如何預(yù)防輸液中途發(fā)生藥物錯誤演示文稿

如何預(yù)防輸液中途發(fā)生藥物錯誤演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有19頁\編輯于星期二目

錄安全事件案例差錯、事故區(qū)分差錯根因分析預(yù)防措施現(xiàn)在是2頁\一共有19頁\編輯于星期二安全事件案例病人情況：姓名：楊某某住院號1106023年齡11歲性別：女床號：36入院日期2009年11月16日入院診斷脾占位病變事件類型：病人錯誤藥物錯誤事件經(jīng)過：2009.11.202pm（患兒脾切除術(shù)后第一天），因23床、36床同時呼叫更換輸液，值班護(hù)士慣性思維認(rèn)為放在治療車邊上的就是36床的液體，沒有采取任何核對方式就錯將34床0.9%氯化鈉50ml加巴曲亭2.5ku更換輸入到36床患兒的身上，2：30pm輸入一半時家屬發(fā)現(xiàn)，由于該患兒已經(jīng)輸過止血藥物，立即更換液體、輸液器重新輸入。通知管床教授看病人，向其家屬解釋。經(jīng)數(shù)天的觀察暫未出現(xiàn)異常情況。但是兩周后患兒出現(xiàn)腹痛等癥狀，B超示“門靜脈、脾靜脈栓子形成（血栓）”，請血管外科、兒血科會診，長期給予抗凝溶栓治療，并監(jiān)測PT、APTT。目前仍在法律處理流程中。現(xiàn)在是3頁\一共有19頁\編輯于星期二安全事件案例該事件造成的影響（包括對病人的影響如生理傷害、費用增加等；有無糾紛、訴訟）

1.家屬向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部投訴。2.病區(qū)環(huán)境、氣氛影響。3.患兒、家屬、當(dāng)事人及所有病區(qū)人員心理影響。4.家屬已向法院提起訴訟，要求賠付精神損失、以后所有后續(xù)治療費用。5.存在護(hù)理差錯，已為患者墊付治療費用共計15580.55元。6.醫(yī)療鑒定：血栓形成十級傷殘，院方付30%責(zé)任。

現(xiàn)在是4頁\一共有19頁\編輯于星期二什么是醫(yī)療事故？醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

凡因護(hù)理因素導(dǎo)致的事故稱為護(hù)理事故。第四條根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：

一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

具體分級標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定?，F(xiàn)在是5頁\一共有19頁\編輯于星期二什么是差錯？嚴(yán)重差錯是指在護(hù)理工作中由于護(hù)理人員（包括實習(xí)、進(jìn)修人員）因自身原因或技術(shù)原因所導(dǎo)致，且給患者造成不良后果，但未構(gòu)成護(hù)理事故的差錯。一般差錯是指由于護(hù)理人員自身原因或技術(shù)原因所導(dǎo)致，且未給患者造成不良后果的差錯?，F(xiàn)在是6頁\一共有19頁\編輯于星期二原因分析個人觀（Personalapproach）：認(rèn)為錯誤是個人原因引起的，由于人們的心理失常如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽輕率等造成。系統(tǒng)觀（systemapproach）：認(rèn)為是人就會犯錯，即使最好的也會出現(xiàn)錯誤，這些因素主要在于系統(tǒng)問題，而非人的行為失常，包括環(huán)境中錯誤反復(fù)發(fā)生的隱患以及引起這些錯誤的組織程序。現(xiàn)在是7頁\一共有19頁\編輯于星期二由于護(hù)理工作面對每一個病人，每個病人都有其特殊性，疾病的復(fù)雜性和不可預(yù)見性、醫(yī)療技術(shù)的局限性，使護(hù)理風(fēng)險無處不在。發(fā)生差錯要分析個人原因、護(hù)理分工、領(lǐng)導(dǎo)管理、護(hù)理環(huán)境等原因，進(jìn)而改善系統(tǒng)。現(xiàn)在是8頁\一共有19頁\編輯于星期二2012年安全事件統(tǒng)計現(xiàn)在是9頁\一共有19頁\編輯于星期二

