神經(jīng)病理性疼痛課件

一、慨念

神經(jīng)病理性疼痛是源與外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能障礙而引起的疼痛，如神經(jīng)的損傷、感染、代謝性疾病、神經(jīng)受壓有關(guān)。神經(jīng)性疼痛簡(jiǎn)化定義

painduetoaprimarylesionoftheperipheralorcentranervoussystem.

—外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損害引起的疼痛

（Hansson，2001,3-5.）

—外周或中樞神經(jīng)損害引起的慢性疼痛如：糖尿病性神經(jīng)痛、帶皰疹后神經(jīng)痛、腦卒中后疼痛、脊髓損傷后疼痛等（劉先國(guó)，2006.5.)神經(jīng)源性疼痛與其它

病理性疼痛的關(guān)系

傷害性疼痛 心因性疼痛神經(jīng)源性疼痛3,781,000(1.4%)合計(jì)600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神經(jīng)病帶狀皰疹后神經(jīng)痛癌性疼痛脊髓損傷多發(fā)性硬化反射性交感神經(jīng)萎縮癥（CRPS）幻肢痛中樞痛AIDS三叉神經(jīng)痛腰痛患病數(shù)疾病各種神經(jīng)源疼痛患病數(shù)神經(jīng)源性疼痛的診斷 1、病理學(xué)有已知的神經(jīng)損傷 2、疼痛的性質(zhì)為燒灼痛、放射痛、刺痛、電擊痛、發(fā)作性撕裂痛等可出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏和或痛覺(jué)異常3、對(duì)阿片類(lèi)或非甾體抗炎藥等只有部分敏感神經(jīng)病理性疼痛三個(gè)亞型

中樞性疼痛周?chē)窠?jīng)性疼痛交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛第一節(jié)帶狀皰疹后神經(jīng)痛一帶狀皰疹的定義及分期定義：

帶狀皰疹（HZ)消退后仍長(zhǎng)期遺留自發(fā)性疼痛，痛覺(jué)異常，痛覺(jué)敏感或感覺(jué)改變，稱(chēng)為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)。二、帶狀皰疹的發(fā)生機(jī)制

是一種由水痘-帶狀皰疹病毒引起，以沿單側(cè)周?chē)窠?jīng)分布呈帶狀排列的群集性小水皰為特征，伴明顯神經(jīng)痛的疾病。多見(jiàn)于成人。帶狀皰疹與水痘二者為同一病毒感染的兩種不同的疾病。水痘是以散在分布的水皰為特征的傳染性很強(qiáng)的疾病，多見(jiàn)于兒童。帶狀皰疹是以群集性小水皰沿神經(jīng)走向

呈帶狀排列，單側(cè)分布，伴明顯神經(jīng)痛為特征的疾病，多見(jiàn)成人。帶狀皰疹水痘——帶狀皰疹PART4這2種疾病都由VZV引起，在幼兒中引起水痘，感染率高達(dá)90%；在年老者中引起帶狀皰疹，55歲以上人群發(fā)病率為8%。成年人帶狀皰疹多發(fā)部位為軀干（胸）、顏面部，皮損通常在4-6周內(nèi)痊愈，但部分患者持續(xù)疼痛（后遺神經(jīng)痛），有的患者持續(xù)多年。帶狀皰疹圖示皰疹病毒的感染與潛伏PART4上皮細(xì)胞感覺(jué)神經(jīng)活動(dòng)性感染細(xì)胞核感覺(jué)神經(jīng)元病毒基因組在潛伏期（游離基因）HSV-1——感覺(jué)神經(jīng)節(jié)（三叉神經(jīng)節(jié)）HSV-2——骶骨背根神經(jīng)節(jié)VZV——脊神經(jīng)后根帶狀皰疹由潛伏在脊髓背根神經(jīng)節(jié)、腦神經(jīng)節(jié)和自主神經(jīng)節(jié)內(nèi)的帶狀皰疹病毒復(fù)蘇并復(fù)制后，損傷神經(jīng)和神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚而產(chǎn)生。絕大部分人體神經(jīng)節(jié)內(nèi)都攜帶有皰疹病毒脫氧核糖核酸。

帶狀皰疹的感染與潛伏隱藏在神經(jīng)細(xì)胞中的HSV紅色箭頭示左下角紅白線為100nmPART4三、帶狀皰疹的神經(jīng)痛的臨床特點(diǎn)在受累神經(jīng)分布區(qū)有劇烈疼，。為銳痛或閃電樣疼痛，有時(shí)甚為劇烈。在疼痛的區(qū)域可發(fā)生痛覺(jué)減退，感覺(jué)異常和感覺(jué)過(guò)敏，皮膚對(duì)觸覺(jué)敏感?？沙掷m(xù)數(shù)月甚或數(shù)年。在受損部位遺留有皰疹愈合后的色素沉著和瘢痕。壁薄、緊張不易破、皰液清壁薄、緊張不易破、皰液清、皰周繞有紅暈。群集、沿神經(jīng)走向帶狀排列、單側(cè)分布沿神經(jīng)走向單側(cè)分布PHN治療目標(biāo)疼痛緩解；減輕抑郁和焦慮；改善睡眠；提高生活質(zhì)量（一）藥物治療

