細(xì)菌耐藥與臨床對(duì)策講座課件

細(xì)菌耐藥與臨床對(duì)策4/14/20231挑戰(zhàn)病原菌抗生素誕生以來(lái)，人類開(kāi)始藐視感染性疾病的危險(xiǎn),對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用也變得為所欲為。我國(guó)成為世界上濫用抗菌素最嚴(yán)重的國(guó)家之一。細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的不斷增長(zhǎng)給臨床治療帶來(lái)很大的困難，并成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)上的重要問(wèn)題。尤其是對(duì)常用β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和喹諾酮類藥物的耐藥非常突出。我國(guó)耐藥菌引起的醫(yī)院感染人數(shù)占住院感染患者的30%為了人類的健康，我們必須采取相應(yīng)的對(duì)策。

耐藥細(xì)菌把人類帶回感染性疾病肆意橫行的年代4/14/20232一.耐藥細(xì)菌感染的后果直接后果增加住院時(shí)間增加死亡率增加感染發(fā)病率增加醫(yī)療費(fèi)用間接后果無(wú)法治療的感染對(duì)生產(chǎn)力損失

美國(guó)每年估計(jì)損失40億美元4/14/20233定義：又稱抗藥性，指細(xì)菌與藥物多次接觸后，對(duì)藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對(duì)耐藥菌的療效降低或無(wú)效。

是由細(xì)菌變異引起，而且是細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥物由敏感變?yōu)槟退幍淖儺?。有些?xì)菌還表現(xiàn)為同時(shí)耐受多種抗菌藥物，即多耐藥（MDR），泛耐藥（PDR）。細(xì)菌耐藥性4/14/20235英文縮寫

MRSA---------耐甲氧西林金葡菌MRSE---------耐甲氧西林表皮葡萄球菌MSS-----------葡萄球菌MRS-----------耐甲氧西林葡萄葡菌MSSA----------甲氧西林敏感金葡菌MRCNS-------甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌4/14/20236英文縮寫

PISP---------低耐青霉素肺炎球菌PRSP---------高耐青霉素肺炎球菌PSSP---------青霉素敏感肺炎球菌VRE---------耐萬(wàn)古霉素腸球菌ESBLs--------超廣譜β內(nèi)酰胺酶AmpC-------Gˉ所產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶SSBL--------ESBLs+AmpC4/14/20237耐藥菌在革蘭陽(yáng)性球菌中主要是：

耐藥金葡菌(MRSA)凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)耐青霉素肺炎球菌(PRSP)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)革蘭陰性耐藥菌中有：

產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的耐藥細(xì)菌：

肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等；

產(chǎn)生AmpC酶的耐藥細(xì)菌：

主要為腸桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬細(xì)菌

SSBL：同時(shí)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶的耐藥細(xì)菌4/14/202381998年7月至1999年6月，13家協(xié)作單位：

MRSA

27.6%

MRSE

16.7%PRSP

2.5%

大腸桿菌對(duì)多種抗菌藥耐藥，尤其喹諾酮類環(huán)丙沙星58.7%氧氟沙星60.7%司巴沙星65.6%曲代沙星67.4%耐藥菌——國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)4/14/2023102000年4月1日至2001年3月31日，上海地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，9家醫(yī)院的資料：

大腸埃希菌中ESBLS

15.5%—21.3%克雷伯菌屬中ESBLS

24.3%—54.9%

腸桿菌屬中ESBLS

8.2%—38.6%

枸櫞酸桿菌屬中ESBLS

13.4%—39%

葡萄球菌中MRSA

62.7%葡萄球菌中MRCNS

76.9%銅綠假單胞對(duì)頭孢他啶、亞胺培南耐藥率16.7%，環(huán)丙沙星27.5%。不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林耐藥>50%，對(duì)三代頭孢菌素和氨曲南耐藥率高達(dá)45%—60%。

耐藥菌——國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)4/14/202311三、細(xì)菌耐藥的控制策略細(xì)菌耐藥性是感染性疾病治療面臨的最大難題，必須采取綜合措施：

加強(qiáng)藥政管理對(duì)細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員和病人的宣傳教育嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度研制對(duì)耐藥菌有效的抗菌藥物研制質(zhì)粒消除劑實(shí)行行政干預(yù)，限制使用和合理使用抗菌藥物是當(dāng)務(wù)之急4/14/202313限制高耐藥可能性藥物的使用，改用低耐藥可能性藥物的替換用藥，如銅綠假單胞感染：用頭孢吡肟取代頭孢他啶用阿米卡星取代慶大霉素

