梗阻性黃疸介入治療有關(guān)問題探討

梗阻性黃疸介入治療有關(guān)問題探討第1頁/共29頁膽系梗阻的治療:引流方法侵入性方法外科手術(shù)內(nèi)鏡(ERCP)經(jīng)皮肝穿膽管引流(PTBD)(PercutaneousBiliaryDrainage)第2頁/共29頁外科手術(shù)Pancreaticoduodenectomy(Whippleprocedure)Roux-en-Yhepaticojejunostomy死亡率高：15-60%影響因素：高位膽腸吻合、腫瘤侵入肝門使左、右肝管不交通手術(shù)切除率低：剖腹探查90%梗黃者不能切除腫瘤第3頁/共29頁內(nèi)鏡治療可直視十二指腸及其乳頭可行胰管造影可行內(nèi)鏡下乳頭闊約肌切開術(shù)死亡率底第4頁/共29頁ERCP(ERBD)技術(shù)成功率：75-90%

(依病變原因和平面,及操作者經(jīng)驗)并發(fā)癥：4-8%，肝門梗阻單側(cè)引流膽管炎達38%(出血,膽管炎,胰腺炎,和穿孔)死亡率：0.3-1.5%優(yōu)點:住院時間短,乳頭切開,不適程度輕.第5頁/共29頁PTBD/PTBS經(jīng)皮經(jīng)肝跨過狹窄段的路徑短,易于操作能在肝內(nèi)膽管樹插管操作，選擇合適的肝葉能在各自分離的梗阻膽管系內(nèi)置入平行或多個引流管或支架,適于肝門梗阻治療能進入有腸管梗阻或手術(shù)病史等解剖關(guān)系改變的膽系內(nèi)第6頁/共29頁適應癥各種原因引起的膽系梗阻外科切除或ERCP不成功胃部分切除術(shù)后、胃流出道梗阻膽腸吻合術(shù)后、或腹腔鏡術(shù)后損傷肝門部梗阻有與膽系梗阻相關(guān)的癥狀:e.g.瘙癢,膽管炎,營養(yǎng)不良少于兩個引流管／或支架可引流肝臟體積的30%以上第7頁/共29頁肝內(nèi)膽管的解剖特點右葉肝段在近肝門處匯合右葉膽系像“手掌樣”或呈“楓葉狀”

—腫瘤侵犯時更易呈分離的肝段左葉肝段匯合形成左肝管左葉膽系呈“羽毛狀”第8頁/共29頁肝內(nèi)膽管的解剖特點右肝管較粗短，幾乎立即分出肝段分支左肝管細長２~３cm，再分出肝段分支

梗阻時左肝管更容易擴張和明顯腫瘤較小，右側(cè)引流較多肝臟體積腫瘤較大>1.5cm,右葉多個肝段分別阻塞，右側(cè)引流管只引流一個肝段，而左側(cè)仍能引流整個左葉第9頁/共29頁肝內(nèi)膽管的解剖特點第10頁/共29頁Procedure右肝管引流優(yōu)點：右葉體積大，右側(cè)引流較多肝臟入路角度大于90度,便于導管操作操作者可避免直接射線右肝管引流缺點：因引流管位于腋中線患者不適難于管理操作者須確認穿刺位于十肋以下的肋膈角，避免氣胸,血胸等并發(fā)癥第11頁/共29頁Procedure左肝管引流優(yōu)點：左肝管較大，有較固定解剖，相對較水平走行，易于超聲穿刺避免了胸膜腔減少了與導管有關(guān)的不適，便于患者管理左肝管引流缺點：引流的肝臟較少向頭側(cè)穿刺而向足側(cè)通過狹窄段,使操作困難增加了操作者直接射線

第12頁/共29頁Procedure:入路選擇右肝管或左肝管入路選擇：梗阻在左右肝管分叉平面以下：左或右側(cè)單側(cè)引流梗阻在左右肝管分叉平面：左和右側(cè)以“Y”或“T”字雙側(cè)引流多個肝段梗阻:最好從左側(cè)引流,保證適當體積的肝臟引流Whethertousearightoraleftductapproachmustbedecidedonacase-by-casebasis