最基本、最常用的方法。1．三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAS）抗抑郁藥是治療PHN的第一線藥物，對(duì)灼性疼痛最有效，常用多慮平、阿米替林、去甲替林等。自主神經(jīng)受累著慎用，青光眼患者禁用。如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥不能緩解癥狀時(shí)，可加用酚噻嗪。2.抗驚厥藥：主要通過(guò)阻斷Na+通道和Ca2＋通道發(fā)揮作用，不常用，必要時(shí)可與抗抑郁藥合用提高療效用。常用卡馬西平、苯妥因鈉等。注意肝腎功，特別老年病人?？R西平、是最常用于治療神經(jīng)病性痛，包括HZ急性期疼痛和PHN的藥物。

加巴噴丁對(duì)PHN的異常性痛、燒灼樣痛有顯著作用，療效優(yōu)于抗郁藥和其他抗癲癇藥，并被推薦作為治療PHN的第一線藥物。其作用機(jī)制目前尚未清楚。3.曲馬多

具有阿片樣和非阿片樣鎮(zhèn)痛作用，后者與脊髓水平抑制去甲腎上腺素重吸收，消除5－羥色胺釋放的刺激有關(guān)。對(duì)循環(huán)呼吸和肝腎功能影響小。4.辣椒素：局部應(yīng)用辣椒，通過(guò)皮膚吸收，引起神經(jīng)末梢中P物質(zhì)或其他神經(jīng)遞質(zhì)的貯存耗竭，從而減少或消除疼痛刺激從周?chē)窠?jīng)到高級(jí)中樞的傳遞。其副作用為局部皮膚灼熱感。5.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥:改善神經(jīng)損傷：維生素B1，維生素B12甲鈷胺（彌可保，博可保，彌諾）藥物作用靶點(diǎn)

TCAs

阿米替林、去甲替林SNRIs

文拉法辛、度洛西汀NA5HTTCAsNa+加巴噴丁、普加巴林卡馬西平、奧卡西平拉莫三嗪加巴噴丁普加巴林奧卡西平Ca2+拮抗劑NMDA拮抗劑TCAs可樂(lè)定

α2受體

巴氯芬GABA氯胺酮右美沙芬托吡酯美散酮阿片類(lèi)：羥可酮、曲馬多

多種藥物聯(lián)合作用NA5HTOPiNa+TCAs利多卡因貼劑、恩納加巴噴丁、普加巴林卡馬西平、奧卡西平拉莫三嗪加巴噴丁普加巴林奧卡西平TCAs

氯胺酮

右美沙芬

托吡酯

美散酮Ca2+通道拮抗劑NMDA拮抗劑TCAs：阿米替林、去甲替林SNRIs：文拉法辛、度洛西汀阿片類(lèi)：羥可酮、曲馬多

巴氯芬

可樂(lè)定α2受體

GABA可樂(lè)定酚芐明胍乙啶交感阻滯（二）.神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯對(duì)PHN的疼痛緩解有較好的效果。作為PHN的綜合治療方法之一越來(lái)越被更多人接受。常用的神經(jīng)阻滯療法包括：①局部浸潤(rùn)；②椎旁神經(jīng)阻滯及神經(jīng)干阻滯；③硬膜外阻滯；④星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；⑤神經(jīng)干及分支阻滯。神經(jīng)阻滯宜盡早采用，一般應(yīng)持續(xù)7～12天，或更長(zhǎng)一些時(shí)間，以患者的疼痛減輕和睡眠改善為成功。神經(jīng)阻滯與抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用療效更好。（三）神經(jīng)毀損療法

對(duì)難治的PHN，采用各種方法效果不佳或療效不能維持時(shí)可采用神經(jīng)化學(xué)毀損方法。50％或95％乙醇溶液、6％酚甘油是常用的神經(jīng)毀損藥物。此外，抗腫瘤藥絲裂霉素、鹽酸阿霉素和色素制劑美蘭能引起神經(jīng)纖維可逆性變性，而被應(yīng)用于破壞性神經(jīng)阻滯。（四）物理治療超激光經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS），對(duì)緩解頑固性PHN有一定效果。有報(bào)道應(yīng)用韓氏神經(jīng)刺激儀行皮損（疼痛）區(qū)電刺激聯(lián)合神經(jīng)阻滯取得