標皮膚及淺表淋巴結(jié)評估

標皮膚及淺表淋巴結(jié)評估第1頁/共58頁學習目標皮膚及衍生物的評估方法及異常情況的臨床意義；淺表淋巴結(jié)檢查的方法及全身和局部淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義。淺表淋巴結(jié)的分布掌握熟悉第2頁/共58頁第三節(jié)皮膚評估第3頁/共58頁本節(jié)內(nèi)容一、皮膚的基本作用三、皮膚及衍生物的評估方法二、皮膚的解剖構(gòu)造第4頁/共58頁一、皮膚的基本作用第5頁/共58頁（一）皮膚是人體的自然防線屏障作用感覺作用調(diào)節(jié)體溫作用吸收作用分泌和排泄作用（二）皮膚反映身體其他系統(tǒng)功能皮膚→全身全身→皮膚（三）皮膚是自我概念的重要組成部分第6頁/共58頁二、皮膚的解剖構(gòu)造皮膚的基本結(jié)構(gòu)表皮真皮皮下組織皮膚衍生物皮脂腺汗腺毛發(fā)指甲第7頁/共58頁第8頁/共58頁（一）表皮（Epidermis）不含血管的角質(zhì)化細胞構(gòu)造，以擴散方式獲得養(yǎng)分和排泄廢物主要含有角蛋白細胞（位于表皮外層，生成保護皮膚的角蛋白，是組成毛發(fā)和指甲的主要成分）；黑素細胞（位于表皮內(nèi)層，制造黑色素）。維生素D3在紫外線下在表皮合成。第9頁/共58頁（二）真皮（Dermis）由結(jié)締組織構(gòu)成，含淋巴、神經(jīng)、血管。支持皮膚、富于彈性、并供給營養(yǎng)。可抗拒感染、排出異物、具有傷口愈合能力。在手掌、足掌最厚，具有分散壓力的功能。第10頁/共58頁（三）皮下組織（Subcutaneous）位于真皮之下，由結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，用于營養(yǎng)評估。固定表皮及真皮，隔離外界及人體內(nèi)在溫度。不含血管，抵抗力小，傷口愈合不容易。第11頁/共58頁（四）皮膚衍生物1.皮脂腺分泌油性皮脂，并注入毛囊，具有潤滑毛發(fā)、皮膚，使之柔順、潤澤的效果。2.汗腺外泌性分泌腺：體表各處，排出汗液、調(diào)節(jié)體溫泌離性頂漿腺：腋下、外陰，其汗液被細菌分解后，產(chǎn)生特殊體味第12頁/共58頁3.毛發(fā)分類：柔毛——短、細、不明顯、顏色較淡終端毛——粗、長、有明顯顏色主要成分：角蛋白，黑素細胞決定顏色，皮脂決定

潤澤度數(shù)量及質(zhì)量：受雄激素、生長素、甲狀腺素等激素水平影響第13頁/共58頁三、皮膚及其衍生物的評估方法顏色潤澤度、質(zhì)地、厚度彈性、血管分布完整性皮膚的評估第14頁/共58頁顏色皮膚本身色素沉著情況：黃染、色素沉著、色素脫失血液灌流情況：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺第15頁/共58頁色素沉著（pigmentation）黑色素增多，使部分或全身皮膚色澤加深正常情況：身體外露部分、乳頭、乳暈、腋窩、關(guān)節(jié)、肛門周圍、外陰、妊娠斑、老年斑異常情況：全身皮膚加深、口腔黏膜——腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、肝癌，使用砷、馬利蘭等藥物第16頁/共58頁色素脫失（depigmentation）皮膚喪失原有的色素，形成脫色斑片。是由于酪氨酸酶缺乏導致體內(nèi)的酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴胺而形成黑色素。白癜風白斑白化癥第17頁/共58頁蒼白（pallor）機制：貧血、末梢毛細血管痙攣、充盈不足引起見于貧血、寒冷、驚恐、休克、主動脈瓣關(guān)閉不全檢查部位：甲床、掌紋、瞼結(jié)膜、口腔黏膜、舌第18頁/共58頁發(fā)紅(redness)機制：毛細血管擴張充血、血流加速、紅細胞增多生理情況：運動、飲酒、日曬、情緒激動等病理情況：發(fā)熱性疾病、某些中毒；皮膚持久性發(fā)紅見于庫欣（Cushing）綜合征、真性紅細胞增多癥。第19頁/共58頁潤澤度、質(zhì)地、厚度油脂分泌的多少溫度濕度1.潤澤度全身皮膚發(fā)熱見于高熱、甲亢；發(fā)涼見于休克、甲減；局部皮膚發(fā)熱見于癤腫、丹毒等炎癥肢端發(fā)冷見于雷諾病。出汗增多：風濕病、甲亢、布氏桿菌病等；盜汗：結(jié)核??；冷汗：手腳皮膚發(fā)涼大汗淋漓，見于休克、虛脫；無汗：皮膚干燥，見于維生素A缺乏、甲減、尿毒癥、脫水、硬皮病等。第20頁/共58頁2.質(zhì)地受激素水平影響，如甲狀腺功能低下者皮膚粗糙反映皮膚營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)性萎縮皮膚薄而發(fā)亮3.皮膚厚度受暴露影響皮膚局部增厚：可因感染引起，如慢性濕疹、牛皮癬也可因過度摩擦刺激引起，如雞眼第21頁/共58頁彈性、血管分布1.彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。2.血管分布櫻桃血管瘤蜘蛛痣瘀斑、瘀點第22頁/共58頁第23頁/共58頁皮膚損害破損皮膚評估大小外觀組織干凈或壞死有無裸露組織有無漏管引流液色、質(zhì)、量、味周圍組織形狀第24頁/共58頁皮膚完整性評估流程圖評估皮膚是否有紅腫、觸痛、水泡、發(fā)亮現(xiàn)象皮膚是否完整描述裸露組織傷口是否清潔傷口長肉芽或平整，描述大小傷口組織壞死、描述大小傷口是否有引流液描述色、質(zhì)、量傷口是否有瘺管、孔道描述其深度、寬度記錄評估結(jié)果是否是是是否否是否否第25頁/共58頁1.壓瘡評估壓瘡危險度評估表壓瘡分期的判斷第26頁/共58頁壓瘡I期——紅斑期皮膚完整紅斑形成，持續(xù)不退皮膚顏色變深，溫熱，腫脹、皮膚變硬第27頁/共58頁壓瘡II期——炎性浸潤期表皮和真皮破損磨損

