有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)楊名鈁

有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)楊名鈁第1頁(yè)/共45頁(yè)一、定義有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)測(cè)壓管連接換能器直接測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法，是危重患者監(jiān)測(cè)的首選方法。第2頁(yè)/共45頁(yè)二、適應(yīng)癥1.各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；2.嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無(wú)創(chuàng)血壓難以監(jiān)測(cè)者；3.嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;4.手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測(cè)定心排出量時(shí)；5.需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治鰰r(shí)；6.選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)。第3頁(yè)/共45頁(yè)三、禁忌癥1.穿刺部位或其附近存在感染；2.凝血功能障礙：對(duì)已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠(yuǎn)端血管；3.患有血管疾病的病人，如脈管炎等；4.手術(shù)操作涉及同一部位；5.ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。第4頁(yè)/共45頁(yè)四、臨床應(yīng)用之臨床操作

－動(dòng)脈穿刺置管術(shù)1.動(dòng)脈的選擇：橈動(dòng)脈為首選（1）橈動(dòng)脈：首選，常用左側(cè)，短時(shí)測(cè)壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗(yàn)。（2）足背動(dòng)脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動(dòng)脈保留方便，不易隨患者的活動(dòng)而使留置針脫出；（3）股動(dòng)脈：搏動(dòng)清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留時(shí)間短；注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。

第5頁(yè)/共45頁(yè)2.器械準(zhǔn)備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2～4單位/毫升;加壓袋;壓力換能器穿刺包、無(wú)菌換藥包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、無(wú)菌手套等第6頁(yè)/共45頁(yè)2.器械準(zhǔn)備完整測(cè)壓器械第7頁(yè)/共45頁(yè)3.操作方法－術(shù)前準(zhǔn)備

ALLEN試驗(yàn)：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈，然后在放松壓迫尺動(dòng)脈的同時(shí)，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗(yàn)陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長(zhǎng)于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。第8頁(yè)/共45頁(yè)第9頁(yè)/共45頁(yè)（二）改良ALLEN試驗(yàn)：對(duì)于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來(lái)判斷。舉高穿刺手，雙手同時(shí)按壓尺,橈動(dòng)脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開(kāi)尺動(dòng)脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動(dòng)脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗(yàn),或改足背動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)。第10頁(yè)/共45頁(yè)3.操作方法－術(shù)前準(zhǔn)備

沖洗裝置的連接（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達(dá)到2～4毫升的自動(dòng)沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大于3mm，一般2～3mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過(guò)100cm/120cm；（3）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真；第11頁(yè)/共45頁(yè)4.經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)第12頁(yè)/共45頁(yè)（1）解剖基礎(chǔ)

橈動(dòng)脈是肱動(dòng)脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動(dòng)脈搏動(dòng)處即臨床上常用的橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。第13頁(yè)/共45頁(yè)(1)體位準(zhǔn)備通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60°使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動(dòng)脈血管亦相應(yīng)拉直固定,行穿刺時(shí)不易滾動(dòng),此時(shí)橈動(dòng)脈也更接近體表,易把握進(jìn)針深度第14頁(yè)/共45頁(yè)第15頁(yè)/共45頁(yè)（2）穿刺點(diǎn)定位常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處第16頁(yè)/共45頁(yè)解剖定位橈骨莖突腕橫紋·穿刺點(diǎn)橈動(dòng)脈穿刺部位—橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與腕橫紋上1cm交界處，即搏動(dòng)最明顯處進(jìn)針第17頁(yè)/共45頁(yè)(3)操作步驟第18頁(yè)/共45頁(yè)（a）固定位置第19頁(yè)/共45頁(yè)(b)消毒麻醉建議對(duì)于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1ml注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點(diǎn)皮丘和動(dòng)脈周圍侵潤(rùn)；第20頁(yè)/共45頁(yè)(c)定位，確定穿刺點(diǎn)左手中指觸摸波動(dòng)處，食指遠(yuǎn)端輕親牽拉皮膚，穿刺點(diǎn)在波動(dòng)最清楚遠(yuǎn)端0.5cm處；第21頁(yè)/共45頁(yè)(d)穿刺:穿透法

