氣瓶充裝許可申請書

氣瓶充裝許可申請書申請單位:設(shè)備類別:申請類別:申請日期:陜西XXX有限公司XXX加氣站氣瓶/車用氣瓶首次20xx年xx月xx日國家市場監(jiān)督管理總局制單位名稱陜西XXX有限公司XXX加氣站住所西安市XX區(qū)XX路XX號充裝地址西安市XX區(qū)XX路XX號（多個可續(xù)填）法定代表人張三法人電話1XXXXXXXXXX傳真029-XXX14511郵政編碼71XXXX營業(yè)執(zhí)照登記機構(gòu)西安市XX區(qū)市場監(jiān)督管理局統(tǒng)一社會信用代碼916103XXXXXAG5E2H政府規(guī)劃批準機構(gòu)西安市XX區(qū)XX局企業(yè)性質(zhì)國有控股成立日期2020.12.31固定資產(chǎn)（萬元）1000注冊資金（萬元）300站長（經(jīng)理）李四聯(lián)系電話1XXXX237551技術(shù)負責人王五聯(lián)系電話1XXXXXX3866聯(lián)系人趙柳聯(lián)系電話1XXXX23XX38取得相關(guān)認證認證項目認證機構(gòu)認證日期認證有效期設(shè)備類別氣瓶設(shè)備品種氣瓶充裝介質(zhì)類別永久氣體充裝介質(zhì)名稱氨氣單位職工總數(shù)20人持證人員數(shù)量14人氣體儲存能力60m3氣體生產(chǎn)能力xxm3/h充裝站設(shè)計單位陜西省XX設(shè)計院有限公司設(shè)備安裝單位XX建設(shè)有限公司安裝監(jiān)檢單位XX市特種設(shè)備檢驗所自有產(chǎn)權(quán)氣瓶數(shù)量品種數(shù)量品種數(shù)量品種數(shù)量氣瓶信息化數(shù)量品種數(shù)量品種數(shù)量品種數(shù)量主管或充裝單位意見法定代表人（簽字）（公章）年月日受省級委托安全監(jiān)察機構(gòu)受理意見經(jīng)辦人：（公章）年月日一序號姓名性別出生年月工作崗位及持證情況職務或職稱證件編號1孫XX男19xx年xx月總經(jīng)理610122XXXXXXXXXXX2戴XX男19XX年3月站長工程師610122XXXXXXXXXXX3劉XX男19XX年4月技術(shù)負責人高級工程師610122XXXXXXXXXXX4李XX男19XX年4月安全員A3工程師610122XXXXXXXXXXX5安XX男19XX年10月壓力管道巡檢維護D1610122XXXXXXXXXXX6李XX男19XX年3月固定式壓力容器操作R1610122XXXXXXXXXXX7宋XX男19XX年4月移動式壓力容器操作R2610122XXXXXXXXXXX8安XX男19XX年4月氣瓶檢查人員P5610122XXXXXXXXXXX9杜XX男19XX年10月氣瓶檢查人員P5610122XXXXXXXXXXX10楊XX男19XX年3月氣瓶檢查人員P5610122XXXXXXXXXXX11張XX男19XX年4月氣瓶充裝P5610122XXXXXXXXXXX12楊XX男19XX年4月氣瓶充裝P5610122XXXXXXXXXXX13高XX男19XX年10月氣瓶充裝P5610122XXXXXXXXXXX14李XX男19XX年3月氣瓶充裝P5610122XXXXXXXXXXX15趙XX女19XX年4月氣瓶充裝P5610122XXXXXXXXXXX16安XX男19XX年4月氣瓶充裝P5610122XXXXXXXXXXX注：1、此表填不下可續(xù)表；2、“工作崗位”填寫：站長、技術(shù)負責人、安全員、氣瓶檢查、氣瓶充裝及有關(guān)氣體化驗。注：1、此表填不下可續(xù)表；2、有有效期規(guī)定的設(shè)備儀器必須填寫。序號設(shè)備儀器名稱規(guī)格型號數(shù)量制造單位名稱設(shè)備檢驗月1儲罐14-6012-97Y1張家港韓中深冷科技有限公司2019-5-102低溫泵TC-341美國ACD2019-5-103LNG加氣機FNTY-1-150/G12張家港富瑞特裝2019-5-104CNG壓縮機CNGB-50C-B1安瑞科壓縮機有限公司2019-5-105CNG儲氣瓶15RZ103A-53安瑞科壓縮機有限公司2019-5-106CNG加氣機JQD3S-40L2北京長空機械有限責任公司2019-5-107可燃氣體報警器AEC2232BX13成都安可信電子股份有限公司2018-10-228安全閥DAH-25A1/DA-15C/A42F-25C22張家港富瑞特裝2018-10-209壓力表YB-100/.YTN-100Z/Y-40/Y-60Z/Y-6035西安自動化儀表一廠/上海儀川儀表廠/無錫凱豐壓力表有限公司2018-10-810便攜式可燃氣體報警器TIF8800X1成都安可信電子股份有限公司2019-05-1011手提式（ABC）干粉滅火器（5公斤）MFZ/ABC514徐州市淮海消防器材有限公司2020-1012推車式（ABC）干粉滅火器MFTZ/ABC35A6徐州市淮海消防器材有限公司2020-1013手提式二氧化碳滅火器MT/72徐州市淮海消防器材有限公司2020-10注：1、此表填不下可續(xù)表；2、必須逐臺（件）填寫。序號設(shè)備儀器名稱規(guī)格型號檢驗單位檢驗檢測證書或報口編b檢驗檢測有效期1壓縮天然氣加氣機15S0115JQD3S-40L陜西省計量科學研究院GLJ號2018-8-142壓縮天然氣加氣機15S0115JQD3S-40L陜西省計量科學研究院GLJ號2018-8-143液化天然氣加氣機FNTJQJ15-1005FAFNTY-1-150/G1陜西省計量科學研究院GLJ號2018-9-254液化天然氣加氣機FNTJQJ15-1004ZAFNTY-1-150/G1陜西省計量科學研究院GLJ號2018-9-255不銹鋼壓力表24950-2.5MPa西安市特種設(shè)備安全附件檢測站XTFJ-Y-2018-31345號2018-10-186不銹鋼壓力表92510-0.6MPa西安市特種設(shè)備安全附件檢測站XTFJ-Y-2018-31346號2018-10-187不銹鋼壓力表46420-60MPa西安市特種設(shè)備安全附件檢測站XTFJ-Y-2018-31360號2018-10-188不銹鋼壓力表46380-60MPa西安市特種設(shè)備安全附件檢測站XTFJ-Y-2018-31361號2018-10-189不銹鋼壓力表46510-60MPa西安市特種設(shè)備安全附件檢測站XTFJ-Y-2018-31362號2018-10-1810不銹鋼壓力表0-1.6MPa西安市特種設(shè)備安全附件檢測站XTFJ-Y-2018-31378號2018-10-1711不銹鋼壓力表0-1.6MPa西安市特種設(shè)備安全附件檢測站XTFJ-Y-2018-31379號2018-10-1712安全閥DA-15C寶雞市特種設(shè)備檢驗所FD(2017)-41722018-10-1913安全閥DA-15C寶雞市特種設(shè)備檢驗所FD(2017)-41732018-10-1914安全閥DA-15C寶雞市特種設(shè)備檢驗所FD(2017)-41742018-10-1915安全閥DAH-15A2寶雞市特種設(shè)備檢驗所FD(2017)-41752018-10-1916安全閥DA-15C寶雞市特種設(shè)備檢驗所FD(2017)-41762018-10-1917防雷電裝置—寶雞市氣象局陜防雷CH2018-10-05分包、外協(xié)情況序號分包、外協(xié)項目分包、外協(xié)單位名稱資格證編號1安全閥檢驗寶雞