機械通氣講稿

機械通氣講稿第1頁/共90頁機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是通氣機，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。據(jù)美國呼吸病學(xué)會抽樣統(tǒng)計，目前因呼吸機的普遍使用，使臨床搶救的成功率大大提高（約提高了50%）。第2頁/共90頁機械通氣的歷史現(xiàn)代（20世紀50年代至今）：

50年代脊髓灰質(zhì)炎大流行

60年代定壓、定容呼吸機問世

70年代IMV,SIMV等模式開發(fā)

80年代PSV模式及電子計算機

90年代智能化通氣及新的通氣技術(shù)

2000年保護性通氣及肺損傷第3頁/共90頁機械通氣與生理呼吸的區(qū)別生理呼吸:吸氣用力，胸廓內(nèi)產(chǎn)生負壓，氣體進入肺機械通氣：呼吸機產(chǎn)生正壓，依靠氣道相對于肺內(nèi)正壓，氣體進入肺，我們所用的呼吸機均為正壓通氣方式。呼吸機將整個胸廓密閉，頭、頸部外漏于大氣。呼吸機在胸廓產(chǎn)生負壓，氣體進入病人的肺，這種通氣方式為負壓通氣技術(shù)，如鐵肺等。

第4頁/共90頁呼吸機（respirator）的基本構(gòu)造第5頁/共90頁目的

機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞（減輕心臟的負擔），防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。第6頁/共90頁符合下述條件應(yīng)實施機械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。第7頁/共90頁禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大皰；低血容量性休克未補充血容量者；嚴重肺出血；缺血性心臟病及充血性心力衰竭。第8頁/共90頁判斷是否行機械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意：

動態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進行性發(fā)展，應(yīng)及早上機；在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥；撤機的可能性；社會和經(jīng)濟因素。第9頁/共90頁機械通氣的基本模式

1.根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣

第10頁/共90頁2.根據(jù)開始吸氣的機制分為控制通氣和輔助通氣第11頁/共90頁二、常見模式

男，3歲，高熱，頻繁抽搐2天，意識不清半天入院，外院CSF:細胞數(shù)：95，LN：92%心電監(jiān)護：SPO2:91%；HR150次/分；R13~35次/分，BP：143/89mmHgPE：神志不清，面色差，呼吸節(jié)律欠規(guī)則，瞳孔等大等圓1mm，對光反射不明顯，頸稍亢，兩肺可聞及喉鳴音及痰音，腹軟，肝脾肋下無腫大，膝鍵反射亢進，巴氏征自發(fā)陽性第12頁/共90頁血氣分析PH7.29PO2:60mmHgPCO2：55mmHgBE：-5第13頁/共90頁常規(guī)處理：吸氧，建立靜脈通路，鎮(zhèn)靜，脫水，補液支持，抗感染

病人突然呼吸停止第14頁/共90頁1.控制指令通氣(CMV/IPPV)呼吸機完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù))；呼吸所作功全由呼吸機承擔；本例吸氣流速為方形波(流速恒定).無平臺期；CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。第15頁/共90頁（1）容積控制通氣（volumecontrolledventilation,VCV）概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制。調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度（FiO2），VT，RR，I/E。特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動能力很差者。對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。第16頁/共90頁VCV常用的吸氣流速的波型

流速流速Square：方波Decelerating：遞減波Accelerating：遞增波(少用)Sine：正弦波(少用)吸氣呼氣

時間第17頁/共90頁VCV的壓力-時間曲線A至B點反映了吸氣開始時所克服的系統(tǒng)內(nèi)（呼吸機管道）所有阻力

.B至C點(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡前的壓力（氣道階段）,C至D點壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定,內(nèi)徑越小壓差越大（進入肺泡瞬間）.D至E點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于30cmH2O.E點是呼氣開始,呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平.

