫病。約5％GD并發(fā)本病，白種人多見。多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也可見于足背、踝關節(jié)、肩部、手背、皮膚疤痕處。面部偶見。皮損大多為對稱性。臨床表現(xiàn)：早期——皮膚增厚、變粗，出現(xiàn)（棕紅色、暗紫色、紅褐色）斑塊或結節(jié)；邊界清楚，直徑5－30mm不等，皮損周圍表皮發(fā)亮,薄而緊張;病變表面及周圍可有毳毛增生、變粗、毛囊角化；可伴感覺過敏或減退或伴癢感。后期——皮膚粗厚，呈橘皮樣或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一特殊臨床表現(xiàn)八、Graves眼病(Gravesophthalmopathy,GO)25％－50％的GD伴不同程度的眼病，5％的以眼病為主，稱為甲狀腺功能正常型GRAVES眼?。‥GO)眼征達到4(包括4級，ATA分級)以上者——GO(TAO)多見于男性；單眼受累的病例占GO的10%~20%。甲亢與GO：43％同時發(fā)生，44％甲亢先于GO。EGO實驗室檢查可能存在亞臨床型甲亢和甲狀腺自身抗體的異常。診斷EGO排除眼部的其它疾病。第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一實驗室和其他檢查

甲狀腺激素測定——

血清TSH、TT4、TT3、

FT4、FT3和反T3(rT3)

甲狀腺自身抗體測定——TRAb、TSAb、

TPOAb、TGAb

甲狀腺的影像學檢查——131Ⅰ攝取率甲狀腺放射性核素掃描病理檢查——細針穿刺第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

實驗室和其他檢查1、血清總甲狀腺素(TT4)

T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，80－100μg/d；

99.96%的T4與蛋白結合，大多(80%-90%)與TBG結合；妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎等可引起TBG升高TT4增高；雄激素、糖皮質激素、低蛋白血癥等可引起TBG降低TT4

減低；

2、血清總三碘甲腺原氨酸(TT3)20－30μg/dT320%由甲狀腺產(chǎn)生，80%由T4（在體內脫碘，外環(huán)－酚環(huán)脫碘）轉換而來；

99.6%的T3與蛋白結合，受TBG含量影響；正常情況下T3與T4比值＜20，甲亢時TT3升高，比值也升高；

T3型甲亢時僅有TT3增高早期GD、治療中療效觀察及停藥后復發(fā)的敏感指標

第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

實驗室和其他檢查

3、血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)

FT4占T40.025％、FT3占T30.35％

——診斷臨床甲亢的首選指標（不受

TBG的影響，直接反應甲狀腺功能狀態(tài)）

甲亢時

FT4、FT3

4、促甲狀腺激素(TSH)

——反映甲功的最敏感的指標（TSH的波動較T4、T3更迅速而顯著）

——診斷亞臨床型甲亢、甲減的重要指標第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

實驗室和其他檢查5、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗

——甲亢時，血T3、T4增高，反饋抑制TSH，使其不受TRH興奮。注射TRH后TSH分泌反應被抑制或者反應降低。

TRH興奮試驗TSH反應正常，可排除GD,TSH不升高（或無反應）則支持GD。

注意TSH無反應還可見于垂體疾病伴TSH分泌不足等情況。

TRHTSHT3、T4

第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

實驗室和其他檢查6、131Ⅰ攝取率甲狀腺攝碘率正常值：3小時5%~25%，24小時20%~45%，高峰在24小時意義：甲亢時3小時﹥25%，24小時﹥45%，高峰前移甲狀腺炎伴甲亢：131Ⅰ攝取率↓缺碘性甲狀腺腫：131Ⅰ攝取率可↑，無高峰前移缺點：不能反映病情嚴重程度，受多種食物及含碘藥物影響，不能作為甲亢治療隨訪指標孕婦、哺乳期禁用現(xiàn)主要用于不同病因甲亢的鑒別：攝131I率降低可見于甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢。

（已被激素測定方法所替代）第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

實驗室和其他檢查7、三碘甲腺原氨酸(T3)抑制試驗：

用于：①單純性甲狀腺腫與甲亢的鑒別診斷；②有學者提出本試驗可作為抗甲藥物治療甲亢的停藥指標。方法：口服L-T320μgtid×6天或甲狀腺片60mgtid×7天服藥前后測定131Ⅰ攝取率。

