泌尿外科前5位疾病診療規(guī)范

泌尿系結(jié)石

腎

結(jié)

石

【病史采集】

1.疼痛：是腎結(jié)石的主要癥狀，一般是腰部和上腹部隱痛和鈍痛。當(dāng)結(jié)石嵌頓腎盂、尿管連接部時(shí)產(chǎn)生絞痛，并向下腹部放射，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。發(fā)作時(shí)間持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)不等。

2.血尿：常在疼痛或活動后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，后者多見。約20%患者在疼痛發(fā)作時(shí)可無血尿，也有病人偶因無痛性血尿就診。

3.膿尿：合并感染時(shí)可見膿尿，急性發(fā)作時(shí)可有發(fā)冷、發(fā)熱、腰痛、尿急、尿頻、尿痛等癥狀。

4.排石史：急性絞痛發(fā)作后尿液中可能有結(jié)石或尿砂排出。

5.尿閉：雙腎結(jié)石引起兩側(cè)尿路梗阻的尿閉，或一側(cè)結(jié)石梗阻而對側(cè)發(fā)生反射性尿閉。

6.腎結(jié)石引起兩側(cè)腎功能損害，可出現(xiàn)尿毒癥的一系列癥狀。

【體格檢查】

1.發(fā)病時(shí)脊肋角有觸痛或腎區(qū)叩擊痛。

2.結(jié)石梗阻引起嚴(yán)重腎積水時(shí)，可在腰部或上腹部捫及包塊。

【輔助檢查】

1.尿液檢查：

（1）常規(guī)可見紅細(xì)胞，特別在絞痛后出現(xiàn)，合并感染時(shí)有白細(xì)胞、膿細(xì)胞及輕度蛋白尿。

（2）尿液pH值、鹽類晶體檢查及24小時(shí)尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等測定有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)石的病因。

（3）尿培養(yǎng)：在合并感染時(shí)則細(xì)菌培養(yǎng)陽性，多為革蘭陰性菌。

2．血液檢查：

（1）測定血鈣、血磷：血鈣>2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷<0.8mmoL/L（2.5mg/dl）時(shí)，應(yīng)考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的可能。尿酸結(jié)石時(shí)血尿酸>440μmoL/L。

（2）血清總蛋白和白蛋白的比值，血鈣可分為兩部分，即游離鈣和結(jié)合蛋白鈣。正常人的比例是每1克血鈣有0.5毫克結(jié)合蛋白鈣，但當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，游離鈣離子增加，因此血清白蛋白往往升高。

（3）血清尿素氮和肌酐在腎結(jié)石致使總腎功能下降時(shí)均升高。

3．B超檢查：可明確結(jié)石的存在和了解腎積水情況，尤其對于陰性結(jié)石有幫助。

4．X線檢查：

（1）尿路平片90%以上的結(jié)石可以顯影，為診斷腎結(jié)石的重要手段。

（2）靜脈尿路造影：可明確結(jié)石的位置和雙腎功能。

（3）逆行尿路造影：不作為常規(guī)檢查，僅適用于靜脈尿路造影診斷仍不明確，X線陰性結(jié)石、碘過敏者、IVU不顯影者采用。

5．核醫(yī)學(xué)檢查：可判斷結(jié)石對腎功能及尿流的影響。

6．CT檢查：對X線平片不顯影的陰性結(jié)石可以明確，但一般不作為首選方法。

【診

斷】

腎結(jié)石的診斷一般不難，通過上述癥狀、體檢、必要的輔助檢查，多數(shù)病例可以確診。但不能滿足于腎結(jié)石診斷，同時(shí)應(yīng)了解結(jié)石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、有無梗阻或感染、腎功能情況以及潛在病因。

【鑒別診斷】

1．膽石癥、膽囊炎、潰瘍病、胰腺炎、急性闌尾炎等所引起的疼痛，可與腎結(jié)石的疼痛相混淆，但尿中常無紅細(xì)胞。

2．腎結(jié)核：可表現(xiàn)血尿及腎內(nèi)鈣化灶，但有明顯的進(jìn)行性尿路刺激征。X線平片上鈣化灶多分布在腎竇質(zhì)內(nèi)，為斑片狀，密度不均勻。

3．腎腫瘤：本病可表現(xiàn)為腹痛及血尿。X線平片可有腫瘤區(qū)鈣化，有時(shí)易與結(jié)石混淆，尿路造影、B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位性腫塊。

4．腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化，膽道結(jié)石等在X線平片均可顯示陰影，但側(cè)位平片它們位于椎體前方，而腎結(jié)石位于椎體前緣之后。

5．女性患者有時(shí)需與卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及宮外孕鑒別，一般經(jīng)過短時(shí)間的觀察，必要時(shí)行妊娠尿試驗(yàn)及穿刺檢查盆腔有無出血，即能確診。

【治療原則】

非手術(shù)治療：

1．腎絞痛治療：常用方法為：

（1）疼痛劇烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、強(qiáng)痛定、曲馬多、維生素K3、黃體酮、嗎啡，口服心痛定等解痙止痛藥物。持續(xù)性腎絞痛上述方法治療無效可用0.25%普魯卡因80ml作腎囊封閉。

（2）針灸療法：取足三里、腎俞、三陰交等穴位，采用強(qiáng)刺激手法。

（3）指壓止痛：指壓患側(cè)骶棘肌外緣及第三腰椎橫突處壓痛點(diǎn)。

（4）急診行體外碎石，可達(dá)到立竿見影止痛效果。

（5）必要時(shí)逆行輸尿管插管解除梗阻，以求止痛。

2．非手術(shù)療法指征：

（1）結(jié)石直徑在0.6cm以下；

（2）結(jié)石光滑無毛刺；

（3）腎功能正常，無輸尿管及腎盂輸尿管連接部狹窄；

（4）無明顯梗阻和感染。

3．非手術(shù)療法方法：

（1）大量飲水，使尿量達(dá)每日2000ml以上，促使結(jié)石的排出；

（2）體位排石的方法是適量運(yùn)動及叩擊腎下盞，可倒立排石；

（3）服用排石藥物；

手術(shù)治療：

1．手術(shù)適應(yīng)證：

（1）反復(fù)發(fā)作腎絞痛，經(jīng)藥物治療不能排出的腎結(jié)石；

（2）合并嚴(yán)重梗阻、感染危及腎實(shí)質(zhì)；

（3）急性梗阻性無尿或少尿；

（4）無功能的膿腎；

（5）結(jié)石引起癌變或癌合并結(jié)石。

2．術(shù)式選擇：

（1）單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)

（2）腎盂腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)（3）無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)（4）放射性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)（5）腎部分切除術(shù)和全切除術(shù)（6）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL或MPNL）

（7）體外沖擊波碎石：采取綜合措施可使約80%以上的腎結(jié)石病人避免手術(shù)，治愈率可達(dá)90%以上。一般以2cm以下的結(jié)石碎石效果好，大的結(jié)石可分幾次進(jìn)行，要求結(jié)石側(cè)輸尿管通暢，腎功能良好，未并發(fā)感染。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

治愈：無殘留結(jié)石，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染、手術(shù)切口愈合；

好轉(zhuǎn)：尚有殘余結(jié)石或遺有泌尿系感染。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

無殘留或少許殘余結(jié)石，無泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。

輸尿管結(jié)石

【病史采集】

1．疼痛：多見為突發(fā)性絞痛，發(fā)生在患側(cè)上腹部及腎區(qū)，沿輸尿管向下放射到陰囊或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)，同時(shí)伴有冷汗、惡心、嘔吐與休克等癥狀。

