社區(qū)獲得性肺炎的診治

社區(qū)獲得性肺炎的診治第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一指包括氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他上可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。概念第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體宿主因素病因和發(fā)病機制第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一（一）病因分類

1.細菌性肺炎

2.病毒性肺炎

3.支原體肺炎

4.真菌性肺炎

5.其他病原體所致肺炎

6.理化因素引起的肺炎

7.過敏因素引起的肺炎分類第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一1、細菌性肺炎

2、非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和衣原體等）

3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）

4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）

5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）

6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎分類---病因分類第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一最常見，占肺炎的80%（1）常見致病菌需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等厭氧桿菌分類--病因分類：細菌性肺炎

第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一（2）病原菌分布規(guī)律的變化近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化，變化的原因——環(huán)境發(fā)生改變肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原微生物肺炎的發(fā)生率逐年增加：肺炎支原體、衣原體、軍團菌等非致病菌成為機會致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加分類--病因分類：細菌性肺炎第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一歐洲10國的26項前瞻性研究表明,在5961例社區(qū)獲得性肺炎住院患者中,3種主要非典型病原菌感染的發(fā)病率分別位列第2(肺炎衣原體)、第4(肺炎支原體)和第5位(嗜肺軍團菌)。北美臨床研究顯示,在社區(qū)獲得性肺炎門診患者中,非典型病原診斷率為30%~55%,住院患者為8%~44%。我國對社區(qū)獲得性肺炎致病原的初步調(diào)查結(jié)果顯示,非典型致病原的檢出率約為30%~33.6%。分類--病因分類：非典型病原體所致肺炎第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一金葡菌肺炎第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一支原體肺炎第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一侵襲性肺曲霉菌病圖1d0圖3d10圖2d3第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一（二）解剖分類1.大葉性肺炎（肺泡性）2.小葉性肺炎（支氣管性）3.間質(zhì)性肺炎第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一大葉性肺炎第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一支氣管肺炎第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一間質(zhì)性肺炎第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一（三）患病地點分類1.社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP

）一般為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、卡他莫拉菌、軍團桿菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌及呼吸道病毒等。2.醫(yī)院獲得性肺炎（Hospitalacquiredpneumonia，

HAP）一般為革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌及真菌等。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎一般為肺炎鏈球菌（40%）、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌（其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌）、卡他莫拉菌、軍團桿菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌及呼吸道病毒等。分類--社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一（一）確定肺炎診斷首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來：

1、肺結(jié)核

2、肺癌

3、急性肺膿腫

4、肺血栓栓塞癥

5、非感染性肺部浸潤診斷與鑒別診斷第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一（二）評估嚴(yán)重程度1、病史2、體征3、實驗室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷與鑒別診斷第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機械通氣；2感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：1呼吸頻率>=30次/分；2氧合指數(shù)<=250；3多肺葉浸潤；4意識障礙/定向障礙；5氮質(zhì)血癥；6白細胞減少；7血小板減少；8低體溫；9低血壓。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一（三）確定病原體1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)診斷與鑒別診斷第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強力抗菌藥物48～72小時后應(yīng)對病情進行評價并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素治療第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS)指南建議,社區(qū)獲得性肺炎初始經(jīng)驗治療應(yīng)考慮覆蓋非典型病原體。治療非典型病原體感染的傳統(tǒng)藥物是紅霉素。但近年來,新大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素)和喹諾酮類(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)抗生素的療效要優(yōu)于紅霉素,在非典型肺炎的治療中占主導(dǎo)地位。治療--社區(qū)獲得性肺炎第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一適用于CAP患者的抗生素應(yīng)該能夠覆蓋肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原體、肺炎衣原體以及嗜肺軍團菌等）。當(dāng)伴有其他高危因素（如誤吸、免疫抑制、酒精中毒、護理醫(yī)院感染、先前曾有MRSA或假單胞菌感染史等）時，則提示感染可能還涉及其他病原體，因此需要聯(lián)合使用抗生素以加大抗菌力度。治療--社區(qū)獲得性肺炎第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一口服治療或門診治療適用于無伴發(fā)疾病、且病情較輕的CAP患者。喹諾酮類藥物僅限于年齡大于18歲的患者使用。能夠殺滅假單胞菌的抗生素除了頭孢他啶之外，還包括哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟及美羅培南等。治療--社區(qū)獲得性肺炎第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一對于所住社區(qū)具有MRSA高發(fā)率（>50%）、之前曾因MRSA感染住院或當(dāng)?shù)豈ARS發(fā)病率進行性上升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的臨床表現(xiàn)，推薦早期使用萬古霉素或利奈唑胺。當(dāng)CAP可能由厭氧菌引起時，推薦使用克林霉素、厄他培南或β內(nèi)酰胺類抗生素/β內(nèi)酰酶抑制劑（如氨芐西林/舒巴坦，替卡西林/克拉維酸，或哌拉西林/舒巴坦）。治療--社區(qū)獲得性肺炎第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一對于重度CAP患者，推薦聯(lián)合使用兩種抗生素；如果疑診為假單胞菌屬感染，則可聯(lián)用三種抗生素。疑診為假單胞菌屬感染的ICU患者也可考慮聯(lián)用三種抗生素。過去三個月內(nèi)曾在門診接受過β內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸等）或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服治療的CAP患者，推薦早期使用氟喹諾酮類抗生素（如莫西沙星，左氧氟沙星）。治療--社區(qū)獲得性肺炎第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一輕中度CAP住院患者如果在住院前3個月內(nèi)曾在門診接受過β內(nèi)酰胺類抗生素（頭孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸等）或新一代大環(huán)內(nèi)酯類口服治療，則推薦使用頭孢曲松IV聯(lián)合阿齊霉素IV作為早期治療方案。近期曾經(jīng)口服或靜脈使用過氟喹諾酮類抗生素的患者則應(yīng)使用不包括氟喹諾酮類的治療方案，如將頭孢曲松IV聯(lián)合阿奇霉素IV作為無需重癥監(jiān)護的住院患者的一線用藥。

治療--社區(qū)獲得性肺炎第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一2016年CAP指南：

關(guān)注特殊人群——老年CAP中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一跌倒功能狀態(tài)急劇變化食欲下降尿失禁精神錯亂/急性精神錯亂狀態(tài)胸膜疼痛白細胞增多呼吸急促發(fā)熱咳嗽老年CAP患者的臨床表現(xiàn)：“常見不常見”？CillonizC,etal.ExpertRevRespirMed.2016Oct3.[Epubaheadofprint]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01老年患者肺炎臨床表現(xiàn)與成年人不同老年CAP患者最常見的癥狀是摔倒和意識狀態(tài)改變第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一老年CAP的常見病原體：

—肺炎鏈球菌和非典型病原體與青年患者相比，老年CAP患者肺炎支原體感染率有所下降，但肺炎支原體仍是主要病原體，其次為肺炎鏈球菌老年CAP患者肺炎衣原體和嗜肺軍團菌感染增加TaoLL,HuBJetal.ChineseMedicalJournal.2012;125(17):2967-2972.青年CAP病原體老年CAP病原體2004年6月至2005年8月，我國進行的一項前瞻性監(jiān)測研究，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性。共納入593例CAP患者，其中185例(31.3%)為年齡大于65歲的老年患者，最終共從225例患者中分離得到242株病原體*P<0.01第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一我國2016年CARTIPS研究顯示：

77.8%青霉素耐藥肺炎鏈球菌分離自老年患者77.8%PRSP菌株獲得人群：年齡>60歲n/N=210/27077.8%研究納入2013年4月至2014年4月中國14個地區(qū)總計19家教學(xué)醫(yī)院成人CARTIs患者，

共收集非重復(fù)分離菌株1046株第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一腦室內(nèi)出血、既往使用三代頭孢菌素

是呼吸道獲得產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌的獨立危險因素LeeSO,etal.InfectionControl&HospitalEpidemiology,2004,25(10):832-837.產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染的危險因素：腦室內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下出血有住院史既往使用三代頭孢菌素既往使用氨曲南腦室內(nèi)出血既往使用三代頭孢菌素獨立危險因素2002年10月-2003年2月韓國一項嵌套病例對照研究，收集一家醫(yī)院入住神經(jīng)外科ICU患者呼吸道標(biāo)本，分析患者呼吸道獲得產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染的危險因素，并采取干預(yù)措施降低產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染率第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一三代頭孢菌素和β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑過度使用易導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs等耐藥菌產(chǎn)生三代頭孢菌素的使用特別易于促進超廣譜β-內(nèi)酰胺(ESBLs)介導(dǎo)的細菌耐藥性產(chǎn)生1,2不合理或過度使用β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑，會導(dǎo)致產(chǎn)酶菌對β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑敏感性顯著降低，促進耐藥菌株的產(chǎn)生3GoffinetNetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2014,33(7):1095–1099GuoWetal.AmJInfectControl,2015,43(4):358-364杜德才等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(6):848-851第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一老年CAP患者與青年CAP患者病理生理狀態(tài)不同老年肺炎的誘發(fā)因素與患者年齡增長后的相關(guān)生理功能變化相關(guān)老年肺炎的誘發(fā)因素與年齡相關(guān)的變化纖毛清除能力降低肺功能下降：↓胸壁順應(yīng)性、↓肺彈性回縮力、↓呼吸肌力、↑殘氣量咳嗽反射降低咽反射降低口咽部病原體定植增加免疫功能受損：↓呼吸功能適應(yīng)性免疫(↓T/B細胞、↓抗原提呈功能)↓先天免疫功能(↓自然殺死細胞、↓巨噬細胞、↓中性粒細胞)唾液清除率降低胃內(nèi)容物細菌增殖胃酸缺乏癥：

生理性、

藥物(H2受體阻抗劑、質(zhì)子泵抑制劑)吸入風(fēng)險增加吞咽困難FungHB,etal.AmJGeriatrPharmacother.2010;8(1):47-62.一項關(guān)于老年CAP患者年齡相關(guān)的變化、易感危險因素、病因、治療策略和預(yù)防的綜述機體對各類病原體防御能力下降組織穿透性差、對CAP常見病原體抗菌譜窄的藥物有治療失敗風(fēng)險厭氧菌感染風(fēng)險增加無抗厭氧菌活性的藥物治療失敗風(fēng)險增加機體免疫功能下降，病原體清除能力下降，影響臨床癥狀緩解與治愈起效慢、細菌清除率低的藥物療效受限第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一2016年CAP指南推薦：呼吸喹諾酮類可用于

老年或有基礎(chǔ)疾病患者的經(jīng)驗性抗感染治療治療場所初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇門診治療(推薦口服給藥)(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物(2)二代、三代頭孢菌素(口服)(3)呼吸喹諾酮類(4)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類需入院治療、但不必收住ICU(可選擇靜脈或者口服給藥)(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物(2)三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類(3)上述藥物單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(4)呼吸喹諾酮類需入住ICU(推薦靜脈給藥)(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(2)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一吸入性肺炎多由隱性誤吸引起，

約占老年CAP的71%KikawadaMetal.DrugsAging.2005;22(2):115-30.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01老年CAP患者較年輕患者易患吸入性肺炎1第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一年齡(>60歲)是吸入性肺炎的獨立危險因素王曉華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(5)1161-1162,1165.高齡(年齡>60歲)、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、