第18頁/共90頁病人仍處于昏迷當中突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，血氧飽和度下降調(diào)高吸氧濃度至80%，氧飽和度85%第19頁/共90頁第20頁/共90頁（2）壓力控制通氣(pressurecontrolledventilation,PCV)概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，壓力控制水平，RR，I/E。特點：吸氣流速特點使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當水平的VT。應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補償漏氣。第21頁/共90頁FlowPressureTiTeTiTePrinciplesofMechanicalVentilationVolumeBreathPressureBreath35cmH20第22頁/共90頁第23頁/共90頁病人有時會出現(xiàn)自主呼吸第24頁/共90頁輔助/控制通氣(A/C)患者通過自主呼吸以負壓或流量方式來觸發(fā)呼吸機輸送氣體(在壓力曲線上有向下折返的小負壓波)；其他與CMV通氣波形無差別；第25頁/共90頁

A/Ccont.Negativedeflection,triggeringassistedbreath第26頁/共90頁間歇強制通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）/同步間歇強制通氣（synchronizedIMV,SIMV）

概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，VT、RR和I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗第27頁/共90頁第28頁/共90頁病人自主呼吸次數(shù)頻繁，但仍然微弱第29頁/共90頁同步間歇指令通氣SIMV+PSSIMV+PS與SIMV的區(qū)別在于：如果病人觸發(fā)，在自主間期提供壓力支持。第30頁/共90頁SIMVandPSVentilatorPatient第31頁/共90頁病人神智轉(zhuǎn)清，自主呼吸規(guī)則，脫機吸痰耐受差，氣管內(nèi)給氧不能耐受，易疲勞。第32頁/共90頁3.壓力支持通氣

壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣敏感度第33頁/共90頁第34頁/共90頁患兒自主呼吸有力，規(guī)則，吸痰耐受好撤機成功第35頁/共90頁突然發(fā)燒了，呼吸稍促，但自主呼吸有力，規(guī)則，盲端吸氧下SPO2:88%第36頁/共90頁4.持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平第37頁/共90頁

三

高頻通氣（HFV）

HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。①高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率60~120次/分

1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，氣源壓力103.4~344.7kPa。③高頻震蕩（HFO)震蕩頻率300~3000/分（5~50HZ）．第38頁/共90頁Differences CMV HFOVRates 0-150 180-900TidalVolume 4-20ml/kg0.1-3ml/kgAlveolarPress 0->50cmH2O0.1-5cmH2OEndExpVolume Low NormalizedGasFlow Low High第39頁/共90頁吸入肺血管擴張劑(NO)

第40頁/共90頁機械通氣參數(shù)的調(diào)整

第41頁/共90頁潮氣量的設(shè)定

通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力抗進行調(diào)整依據(jù)肺機械參數(shù)，維持氣道壓最低時的VT，其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機相關(guān)性肺損傷第42頁/共90頁吸入氧濃度（FiO2）

機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低設(shè)定FiO2至60%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%第43頁/共90頁呼吸頻率的設(shè)定

呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標PCO2水平及自主呼吸強度等決定，應(yīng)根據(jù)選擇的模式、潮氣量、死腔/潮氣量、代謝率、目標PaCO2等確定，原則上：

兒童通常設(shè)定為20-40次/分第44頁/共90頁吸氣時間/I：E設(shè)置

I:E的選擇是基于患者的血流動力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機同步性，根據(jù)血流動力學(xué)、氧合、自主呼吸選擇吸氣時間或吸呼比，自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2第45頁/共90頁TooshortTewillnotallowtodelivermax.possibleVtatgivenPwillinducePEEPiincreasestheriskfor hemodynamicinstabilityTooshortTiwillreducedeliveredVt

unneccessaryhighPIPwillbeappliedunnecessaryhighintrathoracicpressures第46頁/共90頁Vt120ml第47頁/共90頁Vt160ml第48頁/共90頁觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5ー-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調(diào)第49頁/共90頁第50頁/共90頁PEEP的設(shè)定

設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。PEEP設(shè)置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cmH2O;還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)第51頁/共90頁第52頁/共90頁PEEP:功能增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量,

有利于氧向血液內(nèi)彌散,增加氧合;

對肺水的分布產(chǎn)生有利影響

;

改善通氣/血流比例;

使萎陷的肺泡復(fù)張,并在呼氣末保持肺泡的開放;增加肺順應(yīng)性,減少呼吸功

.

第53頁/共90頁PEEP副作用:增加氣道峰壓和平均氣道壓,減少回心血量,增加靜脈壓和顱內(nèi)壓.高氣道平臺壓增加了氣壓傷的危險.第54頁/共90頁0.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0558810101012141414161820-24FIO2PEEP第55頁/共90頁嘆氣（sigh）:機械通氣中間斷給予高于潮氣量50％或100％的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。第56頁/共90頁呼吸機的操作方法第57頁/共90頁呼吸機與患者的連接1鼻/面罩用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個患者的鼻/面罩對保證順利實施機械通氣十分重要。2氣管插管經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進行，在大部分急救中，都采用經(jīng)口方式。經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時間保持較長。3氣管切開適應(yīng)癥：長期行機械通氣患者；已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者；解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺。第58頁/共90頁注意事項：充分的術(shù)前準備（ALSO

BLEED）體位氣管導(dǎo)管型號氣囊留置間

第59頁/共90頁第60頁/共90頁1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預(yù)期機械通氣時間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對患者進行評估。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開

兒童？第61頁/共90頁參數(shù)的調(diào)整第62頁/共90頁1.維持呼吸機正常工作的參數(shù)潮氣量：8-10ml/kg呼吸頻率：20-40/min吸氧濃度：應(yīng)當盡量降低，但要確保一個可以接受的氧輸送水平。通常在插管初期給予病人100％的純氧，然后以相當快的速度下調(diào)吸氧濃度（如每隔10分鐘改變吸氧濃度10％）。最后的氧飽和度達到90-92％即可。一般吸氧濃度30-50％。吸呼氣時間比1:1.5——1：2濕化器溫度：32-34℃PEEP一般4-8cmH2OARDS病人8-15cmH2O觸發(fā)靈敏度一般-2cmH2O左右吸氣流速：可調(diào)范圍在4-130L/min，臨床應(yīng)用范圍多在40-80L/min。第63頁/共90頁2.報警參數(shù)氣道壓力上界報警線：病人氣道壓力上界加上20%每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設(shè)置在病人每分通氣量的上、下20～30%吸氧濃度上、下界限為預(yù)置濃度上、下10%～20%第64頁/共90頁監(jiān)測氣道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃度動脈血氣第65頁/共90頁參數(shù)的調(diào)節(jié)根據(jù)動脈血氣分析指標氣道壓力心功能和血流動力學(xué)狀況第66頁/共90頁第67頁/共90頁流量容積曲線第68頁/共90頁FlowPressureTiTeTiTePrinciplesofMechanicalVentilationVolumeBreathPressureBreath35cmH20第69頁/共90頁方波和遞減波的流量-容積曲線(F-V曲線)

流速流速方波遞減波左側(cè)為VCV的吸氣流速恒定,為方形波,流速在吸氣開始快速增至設(shè)置值并保持恒定,在吸氣末降至0,呼氣開始時流速最大,隨后逐步降至基線0點處.右側(cè)為吸氣流速為遞減形,與方形波差別在于吸氣開始快速升至設(shè)置值,在吸氣末流速降至0,呼氣流速和波形均無差別

第70頁/共90頁TheF-Vloopisalsousefulforidentifyingairleaksthatwouldnotbeidentifiedwithdynamicmonitoringoftheflowandpressurecurves.第71頁/共90頁第72頁/共90頁F-VloopsareparticularlyimportantforassessingtheresponsetobronchodilatoradministrationduringVCV第73頁/共90頁第74頁/共90頁壓力容積曲線第75頁/共90頁bA.自主呼吸；B.指令通氣第76頁/共90頁bbbb第77頁/共90頁測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP)

VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點,以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù).B點(即笫一拐點，LIP)似呈平坦狀,即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),

在B點處壓力再加上2~4cmH2O為最佳PEEP值。然后觀察A點(即笫二拐點，UIP),在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少,各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(UIP)時的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。

B第78頁/共90頁bb第79頁/共90頁bb第80頁/共90頁第81頁/共90頁b第82頁/共90頁呼吸機與自主呼吸的對抗概念呼吸肌用力和呼吸機送氣方式的不協(xié)調(diào)。為了避免呼吸機與自主呼吸的對抗應(yīng)在以下環(huán)節(jié)使自主呼吸和呼吸機之間保持一致：（1）吸氣觸發(fā)；（2）流速波形；（3）潮氣量大?。唬?）吸呼切換。表現(xiàn)和監(jiān)測患者躁動不安，呼吸節(jié)律和動度不規(guī)則，心率和血壓波動，SpO2下降，呼吸機報警。呼吸力學(xué)波形：壓力－時間曲線和流速－時間曲線形態(tài)不穩(wěn)定。定量監(jiān)測：WOB（呼吸功）、VO2（氧耗量）、EE（靜息能量消耗）和PTP（壓力－時間乘積）增加。第83頁/共90頁人－機對抗的原因（DOPE