哌拉西林對(duì)銅綠假單胞有高度抗菌活性，單一治療不增加耐藥。

2006年檢測(cè)銅綠假單胞2323株藥敏阿米卡星敏感率為70.1%，特治星為65.69%，頭孢他定為64.6%三、細(xì)菌耐藥的控制策略

4/14/202314四、適當(dāng)、合理使用抗生素2005年ATS、IDSA對(duì)適當(dāng)?shù)男露x：需符合以下4條：

1、選用正確的抗生素2、使用最佳劑量3、給藥途徑正確4、必要時(shí)聯(lián)合用藥不適當(dāng)治療增加耐藥和病死率4/14/202315

1、均有腎毒性、耳毒性2、應(yīng)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下調(diào)整給藥劑量及間期。以達(dá)到個(gè)體化給藥，減少毒性反應(yīng)的發(fā)生，使體內(nèi)達(dá)到有效治療濃度，以保證療效。

3、肺內(nèi)血藥濃度低。萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)用注意4/14/202317(一)治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物糖肽類抗生素——替考拉寧（Teicoplanin、壁霉素）、（他格適）：

對(duì)金葡菌（甲氧西林耐藥及敏感者）、腸球菌、肺炎鏈球菌等鏈球菌的抗菌活性與萬(wàn)古霉素大致相仿。對(duì)部分凝固酶陰性葡萄球菌，如溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌呈現(xiàn)中度耐藥。消除半衰期長(zhǎng)達(dá)70—100小時(shí)，主要從腎排泄，用藥后80%經(jīng)尿排出。不良反應(yīng)較少，且可逆，局部靜脈炎明顯少于萬(wàn)古霉素，可有一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，不發(fā)生紅人綜合征。4/14/202318β內(nèi)酰胺類

頭孢菌素類：頭孢托侖酯(Cefditorenpivoxil)和頭孢泊肟酯(Cefpodaxineproxetil)

二者均為口服三代頭孢菌素，除對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有高度抗菌活性外，對(duì)低耐菌有中等抗菌活性，對(duì)MRSA、腸球菌屬耐藥。

青霉烯類（Penems）：

除對(duì)革蘭陰性菌有良好的抗菌作用外，對(duì)肺炎鏈球菌，包括PISP、PRSP均具有高度抗菌活性，對(duì)糞腸球菌亦有抗菌作用。(一)治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物4/14/202319噁唑烷酮類：利奈唑胺(Linezolid，斯沃)

第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的噁唑烷酮類抗生素，全面覆蓋G+病原菌，對(duì)鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌（包括耐萬(wàn)古霉素腸球菌）、耐甲氧西林菌株均有良好抗菌活性。治療MRSA感染顯著提高治愈率和生存率，強(qiáng)大的體液/組織穿透性，快速、足量達(dá)到肺部和其它感染部位。腎功能不全,輕、中度肝功能不全及老年患者無(wú)需調(diào)整劑量。600mg(300ml)/q12hiv（90-120min）療程10-14天?？尚蜇炛委?600mg/q12hpo。12歲以下患兒根據(jù)體重調(diào)整劑量。(一)治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物4/14/202321其他藥物（常作為重癥感染聯(lián)合用藥之一）：

氨基糖苷類

西夫地酸（褐霉素）

磷霉素利福平(一)治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物4/14/202322(二)治療耐藥革蘭陰性菌的抗菌藥物

革蘭陰性桿菌的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的問(wèn)題。

1、腸桿菌科細(xì)菌中肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希桿菌主要產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs);

2、腸桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬主要產(chǎn)AmpC酶。4/14/202323AmpC

陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、普通變形桿菌

①三代頭孢菌素耐藥②β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方耐藥③單環(huán)類耐藥④四代頭孢菌素敏感⑤碳青霉烯類敏感

臨床對(duì)策：中、重度感染者選用亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星，避免使用三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)方。(二)治療耐藥革蘭陰性菌的抗菌藥物4/14/202325ESBLs

AmpC耐藥譜多重多重

頭孢吡肟多敏感敏感三代頭孢菌素多耐藥不敏感對(duì)棒酸敏感不敏感頭孢哌酮/舒巴坦大多敏感耐藥哌拉西林/三唑巴坦大多敏感耐