2．血尿：常于絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)。

3．尿頻尿痛：多見于輸尿管下段的結(jié)石。

【體格檢查】

1．腎區(qū)叩擊痛；

2．腎區(qū)包塊，輸尿管梗阻引起腎積水時(shí)可觸及腫大的腎臟；

3．無尿，偶見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石完全梗阻或孤立腎的輸尿管完全梗阻。

【輔助檢查】

1．尿常規(guī)：可見紅細(xì)胞、有感染時(shí)可見白細(xì)胞和管型。

2．X線檢查：包括泌尿系平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影，以判斷結(jié)石的準(zhǔn)確部位和影響腎功能的程度。

3．B超檢查：梗阻明顯時(shí)發(fā)現(xiàn)腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石部位、大小等。

4．膀胱鏡及輸尿管鏡檢查：不僅可以發(fā)現(xiàn)，還可以使部分輸尿管結(jié)石得以取出。

5．核醫(yī)學(xué)檢查：可測定腎功能情況，特別是對碘過敏病人。

6．CT檢查：偶對X線平片不顯影的結(jié)石可以確診。

【診

斷】

診斷中應(yīng)注意的問題和腎結(jié)石相同，一側(cè)絞痛發(fā)作和鏡下血尿是重要的診斷依據(jù)。如有繼發(fā)感染則很快破壞腎功能，同時(shí)血液白細(xì)胞升高，靜脈尿路造影對診斷幫助最大，能了解結(jié)石部位、腎功能及梗阻情況，并可了解對側(cè)腎功能。

【鑒別診斷】

1．X線平片上顯影的結(jié)石陰影有時(shí)需與腹腔淋巴結(jié)鈣化、盆腔內(nèi)靜脈石、闌尾內(nèi)糞石等相鑒別。

2．右側(cè)輸尿管結(jié)石的疼痛需與膽囊結(jié)石、急性闌尾炎、腸梗阻和其他急腹癥相鑒別。膽石癥的疼痛、壓痛和肌緊張部位、疼痛的放射，一般與輸尿管結(jié)石不同，并無血尿。急性闌尾炎在麥?zhǔn)宵c(diǎn)有最大壓痛、反跳痛，局部肌緊張，腎區(qū)無壓痛和叩擊痛，脈搏增快、體溫上升，血液白細(xì)胞升高較顯著。輸尿管結(jié)石癥也可導(dǎo)致腹痛、腹脹，肛門停止排氣，嘔吐等，類似急性腸梗阻，但詳細(xì)的病史、體格檢查、腹部的壓痛點(diǎn)，特別是腎區(qū)有叩擊痛和血尿，可提供重要的診斷依據(jù)。如有疑問應(yīng)作X線腹部平片和其他檢查加以鑒別。

3．女性病人應(yīng)與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、宮外孕等作鑒別診斷。

【治療原則】

非手術(shù)療法：

1．腎絞痛的治療與腎結(jié)石引起的腎絞痛相同。

2．非手術(shù)治療適應(yīng)證：結(jié)石直徑小于1cm，癥狀不明顯而無合并尿路感染者。結(jié)石位置不斷下降，即使輕度腎積水，但腎功能尚良好者可暫作非手術(shù)治療。

3．非手術(shù)治療方法：大量飲水，多活動或作跳躍動作，以期結(jié)石自行排出。配合中藥和解痙藥效果會更好，定期復(fù)查，了解結(jié)石位置移動情況。舒張輸尿管可給予黃體酮40mg肌注，每日1次；心痛定10mg，每日3次，普魯本辛15mg，每日3次。

手術(shù)治療適應(yīng)證：

輸尿管結(jié)石直徑大于1cm，表面粗糙呈多角形或圓形者，引起輸尿管梗阻，或伴有腎盂腎炎、或腎積水、腎功能損害者；非手術(shù)治療3～6個(gè)月以上、結(jié)石無移動、而且已有腎盂積水者；經(jīng)常發(fā)生絞痛而無法控制者。

術(shù)式選擇：

1．作輸尿管切開取石術(shù)：輸尿管上1/3結(jié)石，采用腹部切口或背部直切口；中1/3結(jié)石用腔直肌旁斜切口；下1/3結(jié)石用恥骨上切口。

2．體外沖擊波碎石：任何部位的輸尿管結(jié)石都可采用，結(jié)石停留時(shí)間長，造影劑通過十分困難的病人，碎石前應(yīng)將輸尿管導(dǎo)管插至結(jié)石上方或?qū)⒔Y(jié)石推回腎盂后再行沖擊波碎石，梗阻不嚴(yán)重，造影劑通過結(jié)石處者可直接行沖擊波碎石。

3．膀胱鏡或輸尿管鏡取石：

（1）非手術(shù)治療無效的結(jié)石，在膀胱鏡觀察下，將輸尿管導(dǎo)管插至結(jié)石下方，注入利多卡因和石蠟油，同時(shí)配合上述非手術(shù)治療方法。

（2）位于輸尿管開口處的結(jié)石，在膀胱鏡下剪開輸尿管口，取出結(jié)石。

（3）輸尿管鏡取石術(shù)對任何一段輸尿管結(jié)石都可采用，中下段輸尿管結(jié)石取石成功率較高，小的結(jié)石可用輸尿管取石鉗或網(wǎng)籃將結(jié)石取出，較大的結(jié)石取出困難，且容易損傷輸尿管，必須用氣壓彈道碎石機(jī)或超聲波將結(jié)石擊碎后逐塊取出。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1．治愈：無殘留結(jié)石，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。

2．好轉(zhuǎn)：尚有殘余結(jié)石或遺有泌尿系感染。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

無殘留結(jié)石和泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。

膀胱結(jié)石

【病史采集】

1．疼痛：排尿時(shí)疼痛，有時(shí)放射至睪丸、外陰，運(yùn)動時(shí)加劇。

2．血尿：常為終末血尿，少見大量全血尿。

3．排尿中斷；由于結(jié)石突然墜入膀胱頸部，而出現(xiàn)排尿時(shí)尿流突然中斷。

4．尿頻：由于結(jié)石刺激膀胱三角區(qū)，有明顯的尿頻。如伴有感染，則尿頻、尿急、終末尿痛等癥狀更加明顯。

5．繼發(fā)于前列腺增生者，可主要表現(xiàn)為前列腺增生的癥狀。

【體格檢查】

1．較大的結(jié)石，男性經(jīng)直腸和下腹部，女性經(jīng)陰道和下腹部的雙合診可摸到結(jié)石。

2．金屬尿道探條插入膀胱，有時(shí)可有觸及結(jié)石的感覺。

【輔助檢查】

1．X線檢查：膀胱區(qū)平片需包括前列腺，可見到結(jié)石之致密影。膀胱結(jié)石的一部分是上尿路結(jié)石下降膀胱，故X線檢查時(shí)應(yīng)包括上尿路。

2．B超檢查：尤其是透X線的陰性結(jié)石可明確診斷。

3．膀胱鏡檢查：可窺見結(jié)石的大小、數(shù)目和形狀，并可檢查膀胱有無其他病變。

4．尿常規(guī)：可見到紅細(xì)胞和白細(xì)胞。

【診

斷】

膀胱結(jié)石的診斷，主要根據(jù)病史、體檢、B超、X線檢查，必要時(shí)作膀胱鏡檢查。雖然不少病例可根據(jù)典型癥狀，如疼痛的特征、排尿時(shí)突然尿流中斷和終末血尿，作出初步診斷，但這些癥狀絕非膀胱結(jié)石所獨(dú)有。