人

物

環(huán)境

法護(hù)士患兒、家屬輸液標(biāo)識不清藥品擺放轉(zhuǎn)床頻繁環(huán)境嘈雜無身份核對流程未實行責(zé)任制給藥錯誤人員緊張、疲乏注意力不集中未執(zhí)行任何核對地區(qū)語言文化差異未參與核對無輸液粘貼卡，手寫慣性思維不清楚患者病情、治療未督導(dǎo)檢查住院條件影響工作量加大現(xiàn)在是10頁\一共有19頁\編輯于星期二如何預(yù)防改進(jìn)？一、加強靜脈輸液操作查對流程

1.嚴(yán)格三查七對：切實做到操作前、操作中、操作后核查，確認(rèn)無誤后在執(zhí)行操作。（20世紀(jì)50年代初，由我國護(hù)理專家、南丁格爾獎?wù)芦@得者黎秀芳教授和張開秀主任提出的查對制度）

身份核對流程

現(xiàn)在是11頁\一共有19頁\編輯于星期二★在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一根據(jù)。3.相關(guān)人員熟悉上述知道和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。等級醫(yī)院評審指南（第三章患者安全）現(xiàn)在是12頁\一共有19頁\編輯于星期二2.嚴(yán)格藥品檢查環(huán)節(jié)：切實做到三查、四看、二熟悉。

三查：加藥前查、輸液前、更換液體前查；四看：看液體及藥品的有效期、輸液瓶有無裂紋、看瓶蓋有無松動、看液體有無雜質(zhì)、變色、混濁、沉淀；二熟悉：熟悉藥物的配伍禁忌；熟悉給藥途徑和方法。現(xiàn)在是13頁\一共有19頁\編輯于星期二現(xiàn)在是14頁\一共有19頁\編輯于星期二3.按照正規(guī)操作規(guī)程進(jìn)行操作。4.主動與患者交流，強調(diào)對患者有愛心和耐心，取得患者配合。5.實行護(hù)患雙向核對制度，主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。現(xiàn)在是15頁\一共有19頁\編輯于星期二二、實行責(zé)任制護(hù)理1.在科護(hù)士長、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理工作，對患者實施從入院到出院各環(huán)節(jié)的連續(xù)性整體護(hù)理，提供滿意服務(wù)。2.主動向患者介紹自己的責(zé)任護(hù)士身份，熟悉自己所分管患者的生理、心理、社會、文化等狀況。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，對病人實施人性關(guān)懷。3.負(fù)責(zé)分管病人的各種治療措施、健康教育等護(hù)理措施，評估護(hù)理效果。4.根據(jù)患者病情及生活自理能力，對患者提供必要的生活護(hù)理，不依賴家屬或陪護(hù)進(jìn)行生活護(hù)理。5.經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告和處理。6.參與急危重病人的搶救及護(hù)理。7.落實各項安全護(hù)理措施。8.嚴(yán)格交接班，保證護(hù)理工作的連續(xù)性。9.按規(guī)范進(jìn)行護(hù)理記錄。10.協(xié)助護(hù)士長做好科室持續(xù)質(zhì)量控制，修改完善護(hù)理工作流程?，F(xiàn)在是16頁\一共有19頁\編輯于星期二三、加強質(zhì)量監(jiān)控、持續(xù)改進(jìn)1.成立質(zhì)控小組：確保加強查對流程的實施效果。督導(dǎo)檢查每個護(hù)士的查對流程（重點人群、重點時段）?？己嗽u價、跟班檢查。2.每月進(jìn)行總結(jié)，對于典型的安全事件進(jìn)行原因分析、提出預(yù)防和整改措施。（醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%）3.學(xué)習(xí)其他案例，警示重視，吸取教訓(xùn)。4.參加繼教培訓(xùn)或進(jìn)修，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平。現(xiàn)在是17頁\一共有19頁\編輯于星期二四、完善各種培訓(xùn)，勝任本職工作1.學(xué)習(xí)相關(guān)法律