結果：正常人和單純性甲狀腺腫患者的131Ⅰ攝取率經(jīng)抑制后應下降50%以上，甲亢患者則不能被抑制。

注意：伴冠心病、甲亢心、嚴重甲亢者禁，以免誘發(fā)心絞痛、心律失常、甲亢危象第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

實驗室和其他檢查8、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)：

鑒別甲亢病因、診斷GD的重要指標之一新診斷的GD患者TRAb陽性檢出率可達75%~96%，全部患者平均陽性率為30％－40％

9、甲狀腺剌激抗體(TSAb)：診斷GD的重要指標之一

85%~100%的GD新診斷患者TSAb陽性一般來說，存在高滴度TRAb患者TSAb也陽性第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

實驗室和其他檢查10、眼部電子計算機X線體層顯像(CT)和磁共振顯像(MRI)：排除其它原因所致的突眼測量突眼的程度評估眼外肌受累的情況11、病理檢查：細針穿刺活檢

第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一診斷

診斷程序確定有無甲狀腺毒癥，即測定血清TSH和甲狀腺激素的水平；確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進；

確定引起甲狀腺功能亢進的原因，如GD、結節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一診斷

一、甲狀腺功能亢進的診斷高代謝癥狀及體征；甲狀腺腫伴或不伴血管雜音；血清sTSH（uTSH）降低和FT4升高。

注意：淡漠型甲亢：高代謝癥候群不典型，可僅表現(xiàn)為明顯消瘦和心房纖顫，尤其老年人。少數(shù)患者無甲狀腺腫大；

T3型甲亢可僅有血清T3升高。診斷成立第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

診斷二、GD診斷：

①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性；③伴浸潤性突眼；④TPOAb和TSAb陽性；⑤其他甲狀腺自身抗體陽性；⑥脛前粘液性水腫。具備①②項診斷成立，其他四項支持診斷

第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

鑒別診斷一、甲狀腺功能亢進所致的甲狀腺毒癥與多種原因甲狀腺炎導致甲狀腺激素漏出所致的甲狀腺毒癥的鑒別：兩者均有臨床甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫和甲狀腺激素水平升高。而病史、體征和131I攝取率是主要的鑒別手段。前者131I攝取率升高，高峰前移；后者131I攝取率減低，并呈現(xiàn)動態(tài)變化。二、甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因鑒別：GD、結節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主性高功能腺瘤分別占病因的80％、10％和5％左右。伴浸潤性突眼、TRAB和TSAB陽性、脛前粘液性水腫等支持GD的診斷。不典型的GD應排除結節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主性高功能腺瘤。鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超。

——甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超

GD的放射性核素掃描可見核素均質性的分布增強；結節(jié)性毒性甲狀腺腫者可見核素分布不均，增強和減弱區(qū)呈灶狀分布；甲狀腺高自主功能腺瘤則僅在腫瘤區(qū)有核素增強，其它區(qū)域的核素分布稀疏。甲狀腺B超可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺自主高功能腺瘤的包膜。第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一治療

一般治療：

適當休息；補充足夠的熱量和營養(yǎng)：糖、蛋白質、B族維生素；精神緊張、失眠較重者：鎮(zhèn)靜藥。

抗甲狀腺藥物(ATD)

放射性碘手術治療

通過破壞甲狀腺組織減少甲狀腺激素的產(chǎn)生第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

治療一、抗甲狀腺藥物(ATD)優(yōu)點：①療效較肯定(治愈率40％）；②不引致永久性甲減；③方便、經(jīng)濟、使用較安全。缺點：①療程長，一般需1.5~2年，有時長達數(shù)年，且應定期復查；②停藥后復發(fā)率高（50％－60％），③可伴發(fā)肝損害或粒細胞減少癥等。ATD:—硫脲類：丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)；T1/260min

甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)