【鑒別診斷】

1．膀胱異物：可引起排尿困難，有尿頻、尿急、尿痛和血尿，有膀胱異物置入的病史，膀胱鏡檢查是主要的鑒別手段，膀胱區(qū)X線平片對不透光的異物，有鑒別診斷價(jià)值。

2．前列腺增生癥：發(fā)生于老年人，排尿困難的病史長，逐漸加重，不似膀胱結(jié)石突然排尿中斷，排尿時(shí)劇痛。輔助檢查可進(jìn)一步確診。

3．后尿道瓣膜：常見于小兒，有排尿困難，尿道造影可確診，尿道鏡檢查在后尿道看到活瓣樣隔膜，多位于前壁。

4．尿道結(jié)石：主要來源于上尿路，下行嵌頓于尿道。有排尿困難、排尿疼痛、排尿中斷和梗阻。用金屬探條可碰到結(jié)石。X線平片可看到不透光陰影。

【治療原則】

1．非手術(shù)療法：直徑小于4cm的結(jié)石可采用經(jīng)尿道碎石術(shù)（機(jī)械、液電、氣壓彈道、超聲、激光等）及體外沖擊波碎石。

2．手術(shù)療法適應(yīng)證：結(jié)石大于4cm；膀胱結(jié)石同時(shí)伴有前列腺增生癥、膀胱憩室、膀胱腫瘤、尿道狹窄等。

3．術(shù)式選擇：恥骨上膀胱切開取石術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1．治愈：無殘留結(jié)石，癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染，切口愈合。

2．好轉(zhuǎn)：無殘留結(jié)石，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有泌尿系感染癥狀，切口未完全愈合。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

無殘留結(jié)石，癥狀消失或好轉(zhuǎn)，無泌尿系感染，切口愈合。

尿道結(jié)石

【病史采集】

1．既住有腎絞痛或排石史；

2．尿頻、尿痛、排尿困難、尿流突然中斷或尿潴留；

3．伴有尿道狹窄和感染者常有排尿困難、膿尿、尿道口血性或膿性分泌物。

【體格檢查】

1.沿尿道或直腸檢查可觸及結(jié)石；

2.金屬尿道探條有觸及結(jié)石的碰擊或摩擦感。

【輔助檢查】

1.X線平片：在尿道相應(yīng)部位可見結(jié)石影，注意是否有上尿路結(jié)石。

2.B超檢查：可顯示尿道結(jié)石部位強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。

3.尿道鏡檢查：可窺見結(jié)石。

4.必要時(shí)尿道造影可顯示尿道病變，如狹窄、憩室等。

【診

斷】

絕大多數(shù)是在男性，尿道結(jié)石引起急性尿路梗阻時(shí)，臨床表現(xiàn)較為典型，其診斷并不困難。原發(fā)性尿路結(jié)石往往與某些疾病容易混淆，須與之鑒別。

【鑒別診斷】

1．尿道狹窄：主要癥狀為排尿困難、尿線變細(xì)無力、中斷或滴瀝；并發(fā)感染時(shí)亦有尿路刺激征，但往往有其發(fā)病原因，如損傷、炎癥、醫(yī)源性等原因，排尿困難非突發(fā)性，尿道探通術(shù)可于狹窄部位受阻；X線平片無結(jié)石陰影，尿道造影可顯示狹窄段。

2．尿道損傷：有損傷史、尿道外口出血，尿道內(nèi)疼痛及排尿困難、尿潴留，常伴有尿外滲，局部皮膚腫脹、皮下淤血，試插導(dǎo)尿管不易插入膀胱。

3．尿道異物：有病因可尋，引起尿道梗阻時(shí)出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留，異物刺激或繼發(fā)感染時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛及血尿，尿道鏡檢查可見異物。

【治療原則】

治療需根據(jù)結(jié)石的大小、部位、形狀和尿道狀態(tài)而定。

非手術(shù)療法：

小結(jié)石可自行排出，前尿道結(jié)石注入蠟油后可用手推向尿道外口擠出，或用鉗子、鑷子將結(jié)石夾出。后尿道結(jié)石可用尿道探條將結(jié)石推入膀胱后再行各種碎石治療。較小的尿道結(jié)石，無論位于前尿道或后尿道內(nèi)，均可經(jīng)尿道鏡取出。

手術(shù)治療適應(yīng)證及術(shù)式選擇：

1．位于舟狀窩結(jié)石不能取出者，可在尿道外口腹側(cè)作縱行切開，取出結(jié)石。

2．前尿道結(jié)石：陰莖部尿道結(jié)石要避免作尿道切開取石，以免形成尿瘺，若必須在陰莖部切開尿道取石者，尿道內(nèi)不留置導(dǎo)尿管，而作膀胱造瘺使尿流改道。球部尿道結(jié)石于會陰部切開尿道取石較安全，術(shù)后一般不致發(fā)生尿道瘺或尿道狹窄。

3．后尿道結(jié)石嵌頓已久者可切開會陰部或膀胱切開后尿道取石。

4．合并尿道憩室或尿道狹窄者，需手術(shù)一并處理。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1．治愈：結(jié)石取出或排出，排尿通暢。

2．好轉(zhuǎn)：結(jié)石雖取出，排尿仍困難，或有感染或形成瘺管。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

結(jié)石取出或排出，排尿通暢，手術(shù)切口愈合。

泌尿系結(jié)核腎結(jié)核

【病史采集】

1.尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿程度，發(fā)病時(shí)間長短，是否呈進(jìn)行性加重；

2.有否身體其它部位結(jié)核病史；

3.治療經(jīng)過及反應(yīng)。

【體格檢查】

腎結(jié)核只有10%左右有局部體征，表現(xiàn)為腎區(qū)可觸及腫大的腎臟，腎區(qū)叩痛、壓痛。

【輔助檢查】

1.尿常規(guī)檢查，可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞；

2.24小時(shí)尿找抗酸桿菌，陽性率60%～70%，尿結(jié)核菌培養(yǎng)；

3.腎功能測定：包括血清尿素氮檢查、酚紅試驗(yàn)等；

4.特殊檢查：行泌尿系B超、KUB、IVP檢查，雙腎CT檢查，膀胱鏡檢查，必要時(shí)行大劑量IVP檢查。

【診斷與鑒別診斷】

有逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛，或伴有血尿、膿尿的表現(xiàn)。尿檢查對腎桔核診斷有決定意義。尿沉渣涂片抗酸染色，陽性率50%～70%，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率90%。

應(yīng)與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)石作鑒別診斷。

【治療原則】

非手術(shù)治療

1.指征：

（1）臨床前期腎結(jié)核；

（2）單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核屬小病灶者；

（3）身體其它部位有活動性結(jié)核暫不宜手術(shù)者；

（4）雙側(cè)或獨(dú)腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者；

（5）患者同時(shí)患有其它嚴(yán)重疾病暫不宜手術(shù)者；

（6）配合手術(shù)治療，在手術(shù)前后應(yīng)用。

2.藥物：

（1）利福平<45kg者、450mg/d、>45kg者、600mg/d；

（2）異煙肼，300mg/d；

（3）吡嗪酰胺<50kg者1.5g/d>50kg者2.0g/d；

（4）乙胺丁醇15mg/kg.d；

（5）環(huán)絲氨酸250ng/d，tid。

3.聯(lián)合用藥與短期化療：利福平+異煙肼+吡嗪酰胺2個(gè)月，利福平+異煙肼4個(gè)月，總療程6個(gè)月，服用上藥時(shí)，應(yīng)將全日劑量于飯前前半小時(shí)一次服完。

手術(shù)治療

1.腎切除術(shù)的指征：

（1）一側(cè)腎功能由于結(jié)核病變而嚴(yán)重破壞或完全喪失，而對側(cè)功能良好，或能負(fù)擔(dān)患腎功能者；

（2）腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻、繼發(fā)感染者；

（3）腎結(jié)核合并大出血；

（4）腎結(jié)核合并難于控制的高血壓；

（5）鈣化后無功能腎結(jié)核；

（6）結(jié)核菌耐藥，藥物治療效果不佳者。

2.腎部分切除術(shù)的指征：

（1）早期滲出型腎結(jié)核，局限在腎的一部分，雖經(jīng)長期治療無進(jìn)展者；

（2）腎結(jié)核的纖維化狹窄發(fā)生于腎盞或漏斗部，藥物難于控制者；

（3）腎臟任何部位的區(qū)域性病變，都可作腎部分切除，但要求所余部分的腎臟，要超過一腎之1/3～1/2以上。

3.腎病灶清除術(shù)的指征：適合于個(gè)別范圍不大的閉合性腎結(jié)核空洞而長期不愈者。

附睪結(jié)核

【病史采集】

1.發(fā)病年齡多見于中青年，20～40歲居多。多有泌尿系統(tǒng)及其它系統(tǒng)結(jié)核病史；

2.主要表現(xiàn)為附睪腫大形成堅(jiān)硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅有輕微痛。

【體格檢查】

附睪尾部有不規(guī)則的局限性結(jié)節(jié)、質(zhì)硬，有明顯的觸痛，可與陰囊皮膚粘連。可有寒性膿腫，長期不愈的陰囊部竇道，可能并發(fā)睪丸鞘膜積液。可捫及輸精管串珠樣腫物。

【輔助檢查】

1.尿常規(guī)檢查，可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞；

2.精液涂片尋找抗酸桿菌，精液結(jié)核桿菌培養(yǎng)；

3.輸精管及精囊造影；

4.上尿路X線檢查，明確有否結(jié)核灶存在。

【診斷與鑒別診斷】

多見于中、青年，有泌尿系及其它系統(tǒng)結(jié)核，有陰囊墜脹疼痛不適，附睪尾部有不規(guī)則的結(jié)節(jié)、質(zhì)硬。輸精管及精囊造影有特殊表現(xiàn)，精液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性可明確診斷。

應(yīng)與非特殊性附睪炎、淋菌性附睪炎作鑒別診斷。

【治療原則】

1.抗結(jié)核藥物治療：如泌尿系統(tǒng)同時(shí)存在結(jié)核，則應(yīng)按泌尿系結(jié)核治療原則處理，如單純附睪結(jié)核則用藥時(shí)間可稍短，一般仍以手術(shù)治療為主；

2.手術(shù)治療：附睪結(jié)核宜行附睪切除術(shù)，術(shù)中徹底清除附睪及其病變組織，輸精管應(yīng)高位切斷。

泌尿系損傷

腎

損

傷

【病史采集】

閉合性損傷，體表皮膚完整，受傷主要原因有：

1.直接暴力：腎區(qū)直接受到暴力打擊\擠壓或撞擊；

2.間接暴力：高處下墜，劇烈震動傳遞至腎臟發(fā)生破裂；

3.自發(fā)破裂：腎臟原有病變腎積水，腫瘤；

4.醫(yī)源性損傷：輸尿管導(dǎo)管插入過深而發(fā)生腎損傷。

5.開放性損傷：由彈傷、爆炸、刀刺傷合并腹胸部臟器損傷。

【體格檢查】

1．仔細(xì)檢查腹部及肋脊角有無腫塊；

2．每1/2～1小時(shí)測定血壓1次。

【輔助檢查】

1．尿液檢查；

2．影像學(xué)檢查:

（1）X線平片：可見腎影增大，邊緣模糊，腰大肌陰影消失提示腎周血腫或尿外滲。

（2）靜脈尿路造影：大多采用大劑量靜脈腎盂造影，對腎損傷傷情分類很重要。

（3）CT：可顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，腎周出血，尿外滲及腎蒂血管損傷。

（4）B超：為無損傷檢查，也可了解腎損傷情況。

【診

斷】

1．一般比較容易，但確定被損傷的程度及治療方法，必須經(jīng)過嚴(yán)密的觀察；

2．外傷史：對全面估計(jì)傷情，進(jìn)一步檢查處理意義重大；

3．休克：嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)發(fā)生；

4．血尿：是主要癥狀之一；

5．腰痛和腫塊：出血或尿外滲，引起腎區(qū)腫脹疼痛；

6．影像學(xué)檢查：比較容易檢查出腎損傷的程度。

【治療原則】

1．緊急處理：休克時(shí)應(yīng)極早迅速輸血、補(bǔ)液，密切觀察脈博、血壓，盡快定位、定性確定腎損傷程度、范圍。

2．保守治療：適合非穿透性外傷，休克的控制，輕度腎挫傷和腎裂傷：

（1）安靜臥床，觀察血壓、脈博變化；

（2）止血藥物；

（3）鎮(zhèn)靜止痛藥物；

（4）抗生素；

（5）觀察血尿，注意腎區(qū)腫塊是否增大。

3．手術(shù)治療：

經(jīng)輸血、輸液休克不能糾正，血尿進(jìn)行性加重，傷側(cè)腹部腫塊明顯，有尿外滲情況，懷疑有其它臟器損傷，穿通傷，應(yīng)考慮手術(shù)治療，腎臟處理原則是止血和盡可能保留腎臟，手術(shù)方法：

（1）腎周引流：適應(yīng)于開放性腎損傷，血塊存留尿血外滲；

（2）腎修復(fù)或腎部分切除術(shù)：小的裂傷采用局部縫合，縫合困難的上下極損傷可行腎部分切除；

（3）腎切除：嚴(yán)重腎全層裂傷或腎蒂損傷可行腎切除，要注意對側(cè)腎情況。

輸尿管損傷

【病史采集】

1．手術(shù)損傷：手術(shù)損傷是最常見的原因，損傷多見于下腹部或盆腔手術(shù)，可發(fā)生結(jié)扎。結(jié)扎側(cè)腎區(qū)疼痛、脹痛，雙側(cè)結(jié)扎，即引起無尿。鉗夾可發(fā)生尿漏，切斷或切開引起尿漏；

2．外傷性損傷：槍傷或刀器刺割傷；

3．器械損傷：輸尿管插管、輸尿管鏡可造成穿破或撕裂；

4．放射性損傷：高強(qiáng)度放射性，可造成輸尿管損傷，出現(xiàn)狹窄和管壁的硬化。

【檢

查】

1．腹腔穿刺：了解有無尿液；

2．超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)積液；

3．膀胱鏡檢查：靛胭脂注射可了解輸尿管排藍(lán)。輸尿管逆行插管，可了解損傷部位；

4．靜脈尿路造影，可了解腎功能情況及哪一側(cè)被結(jié)扎。

【診

斷】

輸尿管損傷臨床表現(xiàn)決定于發(fā)現(xiàn)時(shí)間，單側(cè)或雙側(cè)損傷感染存在與否，以及尿瘺發(fā)生時(shí)間及部位。

1．尿瘺或尿外滲：損傷后即時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，傷口漏尿，腹腔積液，陰道漏尿?？煞e聚形成腫塊；

2．感染癥狀：輸尿管損傷后局部組織壞死引起炎癥反應(yīng)，體溫高、腹痛，滲入腹腔可引起腹膜炎；

3．無尿：雙側(cè)輸尿管損傷會產(chǎn)生無尿；

4．血尿：血尿不一定出現(xiàn)也不一定持續(xù)存在；

5．影像學(xué)檢查：靜脈尿路造影，逆行輸尿管插管和輸尿管造影都可明確診斷損傷的情況。

【治療原則】

1．非手術(shù)治療：輕微器械性鉗夾損傷，經(jīng)抗生素治療多可自行痊愈；

2．手術(shù)治療：

（1）手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管斷裂，可行輸尿管端端吻合，輸尿管膀胱吻合，吻合口以上用Ｆ８號導(dǎo)尿管作輸尿管造瘺，或輸尿管內(nèi)置放雙管做內(nèi)支架引流；

（2）若損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)后2～3天才確診，治療原則是：

1）引流外滲尿液；

2）適當(dāng)?shù)哪蛄鞲牡溃?/p>

3）后期修復(fù)，修復(fù)時(shí)間一般2～3個(gè)月后為宜。

膀胱損傷

【病史采集】

1．閉合性損傷：

多由膀胱充盈，因直接或間接暴力，身體受到強(qiáng)烈沖撞震動而破裂，或由于骨折的骨片刺破膀胱。

所謂膀胱自發(fā)破裂，常因膀胱有結(jié)核、潰瘍、憩室病變，當(dāng)膀胱內(nèi)壓增加到一定程度，病變部分發(fā)生破裂。

2．開放性損傷：多見于戰(zhàn)時(shí)，常合并其它臟器的損傷。

3．手術(shù)或器械損傷：膀胱鏡、尿道擴(kuò)張、尿道膀胱鏡碎石、前列腺電切、婦科、直腸手術(shù)等容易損傷膀胱。

【檢

查】

1．恥骨上有明顯壓痛，腹肌緊張；

2．尿常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞；

3．導(dǎo)尿試驗(yàn)：在導(dǎo)盡尿液后的膀胱內(nèi)注入一定量的鹽水，再抽出，若注入量與抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂；

4．膀胱造影，觀察造影劑有否外溢。

【診

斷】

1．排尿障礙與血尿；

2．疼痛：腹膜外破裂限于下腹部，腹膜內(nèi)破裂可擴(kuò)散于全腹部；

3．導(dǎo)尿試驗(yàn)；

4．膀胱造影。

【治

療】

1．膀胱挫傷：抗感染、休息，無須特殊處理；

2．膀胱小裂口：使用抗生素，保留導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液；

3．嚴(yán)重膀胱破裂：積極手術(shù)探查、修補(bǔ)裂口、引流尿外滲、膀胱造口或留置導(dǎo)尿管，積極防治感染。

尿道損傷

【病史采集】

1．根據(jù)致傷因素分為：

（1）尿道內(nèi)損傷：尿道注入化學(xué)藥品，尿道器械損傷、尿道結(jié)石異物損傷；

（2）尿道外損傷：騎跨傷、會陰外傷、骨盆骨折；

（3）開放性損傷：槍傷、銳器貫通傷，切割傷。

2．根據(jù)損傷部位分為：

（1）前尿道損傷：多見于騎跨傷，損傷在尿道球部；

（2）后尿道損傷：多見于骨盆骨折，損傷在膜部。

【體格檢查】

1．尿道疼痛，排尿時(shí)加劇；

2．尿道內(nèi)出血；

3．排尿障礙；

4．尿外滲：前尿道破裂，尿外滲在陰莖、陰囊、會陰；后尿道破裂，尿外滲在膀胱外腹膜外間隙；

5．骨盆骨折合并后尿道斷裂，直腸指診可觸及浮動和上移的前列腺；

6．試插導(dǎo)尿管，多不能進(jìn)入膀胱；

7．必要時(shí)可攝X線平片或作尿道膀胱造影檢查。

【診

斷】

1．病史：仔細(xì)詢問受傷經(jīng)過，是騎跨傷還是擠壓傷；

2．癥狀和體征：尿道損傷后有無血尿、排尿障礙、疼痛、血腫、尿外滲、尿潴留或休克等表現(xiàn)；

3．檢查會陰、陰囊、有無淤斑、血腫和尿外滲；

4．肛門檢查：直腸前壁是否飽滿，直腸有無破裂；

5．導(dǎo)尿管插入情況，若尿道完合破裂，導(dǎo)尿管插至破裂處不能前進(jìn)；

6．尿道膀胱造影。

【治療原則】

1．病情嚴(yán)重者首先處理好休克、補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，待一般情況好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再處理尿道損傷；

2．應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；

3．尿道內(nèi)化學(xué)灼傷應(yīng)立即用生理鹽水沖洗；

4．有尿外滲應(yīng)切開引流，防止感染；

5．球部尿道完全斷裂，作會陰清除血腫、尿道端端吻合，并作恥骨上膀胱造口使尿流改道；

6．后尿道斷裂，若條件允許，應(yīng)爭取斷端Ⅰ期吻合或行手術(shù)對合兩斷端，然后氣囊導(dǎo)尿管牽拉，同時(shí)做恥骨上膀胱造口，如全身?xiàng)l件差，先行恥骨上膀胱造口，3～6個(gè)月以后再作尿道修補(bǔ)。

前列腺增生癥

【病史采集】

1．下尿路梗阻：排尿費(fèi)力，尿線變細(xì)，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；

2．尿路感染：合并感染時(shí)，尿頻、尿急、排尿困難癥狀加重；

3．血尿：鏡下或大量肉眼血尿；

4．是否合并有糖尿病、嚴(yán)重心肺疾病情況。

【體格檢查】

1．一般檢查中需注意有否高血壓、偏癱，意識行動和關(guān)節(jié)活動情況及膀胱區(qū)包塊；

2．直腸指檢：肛門括約肌張力是否正常：前列腺觸診要在病人排空膀胱或?qū)蚝筮M(jìn)行，前列腺大小采用Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度描述；質(zhì)地分為軟、中、硬三類；有結(jié)節(jié)者需記錄結(jié)節(jié)質(zhì)地、位置；前列腺的移動度和觸痛情況。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

血常規(guī)、出血、凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)、合并感染時(shí)要作尿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，肝功能、腎功能、血電解質(zhì)及空腹血糖。

【輔助檢查】

1．胸部X線透視或照片，心電圖、膀胱前列腺B超、腎臟B超；

2．測量殘余尿：導(dǎo)尿法為準(zhǔn)確；

3．尿流動力學(xué)檢查（有條件需進(jìn)行）；

4．排泄性尿路造影（IVP）；

5．膀胱鏡檢查可清楚有否膀胱憩室、腫瘤、結(jié)石及前列腺中葉增生等情況。

【鑒別診斷】

1．膀胱頸攣縮；

2．異位前列腺；

3．苗勒管囊腫；

4．前列腺癌；

5．前列腺結(jié)核；

6．神經(jīng)性膀胱機(jī)能障礙。

【治療原則】

1．飲食起居方面：避免受寒感冒，減少房事、忌飲酒；

2．藥物治療：

（1）5-α還原酶抑制劑，如保列治（prosar）每次5mg，每日1次，6個(gè)月為1個(gè)療程；

（2）α-受體阻滯劑，如高特靈（Hartrin），每次2mg，每日1次，睡前服，對合并高血壓者較適用。此外還有哈樂(Harnal)、酚芐明、哌唑嗪等；

（3）非甾體抗雄激素藥，如緩?fù)肆觯‵lutami-ole）250mg，每日3次，飯后服用；

（4）降膽固醇類藥物，如甲帕霉素（Ipertrofan）每次3片，每日3次，30～60天為1個(gè)療程；

（5）合并感染時(shí)服用抗生素。

3．急性尿潴留時(shí)可在無菌操作下導(dǎo)尿，留置尿管；無法留置導(dǎo)尿者可作膀胱造瘺以引流尿液。對腎功受損的慢性尿潴留往往需較長時(shí)間引流尿液，改善腎功能，作術(shù)前準(zhǔn)備。

4．局部加溫?zé)岑煟喝缟漕l、微波對輕度增生的前列腺有一定療效。

5．手術(shù)治療：

（1）手術(shù)指征：

1）下尿路梗阻癥狀明顯，殘余尿大于60ml。

2）最大尿流率小于10ml/秒。

3）不穩(wěn)定膀胱癥狀嚴(yán)重。

4）已引起上尿路積水，腎功能損害。

5）多次發(fā)生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。

6）并發(fā)膀胱結(jié)石，合并膀胱憩室、膀胱腫瘤。

（2）手術(shù)方式：

1）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。

2）恥骨上前列腺切除術(shù)（TVP）。

3）恥骨后前列腺切除術(shù)（TRCP）。

4）保留尿道前列腺切除術(shù)（Madigan術(shù)式）。

5）經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)（TUVP）。

6）經(jīng)尿道前列腺激光治療（TULP），

7）記憶合金網(wǎng)狀支架前列腺尿道置放術(shù)。

8）前列腺聯(lián)合部切開術(shù)（ProstaticCommissurotomg）。

泌尿系腫瘤

腎

癌

【病史采集】

1．全程間歇性無痛性肉眼血尿；

2．腰痛；

3．精索靜脈曲張；

4．腎癌的腎外癥狀：如發(fā)熱、貧血、肝炎、類白血病、神經(jīng)肌肉癥狀，真性紅細(xì)胞增多癥、胃腸道癥狀、性功能紊亂、血鈣升高等。上述癥狀在部分腎癌患者出現(xiàn)；

5．轉(zhuǎn)移灶癥狀；

6．體檢做B超或CT等影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)腎臟有實(shí)質(zhì)性占位性病變。

【體格檢查】

1．腰部腫塊；

2．精索靜脈曲張：當(dāng)腎靜脈內(nèi)有癌栓形成時(shí)，患側(cè)精索靜脈曲張，臥位時(shí)仍不消失。

【輔助檢查】

1．B超：腎臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變；

2．CT：腎臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變；

3．X線：尿路平片示腎影增大，可出現(xiàn)環(huán)狀鈣征。靜脈尿路造影示：腎盂、腎盞受壓變形，充盈缺損等；

4．MRI：腎臟占位性病變；

5．腎動脈造影或數(shù)字減影血管造影：腎臟局部血管增多、血管紋理紊亂、血池形成等。

【診

斷】

腎癌癥狀多變，亦可以無癥狀。血尿、腫塊、腰痛是腎癌的三聯(lián)征，目前許多腎癌無任何癥狀，是在常規(guī)體檢做B超時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱偶發(fā)癌。腎癌的診斷主要依據(jù)B超及CT示腎臟內(nèi)有實(shí)質(zhì)性占位性病變，因腎臟的實(shí)質(zhì)性占位性病變絕大多數(shù)是腎癌。診斷的同時(shí)做腫癌分期：分期如下：

腎癌的Robson分期：

A期：腫瘤局限于腎臟，未突破腎包膜；

B期：腫瘤突破腎包膜達(dá)腎周脂肪，但在腎周筋膜（Geroto’s）筋膜內(nèi)；

C期：腫瘤累及腎靜脈或區(qū)域淋巴結(jié)；

D期：腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近器官受累。

【鑒別診斷】

1．腎囊腫：主要靠B超與腎癌鑒別；

2．錯構(gòu)瘤：B超局部強(qiáng)回聲光團(tuán)，CT示腫塊的CT值為負(fù)值；

3．其它：如球旁細(xì)胞瘤、炎性腫塊等。

【治療原則】

腎癌的治療主要是手術(shù)治療。放療、化療、免疫治療等效果不理想。

1．手術(shù)治療：有腎腫瘤剜出術(shù)，腎部分切除術(shù)，單純性腎癌切除術(shù)，根治性腎癌切除術(shù)，腎動脈栓塞術(shù)等幾種術(shù)式；

2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況許可、腫瘤可以切除者均應(yīng)手術(shù)治療；

3．術(shù)式選擇：腎癌的手術(shù)術(shù)式公認(rèn)是根治性腎癌切除術(shù)，如果有腎靜脈癌栓及腔靜脈癌栓應(yīng)一并切除之。目前有人主張對腎癌直經(jīng)<3cm并位于腎邊緣未浸及腎盂者，或雙腎癌、或孤立腎癌、或?qū)?cè)腎功不全者做腎部分切除或腎腫瘤剜出術(shù)，稱保留腎組織手術(shù)。晚期腎癌手術(shù)難以切除時(shí)考慮腎動脈栓塞術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。切口愈合；

2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，殘留有轉(zhuǎn)移灶?；蚪?jīng)化療、放療后，腫瘤縮小，癥狀好轉(zhuǎn)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

傷口愈合即可出院。

腎

盂

癌

【病史采集】

1．全程間歇性肉眼血尿；

2．腰痛；

3．腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。

【體格檢查】

腰部叩擊痛，腰腹部腫物，轉(zhuǎn)移者有時(shí)可捫及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。

【輔助檢查】

1．尿常規(guī)：血尿；

2．尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：可找到癌細(xì)胞；

3．B超：腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變；

4．靜脈尿路造影：腎盂、腎盞內(nèi)充盈缺損；

5．CT：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變；

6．MRI：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變；

7．膀胱鏡檢查：了解膀胱是否有腫瘤；

8．輸尿管鏡檢：技術(shù)要求較高，可以直視腫瘤，并取活檢。

【診

斷】

對任何肉眼血尿的病人均應(yīng)想到腎盂癌的可能性。診斷依據(jù)B超、CT及靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)有占位性病變，如果尿中查到瘤細(xì)胞則可進(jìn)一步確診。對診斷不明確者有條件可做輸尿管鏡檢。

【鑒別診斷】

1．腎結(jié)石：B超可作鑒別；

2．腎盞內(nèi)血塊：如果當(dāng)時(shí)鑒別困難，血塊多在一周后溶化，以資鑒別；

3．息肉：鑒別較困難，息肉多發(fā)生在45歲以下；病程長，尿中無瘤細(xì)胞，息肉在尿路造影上邊緣光滑；如果鑒別困難則做輸尿管鏡檢取活檢，但技術(shù)上要求高。腫瘤的分期如下：

腎盂癌分四期：

1．0期：腫瘤局限于粘膜層；

2．A期：腫瘤侵犯固有膜層；

3．B期：腫瘤侵犯肌層；

4．C期：腫瘤擴(kuò)展至腎盂旁脂肪或腎實(shí)質(zhì)；

5．D期：區(qū)域淋巴結(jié)受累或其它部位有轉(zhuǎn)移。

【治療原則】

腎盂癌治療以手術(shù)治療為主。放療、化療、免疫治療效果不理想。

1．手術(shù)治療：腎盂腫瘤根治性切除是唯一有效的治療方法；

2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能切除，均做手術(shù)治療；

3．術(shù)式選擇：腎盂腫瘤根治性切除術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎、腎周脂肪、筋膜及腎門淋巴結(jié)、輸尿管全段、輸尿管膀胱開口作袖口狀切除部分膀胱壁。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)切除，腎及全部輸尿管與部分膀胱，切口愈合；