見(jiàn)血后繼續(xù)進(jìn)針，拔出針芯，緩慢退套管，見(jiàn)血后放低角度置入針芯，置入套管第22頁(yè)/共45頁(yè)(d)穿刺:淺入法見(jiàn)血后壓低角度，再進(jìn)1～2mm。第23頁(yè)/共45頁(yè)（e）置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。第24頁(yè)/共45頁(yè)（f）連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開(kāi)后見(jiàn)血暢流出則邊沖連接。第25頁(yè)/共45頁(yè)（g）固定局部再次消毒后無(wú)菌敷料貼覆，膠布固定。第26頁(yè)/共45頁(yè)調(diào)試監(jiān)護(hù)儀第27頁(yè)/共45頁(yè)第28頁(yè)/共45頁(yè)四、臨床應(yīng)用之臨床監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關(guān)系，反應(yīng)心臟后負(fù)荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位等。第29頁(yè)/共45頁(yè)正常人動(dòng)脈波形第30頁(yè)/共45頁(yè)(四)臨床應(yīng)用之注意事項(xiàng)直接測(cè)壓所得數(shù)值較無(wú)創(chuàng)血壓為高（5～20mmHg）；預(yù)先定標(biāo)零點(diǎn)，換能器水平在第四肋間平腋中線；換能器和放大器頻率、協(xié)頻率和阻尼系數(shù)適當(dāng)；儀器定時(shí)校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；測(cè)壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時(shí)沖洗一次；測(cè)壓裝置的要求。第31頁(yè)/共45頁(yè)五、并發(fā)癥與處理第32頁(yè)/共45頁(yè)（一）血栓形成取決于置管時(shí)間、導(dǎo)管粗細(xì)、材料、是否反復(fù)穿刺、導(dǎo)管固定、穿刺部位有關(guān)，與穿刺方式無(wú)關(guān)；橈動(dòng)脈20％～50％，留置20小時(shí)為25％。20～40小時(shí)為50％；防治措施：ALLEN試驗(yàn)、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管。第33頁(yè)/共45頁(yè)栓子來(lái)源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈發(fā)生率分為17％、44％，顳動(dòng)脈、足背動(dòng)脈較低；栓塞可出現(xiàn)動(dòng)脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)引起重視；防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌取＃ǘ┧ㄈ?4頁(yè)/共45頁(yè)穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生；大動(dòng)脈出血機(jī)率明顯高于橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈；凝血功能障礙、動(dòng)脈硬化增加出血機(jī)率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長(zhǎng)至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。（三）出血第35頁(yè)/共45頁(yè)感染是最多見(jiàn)的并發(fā)癥；與留管時(shí)間、無(wú)菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切相關(guān)；感染分局部和全身，局部感染最常見(jiàn)為表皮葡萄球菌，超過(guò)一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過(guò)3～4天，最長(zhǎng)一周；研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導(dǎo)致G-感染，推薦使用碘仿軟膏；防治措施：強(qiáng)化無(wú)菌操作、加強(qiáng)局部無(wú)菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng)（1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。（四）感染第36頁(yè)/共45頁(yè)肢體遠(yuǎn)端壞死：栓塞發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、術(shù)前不行Allen試驗(yàn)等；肢體筋膜間隔綜合癥：與穿刺針過(guò)粗、凝血障礙和高血壓導(dǎo)致出血量較大有關(guān)，發(fā)生后立即處理，保守?zé)o效早期切開(kāi)減壓；局部神經(jīng)壞死：血腫形成導(dǎo)致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng)；上肢腫脹伴感覺(jué)運(yùn)動(dòng)減退：可能與留置導(dǎo)管的局部刺激、手術(shù)過(guò)程中患肢過(guò)度外展致靜脈回流障礙和臂叢神經(jīng)麻痹、體外循環(huán)過(guò)程中大量血栓素凡釋放致微血栓形成fzl等因素有關(guān)；腦栓塞：沖洗過(guò)程大量氣泡或栓子直接進(jìn)入心臟。（五）其他少見(jiàn)惡性并發(fā)癥第37頁(yè)/共45頁(yè)六、護(hù)理—監(jiān)測(cè)護(hù)理1.保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢

患者術(shù)后將動(dòng)脈穿刺管接三通,整個(gè)測(cè)壓管道連接應(yīng)緊密,無(wú)漏液、漏氣,并充滿肝素鹽水，每24h更換肝素液,每小時(shí)以及每次抽血后用注射器抽吸2－3肝素鹽水沖洗管道,保證管道、三通內(nèi)無(wú)回血,防止血液凝固。若沖管時(shí)阻力大,回抽時(shí)無(wú)回血,不可強(qiáng)行沖管,必須立刻將動(dòng)脈置管拔除;若出現(xiàn)沖管通暢,回抽無(wú)回血時(shí),可能在三通與測(cè)壓管連接處形成了凝血塊,引起活瓣樣作用。需在無(wú)菌操作下脫開(kāi)三通清除血塊或拔除置。第38頁(yè)/共45頁(yè)2.密切觀察監(jiān)護(hù)儀血壓波形變化

動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓可在監(jiān)護(hù)儀上描記出動(dòng)脈壓力波形及壓力上升速率,可反映心肌收縮力、血管阻力、血管內(nèi)容量、心臟每搏輸出量等,正常血壓波形呈正弦波、波形平滑、勻稱,壓力波形的降支上有一不明顯切跡。在監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓時(shí),應(yīng)定時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓進(jìn)行對(duì)照，若發(fā)現(xiàn)波形異常,應(yīng)考慮管道是否堵塞或折疊、是否使用了升壓藥或心搏輸出量減少等,及時(shí)解決；若測(cè)壓導(dǎo)管、壓力換能器及肢體發(fā)生變化時(shí),必須重新進(jìn)行零點(diǎn)校正。護(hù)理—監(jiān)測(cè)護(hù)理第39頁(yè)/共45頁(yè)

3.系統(tǒng)歸零歸零是指校對(duì)或?qū)⒄麄€(gè)系統(tǒng)調(diào)至一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，避免因周圍溫度、元件新舊、電壓改變和大氣壓力造成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。每次監(jiān)測(cè)之前或患者更換體位、更換管道都要常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)校零。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果與預(yù)期值差別較大，也要先校零然后尋找其他原因。護(hù)理—監(jiān)測(cè)護(hù)理第40頁(yè)/共45頁(yè)校零方法：按監(jiān)護(hù)器上校零鍵，旋轉(zhuǎn)ＤＯＭ之前的三通旋鈕，關(guān)閉動(dòng)脈通道，使傳感器壓力通道和大氣相通，當(dāng)屏幕上壓力線變?yōu)橹本€并與基線重合、同時(shí)壓力數(shù)字包括動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓均為“０”時(shí)表示零點(diǎn)校正完畢。此時(shí)旋回三通旋鈕使傳感器與動(dòng)脈相通，監(jiān)護(hù)儀上會(huì)立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字，表示校零成功。第41頁(yè)/共45頁(yè)4.管路的維護(hù)在非壓力袋沖洗管道時(shí)，會(huì)不斷有血液壓入測(cè)壓管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)可以觀察到血流的搏動(dòng)情況。若無(wú)血柱搏動(dòng)要及時(shí)檢查是否引起阻塞，如阻塞可用肝素鹽水試沖洗，即提起或擠壓傳感器前的橡皮通道同時(shí)試擠沖洗肝素鹽水墨菲管，一般稍加壓力即可擠入血管。如果擠壓有阻力，可用注射器通過(guò)三通回抽，將血塊吸出，若仍不能恢復(fù)通暢，則應(yīng)拔出套管。護(hù)理—監(jiān)測(cè)護(hù)理第42頁(yè)/共45頁(yè)