、水泡、形成較淺腔洞疼痛感第28頁/共58頁壓瘡III期表皮、真皮及皮下組織，但未損及肌腱較深的腔洞伴有壞死第29頁/共58頁壓瘡IV期更大范圍的破損、組織壞死、在肌肉、骨骼或支撐結(jié)構(gòu)（肌腱、關(guān)節(jié)處）產(chǎn)生破壞并形成竇道或腔洞第30頁/共58頁侵犯至肌肉、筋膜層侵犯至骨骼甚至旁邊的關(guān)節(jié)等第31頁/共58頁2.皮疹（skineruption）見于多種疾病，如傳染病、皮膚病、藥物過敏等。疾病不同，皮疹的形態(tài)特點各不相同。觀察其出現(xiàn)部位、形態(tài)、大小、顏色、分布，了解出疹順序、持續(xù)及消退時間、有無痛癢和脫屑等情況，觸摸皮疹平坦或隆起，壓之是否褪色等。第32頁/共58頁（1）斑疹

局部的皮膚發(fā)紅，一般不隆起皮膚。見于傷寒、風濕性多形性紅斑、梅毒、丹毒等。第33頁/共58頁（2）玫瑰疹直徑為2～3mm，鮮紅色圓形斑疹病灶周圍的血管擴張所致，手指按壓可褪色，松開再現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。是對傷寒或副傷寒具有診斷意義的特征性皮疹。第34頁/共58頁（3）丘疹

高出皮膚，表面可扁平、尖頂或凹陷。見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。第35頁/共58頁（4）斑丘疹

在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤，稱為斑丘疹。見于藥物疹、風疹、猩紅熱。第36頁/共58頁（5）蕁麻疹

又稱風團，為稍隆起皮面蒼白色或紅色的局限性水腫，大小不等，形態(tài)各異。常見于各種食物或藥物過敏。第37頁/共58頁3.皮下出血直徑≤2mm為出血點；直徑在3～5mm之間為紫癜；直徑>5mm為瘀斑。片狀出血并伴有皮膚隆起者為血腫。小的出血點與紅色皮疹或小紅痣相鑒別：皮疹在加壓時可褪色，出血點于加壓時不褪色，小紅痣則表面光亮，高出皮面。皮膚及黏膜出血常見于血液系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病以及工業(yè)毒物或藥物中毒等。第38頁/共58頁二、毛發(fā)的評估（一）毛發(fā)的分布柔毛分布全身（個別部位除外）；終端毛常指頭發(fā)，也包括腋毛、陰毛、胸毛、胡須等觀察：發(fā)線位置、分布均勻與否（有無頭發(fā)特別稀少或缺少區(qū)域）、頭發(fā)再生情況、不該長出終端毛的區(qū)域描述第39頁/共58頁（二）毛發(fā)的量青春期后，頭發(fā)量漸漸減少，每天約有100根頭發(fā)脫落毛發(fā)增多：庫欣綜合征毛發(fā)稀疏：藥物及治療方案（三）毛發(fā)質(zhì)地甲狀腺功能減低：頭發(fā)干燥易斷甲亢：柔細如絲（四）頭皮評估炎性反應(yīng)、膿腫分泌物第40頁/共58頁第四節(jié)淺表淋巴結(jié)評估第41頁/共58頁本節(jié)內(nèi)容一、淺表淋巴結(jié)的解剖分布二、淋巴結(jié)評估的要點三、淋巴結(jié)腫大的臨床意義第42頁/共58頁第43頁/共58頁一、淺表淋巴結(jié)的解剖分布耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)枕后淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)第44頁/共58頁外側(cè)群中央群肩胛下群胸肌群腋尖群第45頁/共58頁滑車上結(jié)第46頁/共58頁上群下群第47頁/共58頁腘淋巴結(jié)第48頁/共58頁二、淋巴結(jié)評估的要點位置大小：長、寬、厚、形狀（圓、橢圓、長蛋形、不規(guī)則）數(shù)目軟硬度：堅硬、軟、囊狀壓痛活動度、有無粘連紅腫、瘢痕、瘺管第49頁/共58頁三、淋巴結(jié)腫大的臨床意義（一）局部淋巴結(jié)腫大1.非特異性淋巴結(jié)炎：相應(yīng)部位的某些急、慢性炎癥，引起頸部淋巴結(jié)腫大，初起時柔軟，有壓痛，表面光滑，腫大到一定程度即停止。2.淋巴結(jié)結(jié)核：腫大的淋巴結(jié)多發(fā)生于頸部血管周圍，呈多發(fā)性，質(zhì)地稍硬，大小不等，可互相粘連，或與周圍組織粘連，愈合后形成瘢痕。3.惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：質(zhì)地堅硬或有橡皮樣感，與周圍組織粘連