2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除腎及部分輸尿管，或經(jīng)化療癥狀改善。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

手術(shù)傷口愈合即可出院。

輸尿管腫瘤

【病史采集】

1．血尿：全程無痛性間歇性肉眼血尿；

2．腰痛；腫瘤梗阻引起的腎積水所致，或血塊阻塞引起；

3．轉(zhuǎn)移癥狀。

【體格檢查】

腰部壓痛及叩擊痛。

【輔助檢查】

1．尿常規(guī)：血尿；

2．尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：尿中檢查到瘤細(xì)胞；

3．靜脈尿路造影：腎盂不顯影或輸尿管有充盈缺損；

4．輸尿鏡檢：能直視腫瘤并取活檢；

5．B超：輸尿管有占位性病變及腎積水；

6．CT：輸尿管占位病變；

7．MRI：輸尿管占位病變。

【診

斷】

對任何全程性肉眼血尿的病人均應(yīng)考慮有輸尿管腫瘤的可能性。確診依據(jù)尿路造影、B超、CT等發(fā)現(xiàn)輸尿管有占位病變，并排除結(jié)石和血塊等。尿中找到瘤細(xì)胞可進(jìn)一步明確診斷。如診斷困難，有條件則做輸尿管鏡檢，看到腫瘤即確診。腫瘤確診后應(yīng)分期。輸尿管腫瘤的分期見下表：

輸尿管腫瘤分期

國際抗癌協(xié)會

JeweH

深度

Tis

O

原位癌

Ta

O

粘膜乳頭狀瘤

T1

A

侵及固有層

T2

B1

侵及淺肌層

T3a

B2

侵及深肌層

T3b

C

侵及肌層到脂肪

T4

D

侵及鄰近器官

【鑒別診斷】

1．輸尿管結(jié)石：用B超鑒別，結(jié)石為強(qiáng)回聲，有聲影，而腫瘤是低回聲。

2．息肉：輸尿管腫瘤與息肉鑒別困難，息肉發(fā)病年齡低，惡性腫瘤多在50歲以上發(fā)?。粣盒阅[瘤尿脫落細(xì)胞陽性率高，而息肉陰性；腎盂造影惡性腫瘤的充盈缺損界限不清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑；而息肉邊緣光滑，界限清，呈梭形；如果鑒別不清則手術(shù)探查，惡性者輸尿管壁受浸潤，而良性者無。

3．血塊；血塊多在數(shù)日后溶化而消失。

【治療原則】

手術(shù)是輸尿管腫瘤的主要治療方法，放療、化療、免疫效果不理想。

1．手術(shù)治療：有腎、輸尿管及輸尿管口附近的膀胱壁切除術(shù)；單純輸尿管腫瘤切除；輸尿管部分切除；輸尿管鏡下腫瘤電切術(shù)等幾種；

2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能被切除，均應(yīng)手術(shù)治療；

3．術(shù)式選擇：對惡性輸尿管腫瘤做腎、輸尿管全段及輸尿管口附近膀胱壁部分切除。良性腫瘤視具體情況采用后幾種手術(shù)方式。亦有主張對雙腎或孤立腎或?qū)?cè)腎功不全者的低級低期的惡性輸尿管腫瘤采用局部手術(shù)以保留腎臟。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除后，切口愈合；良性腫瘤行單純腫瘤切除，輸尿管無梗阻。

2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：切除范圍不夠，留有轉(zhuǎn)移灶，或原發(fā)灶未能切除，行局流改道術(shù)；良性腫瘤切除術(shù)后，輸尿管梗阻未全解除。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

手術(shù)傷口愈合即可出院。

膀胱腫瘤

【病史采集】

1．無痛性間歇性全程肉眼血尿是最多見的癥狀；

2．部分病人的起始癥狀為膀胱刺激癥狀，尿頻、尿急、尿痛；

3．轉(zhuǎn)移癥狀。

【體格檢查】

只有腫瘤體積較大時(shí)，雙合診檢查可觸及腫塊，一般情況下體檢為陰性。

【輔助檢查】

1．B超：了解膀胱內(nèi)是否有腫瘤，腫瘤浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；

2．膀胱鏡檢查；是確診膀胱腫瘤的最重要的方法，可以明確有否膀胱腫瘤、數(shù)目、大小、形態(tài)、蒂、基底部、部位等情況，并可進(jìn)行活檢；以美藍(lán)染色后再檢查常用于早期疹斷；

3．IVP檢查：明確上尿路情況，腫瘤較大者在膀胱區(qū)可發(fā)現(xiàn)充盈缺損；

4．CT檢查：必要時(shí)可進(jìn)行以判斷腫瘤浸潤程度及淋巴是否轉(zhuǎn)移；

5．細(xì)胞學(xué)檢查：尿沉淀細(xì)胞學(xué)檢查方便易行，可多次重復(fù)；尿沉淀細(xì)胞的流式細(xì)胞計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道可提高早期診斷率；

6．胸片：了解肺部轉(zhuǎn)移否；

7．膀胱腫瘤的標(biāo)記物：如β2–mG（β2微球蛋白）、CEA、HCG、TAA（腫瘤相關(guān)抗原）、TPA（組織多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱腫瘤的生物學(xué)行為；

8．流式細(xì)胞術(shù)及細(xì)胞圖象分析：了解腫瘤細(xì)胞的DNA倍體及DNA圖像，與腫瘤預(yù)后有關(guān)；

9．癌基因及抑癌基因的檢測：一定程度上反映膀胱腫瘤的生物學(xué)行為；

10．活檢；了解腫瘤的細(xì)胞類型，細(xì)胞分化程度、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況。

【診

斷】

對40歲以上無痛性肉眼血尿的患者應(yīng)考慮到膀胱腫瘤。用B超篩選是否有膀胱占位性病變。在此基礎(chǔ)上做膀胱鏡檢，加取活檢是確診最可靠的方法。對尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性，影像學(xué)檢查陰性，膀胱鏡檢并未發(fā)現(xiàn)的腫瘤，有人主張做膀胱粘膜多處隨機(jī)活檢，以期發(fā)現(xiàn)多發(fā)性原位癌，確診后應(yīng)了解上尿路是否有腫瘤，應(yīng)了解膀胱腫瘤的分級，分期和生物學(xué)行為，這些影響膀胱腫瘤的預(yù)后。依細(xì)胞分化程度將膀胱腫瘤細(xì)胞分成三級，級別越高分化越差，惡性程度越高，膀胱腫瘤分期如下。

膀胱腫瘤的分期

UICC分期

Jsm分期

臨床期

病理期

原位癌

O

Tis

Pis

非浸潤性乳頭狀瘤（粘膜層）

O

TA

PA

粘膜下層（固有層）浸潤

A

T1

P1

淺肌層浸潤

B1

T2

P2

深肌層浸潤

B2

T3A

P3

膀胱周圍浸潤

C

T3B

P3

鄰近器官浸潤

D1

T4

P4

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

D1

-

N1-3

遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

D2

-

N4

遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移

D2

M1

M1

影響膀胱腫瘤生物學(xué)的因素有腫瘤分期、分級、腫瘤細(xì)胞的DNA倍體、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況，是否多發(fā)性原位癌，膀胱腫瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些腫瘤的標(biāo)記物的變化等膀胱腫瘤的生物學(xué)行為影響膀胱腫瘤的預(yù)后。

【鑒別診斷】

膀胱腫瘤的主要癥狀是血尿，鑒別診斷是對血尿的鑒別，對血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血為全程血尿，尿道的出血是終未血尿或初血尿，并可做尿三杯試驗(yàn)，對血尿做初步定位。用B超、腎盂造影、CT等影像學(xué)檢查進(jìn)行篩選；做膀胱鏡見到腫物取活檢，是最可靠的方法。

與膀胱腫瘤常見鑒別的疾病有：上尿路腫瘤、非特異性膀胱炎、腺性膀胱炎、腎結(jié)核、尿石癥、放射性膀胱炎、前列腺增生等。

【治療原則】

手術(shù)治療為主，化療、放療、免疫治療等為輔的綜合治療。表淺性膀胱腫瘤行保留膀胱手術(shù)，浸潤性膀胱腫瘤做全膀胱切除術(shù)；晚期腫瘤用化療、放療、免疫治療等綜合治療。

1．非手術(shù)治療：

（1）膀胱灌注化療：用的藥物有：BCG、絲裂霉素、阿霉素、噻替哌或白細(xì)胞介素Ⅱ等。亦有將BCLT與白細(xì)胞介素Ⅱ聯(lián)合應(yīng)用；

（2）化療；

（3）放療；多在晚期膀胱癌做；

（4）免疫治療：膀胱特異性轉(zhuǎn)稱因子，白細(xì)胞介素Ⅱ、腫瘤壞死因子，轉(zhuǎn)基因治療等。

2．手術(shù)治療：

（1）經(jīng)尿道、膀胱腫瘤電切（TURBT）；

（2）激光治療；

（3）光動力學(xué)治療；

（4）部分膀胱切除術(shù)；

（5）根據(jù)性膀胱全切術(shù)；

（6）膀胱替代術(shù)。

3．術(shù)式選擇；

（1）表淺性膀胱腫瘤可選用TURBT，激光治療、光動力學(xué)治療；

（2）浸潤性膀胱腫瘤選用根治性膀胱全切術(shù)，膀胱替代術(shù)視術(shù)者掌握的程度選用可控膀胱術(shù)或非可控膀胱術(shù)；

（3）對距膀胱頸3cm以上的單發(fā)的浸潤性膀胱腫瘤，TUR切不到的膀胱腫瘤做膀胱部分切除，對復(fù)發(fā)、多發(fā)、原位癌，做過膀胱放療，膀胱容量過小，位于膀胱頸的浸潤癌禁做膀胱部分切除術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，傷口愈合，尿常規(guī)檢查正常；

2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除不徹底，癥狀暫時(shí)好轉(zhuǎn)，或經(jīng)非手術(shù)治療癥狀好轉(zhuǎn)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

手術(shù)傷口愈合。

陰

莖

癌

【病史采集】

1．中老年男性；

2．有包莖或包皮過長；

3．初起為丘疹、疣，陰莖無痛性硬節(jié)或基底硬韌的潰瘍，或菜花狀腫物，繼而糜爛、邊緣硬、不規(guī)則、有出血、分泌物及惡臭。

【體格檢查】

1．陰莖潰瘍或菜花狀腫物伴出血，分泌物及臭味；

2．感染或轉(zhuǎn)移者，腹股溝淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、壓痛。

【輔助檢查】

陰莖病變處活檢。

【診

斷】

陰莖頭及包皮出現(xiàn)硬變的潰瘍或菜花狀，腫物伴分泌物和臭味，要考慮到陰莖癌可能性，做活檢以明確診斷。確診后應(yīng)做腫瘤分期，分期如下：

一期：腫瘤局限于陰莖頭或包皮；

二期：浸潤陰莖體或海綿體，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

三期：腫瘤局限于陰莖體，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

四期：自陰莖體向周圍浸潤，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移已無法切除。

【鑒別診斷】

與陰莖的良性潰瘍或良性腫物鑒別，如果鑒別有困難，做活檢以明確診斷。

【治療原則】

以手術(shù)治療為主，對晚期腫瘤輔以化療、放療和免疫治療等綜合治療。

1．非手術(shù)治療：有放療、化療、免疫治療等。對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤淺直徑小的陰莖癌可以放療、放療失敗則手術(shù)治療。

2．手術(shù)治療：陰莖部分切除，陰莖全切術(shù)二種。

3．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，若能手術(shù)者均應(yīng)手術(shù)治療。

4．術(shù)式選擇：腫瘤局限于陰莖頭可作陰莖部分切除術(shù)，切斷面距腫瘤緣2cm↑。腫瘤已浸潤海綿體，應(yīng)作陰莖全切術(shù)，尿道近端移植于會陰部，術(shù)中作腹股溝淋巴結(jié)活檢，如病理證實(shí)有轉(zhuǎn)移，術(shù)后二周作腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，切口愈合；

2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤切除不徹底，腹股溝淋巴已有轉(zhuǎn)移，切口未愈合，或非手術(shù)治療者用化療、放療后，局部體征有好轉(zhuǎn)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

手術(shù)傷口愈合即可出院。

睪丸腫瘤

【病史采集】

1．多發(fā)生在青壯年男性；

2．睪丸有沉重和下墜感；

3．部分病人出現(xiàn)發(fā)熱、陰囊局部紅腫痛，呈急性睪丸炎表現(xiàn)；

4．轉(zhuǎn)移癥狀。

【體格檢查】

1．睪丸腫大，質(zhì)硬、沉重、無明顯壓痛；

2．腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，有時(shí)可觸及腹部腫物。

【輔助檢查】

1．瘤標(biāo)：血HCG升高，絨癌者100%增高；胚胎癌40%升高；純精粒原細(xì)胞癌5～10%升高。血AFP升高，胚胎癌者75～90%升高；精原細(xì)胞癌和絨癌AFP正常；

2．B超：示睪丸內(nèi)占位性病變，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；

3．CT及MRI：了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

4．胸片：了解肺轉(zhuǎn)移否；

5．活檢：禁做睪丸活檢，以免轉(zhuǎn)移；

6．淋巴造影：了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

【診

斷】

對睪丸腫大、沉重、質(zhì)硬者要考慮睪丸腫瘤、瘤標(biāo)出現(xiàn)或B超示睪丸有腫物更支持診斷。如果鑒別困難則手術(shù)探查。

診斷的同時(shí)應(yīng)做腫瘤分期、腫瘤分期如下：

睪丸癌的臨床分期

Ⅰ期：無轉(zhuǎn)移

ⅠA：腫瘤局限于睪丸及附睪（相當(dāng)于TNM分期的T1T2T3）

ⅠB：腫瘤侵及精索（T4a）或腫瘤發(fā)生于未下降的睪丸

ⅠC：腫瘤侵及陰囊壁（T4b）或腹股溝及陰囊手術(shù)后發(fā)現(xiàn)

ⅠX：原發(fā)腫瘤的侵犯范圍不能確定

Ⅱ期僅有膈以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅡA：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)均＜2cm

ⅡB：至少一個(gè)淋巴結(jié)在于2～5cm之間

ⅡC：腹膜后淋巴結(jié)＞5cm

ⅡD：腹部可捫及腫塊或腹股溝淋巴結(jié)固定（N3）

病理分期：確定手術(shù)病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目和部位；確定是否有包膜外侵犯及靜脈瘤栓

Ⅲ期：