第13頁/共29頁ProcedurePTC—證實膽系梗阻和確定膽道解剖(X線或超聲引導)Skinnyneedle(eg22gChiba)access右肝管:肋膈角下的肋下或下部肋間隙腋中線或腋前線間fullinspiration,passoverrib(below10thrib)ifintercostalapproach,planeparalleltotable左肝管:劍突下--betterangleforleftductsandforCBD末梢穿刺的重要性:有足夠的狹窄以上的操作空間,使支架末梢置入成為可能有較直的路徑,保證技術(shù)上支架置入更直接WorldJSurg2001;25(3):355-61第14頁/共29頁Right-sidedPTBDVILeft-sidedPTBDIII第15頁/共29頁惡性膽系梗阻:Treatment技術(shù)成功率可達100%通常金屬可膨脹支架通暢時間應長于患者的預計生存期支架應明顯長于病變段引起支架堵塞主要原因是腫瘤在支架近端的過度生長,支架內(nèi)生長亦可見第16頁/共29頁惡性膽系梗阻:Treatment支架近端的位置確定:overstenting是支架長期通暢的關(guān)鍵腫瘤過度生長超過支架上端是支架堵塞的主要原因支架越置入末梢,維持通暢時間越長側(cè)支不因支架末梢置入而被堵塞支架遠端的位置確定:支架遠端位于壺腹下1-2cm的十二指腸內(nèi)，避免過深避免對Oddi闊約肌的刺激或與膽總管下端成角提供內(nèi)鏡進入支架的途經(jīng)，便于內(nèi)鏡清理和內(nèi)支架再置入WorldJSurg2001;25(3):355-61TVIR2001;4(3):147-52SemIntervRadiol1996;13(1):55-67第17頁/共29頁惡性膽系梗阻:TreatmentOne-ortwo-stage

置入支架:球囊擴張

未提高支架通暢時間和患者生存率增加早期并發(fā)癥的發(fā)生延長了住院時間增加操作有關(guān)的直接費用和其它間接費用CardiovascInterventRadio2003;26:40-45第18頁/共29頁惡性膽系梗阻:Treatment支架置入后的處理:

置入安全管（safetycatheter)沖洗支架以防血凝塊形成支架置入后的替代引流途徑易于行膽道造影若需進一步操作易于進入膽系可堵塞肝臟穿刺通道防止出血或膽漏SemIntervRadiol1996;13(1):55-67第19頁/共29頁惡性膽系梗阻:支架通暢率文獻報道支架初始通暢時間:67-85%at6months50-55%at1year10-37%at2years第20頁/共29頁惡性膽系梗阻:支架堵塞的處理支架堵塞常因腫瘤過度生長（overgrowth)引起

評價用超聲或CT證實膽管擴張存在ERCP確認堵塞的原因：

overgrowth、ingrowth、增生纖維組織、食物殘渣近端堵塞再置入支架，遠端堵塞置入塑料支架肝門部支架堵塞用US或CT判斷左或右肝管堵塞第21頁/共29頁肝門部梗阻(HilarObstruction)肝門部狹窄/梗阻是膽系介入治療最具挑戰(zhàn)性的問題了解肝臟和膽管解剖對膽道引流和/或支架置入非常重要多數(shù)為肝門膽管癌Klatskintumor—中心性生長易引起肝段或亞段梗阻原則是盡可能多的引流有功能的肝臟理想的姑息減黃方法是雙側(cè)支架置入第22頁/共29頁肝門部膽管癌(Klatskintumor)分型：浸潤型(硬化型）,最常見占87-94%、比例：占膽管惡性腫瘤50%生存率：1%/5年，平均7月，根治性切除20%/5年癥狀：黃疸首選轉(zhuǎn)移：直接侵潤是主要方式，傾向于肝臟方向死因：高位膽管梗阻及肝功能衰竭,治療成敗解除膽道梗阻且長期維持第23頁/共29頁肝門部膽管癌分型（Bismuth1975）原發(fā)于膽囊管開口與左右肝管起始部之間，主要侵犯肝總管及其分叉部以上左、右肝管的腺癌。占膽管癌58-75%，最常見。I型：

位于肝總管，未累及匯合部II型：累及匯合部，但未侵犯左右肝管III型：

IIIa侵犯右肝管；IIIb侵犯左肝管IIII型：累及左右雙側(cè)肝管第24頁/共29頁BismuthclassificationoftypesofhilarcholangiocarcinomaTypeITypeIITypeIIIaTypeIIIbTypeIIII第25頁/共29頁肝門部梗阻:引流或支架置入右和左側(cè)膽道引流和/或支架置入途經(jīng)：左右肝管相通左右肝管不通單側(cè)入路用兩個支架呈“T字型”

費時、有可能松解第一個支架，較少使用雙側(cè)同時置入兩個支架呈“Y字型”“Kissingstent”經(jīng)皮或經(jīng)內(nèi)鏡支架再置入技術(shù)上更容易提供肝門腫瘤向支架內(nèi)生長