。

—咪唑類：甲硫咪唑(methimazole，MMI，他巴唑)；T1/24-6h

卡比馬唑(carbinmazole，甲亢平)。第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

治療ATD機制：

抑制TH合成(抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘化物合成活性碘，影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲腺原氨酸）；可輕度抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺中淋巴細胞減少，血TRAb下降。

PTU：在外周組織抑制5‘-脫碘酶，阻抑T4轉換成T3，首選于嚴重病例或甲亢危象。

MMI

：逆轉自由基誘發(fā)的氧化應激。

適應證：①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕、中度腫大；③年齡<20歲；④孕婦、高齡或由于其它嚴重疾病不適宜手術者；⑤手術前或放射碘治療前的準備；⑥手術后復發(fā)且不適宜放射碘治療者。第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一治療劑量與療程：①初治期：PTU300~450mg/d，或MMI30~45mg/d，分2~3次口服，持續(xù)6~8周，每4周復查血清甲狀腺激素水平一次，

至癥狀緩解或血TH恢復正常時即可減量。

②減量期：每2~4周減量一次，每次減量PTU50~100mg/d，或

MMI5~10mg/d，3~4個月后待癥狀完全消除,體征明顯好轉后再減至最小維持量。

③維持期：PTU50~100mg/d，或MMI5~10mg/d維持治療1~1.5年。

L-T4的應用：由于TSH能刺激甲狀腺細胞表面免疫相關抗原分子的異常表達，TSH升高可能加重甲狀腺腫，因此，有學者建議使用L-T4

。觀點不一。第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

治療不良反應：

①粒細胞減少：發(fā)生率約為10%左右；WBC＜3.0×109/L

或中性粒細胞＜1.5×109/L時應停藥。治療：升白藥物維生素B4、利血生、鯊肝醇。②皮疹：發(fā)生率約為2%~3%；治療：抗組胺藥；皮疹加重，停藥。③膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關節(jié)痛等，較罕見，應停藥。停藥指標：主要根據(jù)臨床癥狀和體征。ATD治療18月可以停藥。下屬指標預示甲亢可以治愈：①甲狀腺腫消失；②TSAb轉為陰性；③T3抑制試驗恢復正常；

第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

二、放射碘(radioactiveiodine,RAI)治療機制：

131I被甲狀腺攝取后釋放出β-射線（2mm)，破壞甲狀腺濾胞上皮細胞，而減少TH分泌。

適應證：

①中度甲亢；②年齡25歲以上；③經(jīng)ATD治療無效或治療后復發(fā)或對ATD過敏；④不宜手術（合并心、肝、腎疾病者）或不愿接受手術者；

治療第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

治療禁忌證：①妊娠、哺乳期婦女；②年齡25歲以下；③嚴重心、肝、腎衰竭或活動性肺結核者；④外周血白細胞低于3.0×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L；⑤重癥浸潤性突眼；⑥甲亢危象。

第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

治療劑量：

計算依據(jù)——甲狀腺組織重量和甲狀腺131Ⅰ攝取率（用超聲測量甲狀腺體積則更準確）。1g甲狀腺組織一次給予131Ⅰ3.0MBp(80μCi)

病情重、甲狀腺明顯腫大或伴心臟病者：先用MMI控制癥狀（3月左右，癥狀減輕，停藥1－2周，服131Ⅰ），不宜用PTU。

PTU停藥后在數(shù)周或數(shù)月內抑制甲狀腺131Ⅰ攝取率，MMI停藥24h抑制作用消失。甲亢癥狀減輕，停用ATD5－7天后給予131Ⅰ；劑量酌加1g甲狀腺組織一次給予131Ⅰ3.75－5.60MBp(100－150μCi)。治療后2－4W癥狀減輕，甲狀腺縮小；6－12W甲狀腺功能恢復正常。

80％患者可一次治愈，未愈者6月后可進行第二次治療。

第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

治療并發(fā)癥：①甲狀腺功能減退：1年內4.6％－5.4％，每年遞增1％－2％，最終約40％－80％出現(xiàn)永久甲減。國外1年內可達50％。原因：電離輻射損傷和繼發(fā)自身免疫損傷。分類：一過性甲減——觀察永久性甲減——替代終生注意：監(jiān)測甲狀腺功能。②放射性甲狀腺炎: