機(jī)械通氣2011山東省培訓(xùn)

機(jī)械通氣2011山東省培訓(xùn)第1頁/共63頁機(jī)械通氣的生理效應(yīng)改善通氣功能，維持有效的肺泡通氣改善氣體交換減少呼吸功第2頁/共63頁通氣參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)定監(jiān)測報(bào)警容量潮氣量、分鐘通氣量呼氣潮氣量分鐘通氣量高、低分鐘通氣量壓力氣道壓力、呼氣末正壓氣道峰壓高、低氣道壓力流速吸氣流速及波形流速波形時(shí)間呼吸頻率、吸氣時(shí)間、屏氣時(shí)間、吸呼比呼吸頻率呼吸頻率其它吸氧濃度、觸發(fā)靈敏度第3頁/共63頁各參數(shù)的關(guān)系呼吸周期=60/呼吸頻率呼吸周期=吸氣時(shí)間+呼氣時(shí)間分鐘通氣量=潮氣量*呼吸頻率潮氣量=吸氣流速*吸氣時(shí)間第4頁/共63頁潮氣量容量控制中使用初始設(shè)置根據(jù)體重：5~12ml/kg結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性及阻力進(jìn)行調(diào)整，避免平臺(tái)壓超過30~35cmH2O有的機(jī)型直接設(shè)置，有的通過設(shè)置峰流速及吸氣時(shí)間決定壓控模式時(shí)，潮氣量不能設(shè)置，由吸氣壓力、吸氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性及阻力決定根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整第5頁/共63頁呼吸頻率成人通常設(shè)置為12~20次/分設(shè)定數(shù)值取決于模式及自主呼吸的能力類型：指令、輔助、支持、自主根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果及VT綜合決定調(diào)整第6頁/共63頁分鐘通氣量分鐘通氣量為潮氣量與呼吸頻率的乘積機(jī)械通氣治療之初，可將分鐘通氣量設(shè)置在6~8L，此后根據(jù)血?dú)庵械腜aCO2進(jìn)行調(diào)節(jié)第7頁/共63頁吸氣流速及其波形吸氣流速在有些呼吸機(jī)可直接設(shè)置，有些呼吸機(jī)通過調(diào)節(jié)潮氣量、吸氣時(shí)間等參數(shù)間接設(shè)置。一般設(shè)置在40~60L/min，理想數(shù)值應(yīng)能滿足病人吸氣峰流速的需要。壓控時(shí)不能設(shè)置流速，其數(shù)值由選擇的壓力水平、氣道阻力、病人的吸氣努力決定。流速波形有方形波、減速波、加速波和正弦波四種，各有特點(diǎn)。目前臨床常用減速波與方波。第8頁/共63頁第9頁/共63頁吸氣時(shí)間通常為0.8~1.2秒適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機(jī)同步性壓控時(shí)可根據(jù)流速-時(shí)間曲線調(diào)整吸氣時(shí)間第10頁/共63頁第11頁/共63頁第12頁/共63頁第13頁/共63頁吸/呼時(shí)間比有些呼吸機(jī)可直接設(shè)置，有些則是設(shè)置吸氣時(shí)間，吸/呼時(shí)間比通過計(jì)算得出。生理情況下呼氣時(shí)間稍長于吸氣時(shí)間，通常將吸/呼時(shí)間比設(shè)置為1：1.5~1：2。根據(jù)不同病情適當(dāng)調(diào)整，如COPD患者可延長呼氣時(shí)間，限制性通氣功能障礙患者則適當(dāng)縮短呼氣時(shí)間。當(dāng)吸氣時(shí)間長于呼氣時(shí)間為反比通氣，可以改善氧合，但對(duì)循環(huán)影響大，容易人機(jī)對(duì)抗第14頁/共63頁吸氣末正壓時(shí)間又稱為屏氣時(shí)間或吸氣末停頓時(shí)間。指機(jī)械送氣氣流停止后，呼氣閥暫不開放，使吸入氣體繼續(xù)在肺內(nèi)停留一段時(shí)間，維持一定程度的氣道、肺泡內(nèi)正壓，可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進(jìn)氧氣的彌散。一般不超過呼吸周期的20%吸氣時(shí)間=送氣時(shí)間+屏氣時(shí)間第15頁/共63頁吸氣壓力包括壓控的吸氣壓及壓力支持的吸氣壓不超過30cmH2O，根據(jù)病人呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力及潮氣量調(diào)整，盡可能保持低水平第16頁/共63頁呼氣末正壓

（positiveend-expiratorypressure，PEEP）正常情況下，呼氣末氣道壓力為零，如果人為地施以正壓，使氣道及肺泡內(nèi)壓高于大氣壓，即構(gòu)成呼氣末正壓。PEEP一般設(shè)置在5~15cmH2O，太低不起作用，太高則容易引起氣壓傷，并影響循環(huán)功能。

第17頁/共63頁第18頁/共63頁P(yáng)EEP的特點(diǎn)PEEP的作用：增加功能殘氣量避免呼氣末肺泡萎陷改善通氣血流比例PEEP的副作用：減少心排血量增加顱內(nèi)壓氣壓傷第19頁/共63頁呼氣末正壓常用于以ARDS為代表的Ⅰ型呼衰如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征最佳PEEP應(yīng)結(jié)合目標(biāo)PaO2及DO2的基礎(chǔ)上，聯(lián)合FiO2和VT考慮一般選擇壓力容積曲線的LIP+2；或根據(jù)PEEPi決定，一般為其數(shù)值的80%第20頁/共63頁吸氧濃度根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）來調(diào)節(jié)吸氧濃度，原則是在維持PaO2在8kPa以上的前提下，盡量降低吸氧濃度，以避免氧中毒。在機(jī)械通氣的初始階段，為迅速糾正機(jī)體的缺氧狀態(tài)，可短時(shí)間應(yīng)用高濃度氧長時(shí)間吸氧，氧濃度不能超過50%。第21頁/共63頁觸發(fā)靈敏度是為了使呼吸機(jī)的送氣過程與病人的自主呼吸同步而設(shè)置的。觸發(fā)機(jī)制：壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)。一般設(shè)置在-0.5~-1.5cmH2O或2~5L/min。觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高會(huì)引起誤觸發(fā)，過低會(huì)增加患者的吸氣負(fù)荷第22頁/共63頁第23頁/共63頁呼氣靈敏度(Esens)呼吸機(jī)從吸氣相轉(zhuǎn)入呼氣相時(shí)的吸氣峰流速百分比。在自主呼吸中起作用設(shè)置越高，吸氣時(shí)間越短第24頁/共63頁流量加速百分比壓力切換呼吸時(shí)起作用調(diào)節(jié)呼吸機(jī)到達(dá)目標(biāo)吸氣壓力的時(shí)間，數(shù)值越大，到達(dá)目標(biāo)壓力值的時(shí)間越短其數(shù)值應(yīng)使壓力在吸氣結(jié)束前到達(dá)目標(biāo)值對(duì)于溫和吸氣的病人，較理想的數(shù)值為小于或等于50%，較激烈吸氣的病人大于或等于50%第25頁/共63頁應(yīng)答時(shí)間

從患者吸氣努力開始到機(jī)械送氣啟動(dòng)的時(shí)間成人應(yīng)小于0.1秒新生兒應(yīng)在0.02~0.05秒之間第26頁/共63頁報(bào)警界限的設(shè)置現(xiàn)代呼吸機(jī)都有自動(dòng)報(bào)警裝置，一旦呼吸機(jī)故障，工作參數(shù)未達(dá)到或超過一定水平，便會(huì)自動(dòng)報(bào)警。分鐘通氣量報(bào)警的上下限一般為預(yù)設(shè)值的上下20%~30%左右；氣道壓力報(bào)警上限為病人實(shí)際氣道壓+10cmH2O；吸氧濃度上下界限為預(yù)置濃度上下10%~20%左右。第27頁/共63頁深吸氣功能又叫嘆氣（sign），其目的主要是防止肺不張的發(fā)生。長期機(jī)械通氣，特別是在潮氣量較小時(shí)，有必要設(shè)置此項(xiàng)功能。一般每小時(shí)進(jìn)行6~10次，每次通氣量為潮氣量的1.5倍左右。第28頁/共63頁通氣模式是呼吸機(jī)控制氣體進(jìn)出呼吸系統(tǒng)的一系列運(yùn)行參數(shù)的變化，包括四個(gè)基本要素：吸氣相開始（壓力觸發(fā)，流量觸發(fā)，時(shí)間觸發(fā)，操作者觸發(fā)）吸氣相限制（壓力控制，容量控制）吸氣相結(jié)束（時(shí)間切換，壓力切換，容量切換，流速切換）呼氣相第29頁/共63頁通氣模式控制通氣（CV）輔助通氣（AV）輔助-控制通氣（A/CV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓（PEEP）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙水平氣道正壓（BIPAP）第30頁/共63頁控制通氣

（controlledventilation，CV）適用于呼吸極度微弱或呼吸完全消失的患者，特點(diǎn)是無論患者自主呼吸如何，呼吸機(jī)總是按照預(yù)設(shè)的潮氣量（或壓力）、呼吸頻率、吸呼時(shí)間比進(jìn)行規(guī)律的通氣。分為容量控制通氣、壓力控制通氣。

第31頁/共63頁第32頁/共63頁輔助通氣

（assistedventilation，AV）適用于有自主呼吸，但通氣不足的病人。呼吸機(jī)的啟動(dòng)由病人的自主呼吸觸發(fā)，因而呼吸頻率決定于病人的自主呼吸，潮氣量則決定于預(yù)設(shè)的容積（或壓力）。第33頁/共63頁第34頁/共63頁輔助-控制通氣

（assisted-controlventilation，A/CV）是AV和CV的結(jié)合，當(dāng)病人存在自主呼吸時(shí)，就觸發(fā)呼吸機(jī)以AV模式通氣，如果患者的自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或無力觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)就以預(yù)設(shè)頻率取代，提供不低于預(yù)置水平的通氣量，呈CV模式。根據(jù)病人的情況，呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)行AV和CV之間的轉(zhuǎn)換。第35頁/共63頁同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者輸送預(yù)置潮氣量，在兩次機(jī)械通氣周期之間允許患者自主呼吸，自主呼吸的頻率與潮氣量由患者控制。

第36頁/共63頁第37頁/共63頁SIMV的特點(diǎn)是指令呼吸與自主呼吸的結(jié)合根據(jù)自主呼吸能力水平設(shè)置指令呼吸的頻率，可以逐漸鍛煉呼吸肌肉可以與CPAP、PSV等模式聯(lián)合使用第38頁/共63頁容量切換

（定容型通氣）不管氣道壓力情況，輸送預(yù)置潮氣量對(duì)健康肺是優(yōu)先的通氣模式可保證通氣量，精確調(diào)整PaCO2增加了氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)

第39頁/共63頁定容型通氣的氣道壓力定容型通氣時(shí)吸氣峰壓取決于四個(gè)因素：氣道阻力、吸氣流速、肺順應(yīng)性、潮氣量

第40頁/共63頁壓力切換

（定壓型通氣）在預(yù)定的吸氣時(shí)間內(nèi)，呼吸氣流以恒定的壓力進(jìn)入肺臟。是嚴(yán)重ARDS病例首選的通氣方法適合有漏氣損失的通氣減少了氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)不能保證通氣量：有效的潮氣量=順應(yīng)性*Pmax第41頁/共63頁定壓型VS定容型定壓型通氣壓力恒定通氣量不穩(wěn)定氣體分布均勻，氧合好同步性好同等通氣量，氣道壓力低定容型通氣壓力不恒定通氣量穩(wěn)定，有保證氣體分布不均勻同步性差同等通氣量，氣道壓力高第42頁/共63頁通氣參數(shù)設(shè)定壓力切換通氣壓力水平頻率吸氣時(shí)間或I：E流量加速百分比觸發(fā)敏感度容量切換通氣

VT或MV頻率吸氣時(shí)間或峰流速流速波形觸發(fā)敏感度第43頁/共63頁壓力支持通氣

（pressuresupportventilation，PSV）自主呼吸時(shí)，患者開始吸氣后呼吸機(jī)即提供預(yù)設(shè)氣道壓力，幫助患者克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，當(dāng)吸氣流速降至一定水平，呼吸機(jī)終止送氣，允許患者呼氣。

第44頁/共63頁P(yáng)SV的特點(diǎn)患者自己控制呼吸頻率及吸、呼氣時(shí)間呼吸機(jī)與患者的同步性好，不容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗但自主呼吸不穩(wěn)定的患者不能使用

第45頁/共63頁P(yáng)SV的參數(shù)設(shè)置PS呼氣靈敏度第46頁/共63頁持續(xù)氣道內(nèi)正壓

（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,呼吸機(jī)僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣第47頁/共63頁第48頁/共63頁CPAP的特點(diǎn)適用于通氣功能正常的低氧患者具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用既可在有創(chuàng)通氣中進(jìn)行，也可在無創(chuàng)通氣中進(jìn)行要求病人清醒合作，有足夠的自主呼吸能力，常與PSV聯(lián)合使用吸氣時(shí)保證恒定持續(xù)正壓氣流，病人感到吸氣省力，減少呼吸做功第49頁/共63頁雙水平氣道正壓

（BIPAP，Bi-level）是一種定時(shí)改變CPAP水平的CPAP系統(tǒng)。可調(diào)節(jié)壓力的水平和持續(xù)時(shí)間。無自主呼吸時(shí)實(shí)際上是壓力控制通氣，有自主呼吸時(shí)，自主呼吸可在高低兩個(gè)水平的CPAP上進(jìn)行。第50頁/共63頁第51頁/共63頁BiPAP的特點(diǎn)自主呼吸較少受干擾不用變更通氣模式，即可實(shí)現(xiàn)由控制通氣向自主呼吸的轉(zhuǎn)換既適用于氧合障礙型呼衰，也適用于通氣障礙型呼衰第52頁/共63頁BiPAP的參數(shù)設(shè)置PEEPhighPEEPlowThigh頻率PS觸發(fā)靈敏度呼氣靈敏度流量加速百分比第53頁/共63頁通氣參數(shù)的調(diào)整原則

應(yīng)用呼吸機(jī)后，各項(xiàng)參數(shù)不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)病人的病情，對(duì)治療的反應(yīng)，血?dú)夥治龅慕Y(jié)果等進(jìn)行調(diào)整。參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整是一門藝術(shù)。基礎(chǔ)疾病及肺功能障礙的類型病情變化和監(jiān)測結(jié)果機(jī)械通氣的不同階段第54頁/共63頁肺功能障礙的類型正常肺功能阻塞性功能障礙限制性功能障礙病種中樞疾病COPD胸廓畸形VT8~12ml/kg高低RR12-20次/分12－16次/分15~20次/分I：E1：2.01：2.51：1.5第55頁/共63頁基礎(chǔ)疾病肺大皰、嚴(yán)重肺氣腫、氣胸：易發(fā)生氣壓傷，機(jī)械通氣時(shí)氣道壓力應(yīng)控制氣道壓，可采用壓控模式。低血壓及顱內(nèi)高壓：慎用反比通氣、PEEP、吸氣末屏氣等增加氣道壓力、影響靜脈回流的模式。第56頁/共63頁病情監(jiān)測1、物理檢查：神智、心率、血壓、呼吸幅度與頻率、胸廓?jiǎng)佣?、呼吸音、紫紺、人機(jī)對(duì)抗情況等2、血?dú)夥治?、波形分析4、肺順應(yīng)性：靜態(tài)順應(yīng)性、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性5、胸部X線6