腦血管疾病06-071課件

腦血管疾病

(CerebrovascularDiseases)

概述

腦血管疾病(CVD)是由各種血管源性腦病導(dǎo)致的腦功能障礙的一組疾病的總稱(chēng)。按起病時(shí)間分為:TIA和腦卒中按病理性質(zhì)分為:缺血性和出血性?xún)纱箢?lèi)缺血性：腦血栓形成，腦栓塞出血性：腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血按病情嚴(yán)重程度分為:小卒中大卒中靜息卒中

病因發(fā)病機(jī)制

尚不完全清楚，與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多因素有關(guān)

可能機(jī)制：1．微栓塞2．腦血管痙攣3．血液成分、血流動(dòng)力學(xué)改變4．其他

需重視TIA的診治TIA發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群一次TIA后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍5年內(nèi)則達(dá)24%～29%

，高達(dá)7倍之多臨床表現(xiàn)

好發(fā)于50—70歲，男性多于女性突然出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多于5分鐘左右達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不留后遺癥狀反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對(duì)較恒定，通常不表現(xiàn)為癥狀僅持續(xù)數(shù)秒鐘即消失的閃擊樣發(fā)作常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)：（1）常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)偏癱，可伴面部輕癱（2）特征性癥狀：①眼動(dòng)脈交叉癱和Honer征交叉癱②可出現(xiàn)失語(yǔ)癥（3）可能出現(xiàn)的癥狀：①對(duì)側(cè)單肢或半身感覺(jué)異常，如偏身麻木或感覺(jué)減遲②對(duì)側(cè)同向性偏盲，較少見(jiàn)TIA輔助檢查臨床上沒(méi)有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常需個(gè)體化頭顱CT和MRICT有助于排除與TIA類(lèi)似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變MRI的陽(yáng)性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查超聲檢查腦血管造影TCD微栓子監(jiān)測(cè)適合發(fā)作頻繁的TIA病人鑒別診斷：

(1)部分性癲癇；EEG(2)梅尼埃病(3)心臟疾病：阿—斯綜合征CEG(4)其他：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲(chóng)等,發(fā)作性意識(shí)障礙，應(yīng)注意排除抗血小板聚集藥物已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物治療建議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d有條件時(shí)，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物抗凝藥物現(xiàn)狀目前尚無(wú)有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來(lái)支持抗凝治療作為T(mén)IA的常規(guī)治療但臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療治療建議抗凝治療不作為常規(guī)治療對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療降纖藥物的治療建議TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療腦梗死(CerebralInfarction)

腦梗死是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起腦組織壞死（包括神經(jīng)細(xì)胞、膠細(xì)胞質(zhì)和血管）。是腦血管病中常見(jiàn)者，約占75％．臨床上常見(jiàn)的有腦血栓形成、腦栓塞、及腦腔隙性梗死腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)

(一)、概述腦血栓形成是由于供應(yīng)腦的動(dòng)脈系統(tǒng)中動(dòng)脈粥樣硬化等自身病變使管腔狹窄、閉塞，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦部急性供血不足所引起的局部腦組織壞死，臨床上常表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)等突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺失。是缺血性腦血管病中常見(jiàn)的類(lèi)型

(二)、病因

1．最常見(jiàn)的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，且常伴有高血壓2．少見(jiàn)的原因有動(dòng)脈壁的炎癥（如結(jié)核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎等）3．還可見(jiàn)于先天性血管畸形、真性紅血細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等(三)、病理

1．壞死期：腦動(dòng)脈閉塞6—48小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生軟化2．軟化期：動(dòng)脈閉塞2--3天后，特別是7—14天，水腫明顯，神經(jīng)細(xì)胞消失，吞噬細(xì)胞大量出現(xiàn)，星形細(xì)胞增生3．恢復(fù)期：3—4周后壞死組織被吞噬，膠質(zhì)細(xì)胞、膠質(zhì)纖維及毛細(xì)血管增生，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊，可持續(xù)數(shù)月至l一2年

臨床類(lèi)型

(1)完全性卒中(2)進(jìn)展性卒中(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)(四)、臨床表現(xiàn)（1）多見(jiàn)于50--60歲以上患有動(dòng)脈硬化者，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病

（2）靜態(tài)發(fā)病，約25％患者病前有TIA（3）多數(shù)癥狀經(jīng)數(shù)小時(shí)或1—2天達(dá)高峰（4）通常意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)。（但當(dāng)大腦大面積梗死或基底動(dòng)脈閉塞病情嚴(yán)重時(shí)，意識(shí)可不清，甚至出現(xiàn)腦疝，引起死亡）TACIPACIPOCILACI(六)、診斷

1．發(fā)年齡多較高，多有動(dòng)脈硬化、高血壓及糖尿病等2．發(fā)病前可有TIA3．安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀4．癥狀多在幾小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重；多數(shù)病人意識(shí)清楚，而偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征明顯5．腦脊液多正常6．CT檢查早期多正常，24～48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶(3)溶栓治療適用于超早期患者及進(jìn)展型卒中卒中（確保無(wú)溶栓禁忌征）。尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）等(4)抗凝治療主要為防小血栓繼續(xù)進(jìn)展．適用于進(jìn)展型卒中，對(duì)穩(wěn)定型和出血性腦梗死或高血壓者均禁用抗凝治療(5)血液稀釋療法目的是降低血液粘度，改善血流速度。常用低分子右旋糖酐500ml靜滴，每日1次，共7一10天。顱內(nèi)壓增高及心腎功能不全者慎用或禁用(6)血管擴(kuò)張劑尚有爭(zhēng)議。（1）腦梗死急性期，腦水腫出現(xiàn)之前可用。（2）發(fā)病后3周以上，腦水腫完全消退之后，如臨床癥狀好轉(zhuǎn)程度不明顯時(shí)可用

(7)防治腦水腫用于梗塞面積大病情嚴(yán)重時(shí)。常用20%甘露醇125~250ml靜滴，每日2—4次，連用7—10天。心、腎功能不良者應(yīng)慎用。關(guān)于腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用仍有爭(zhēng)議，對(duì)重癥癥腦梗死患者可早期短程使用，地塞米松每日l(shuí)0~20mg加入甘露醇中靜滴，3一5天，最長(zhǎng)7天。甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用(8)抗血小板聚集劑如腸溶阿斯匹林75mg—100mg,每日一次，口服(9)腦代謝活化劑可用三磷酸腺苷、細(xì)胞色素c、胞二磷膽堿、輔酶A等(10)中醫(yī)藥治療采取活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)治則(11)手術(shù)治療大面積梗死內(nèi)科治療困難時(shí)，為了防治腦疝，可行大骨瓣減壓；對(duì)急性小腦梗死產(chǎn)生明顯腫脹及腦積水患者，可行腦室引流術(shù)

2．恢復(fù)期治療早期對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行康復(fù)要求訓(xùn)練，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松，對(duì)失語(yǔ)患者需加強(qiáng)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)．同時(shí)用針灸、理療、服用促神經(jīng)代謝藥物如ATP、腦復(fù)康、腦復(fù)新等，服用血管擴(kuò)張劑、鈣離子拮抗劑．抗血小扳聚集劑以防復(fù)發(fā)概念

腦出血（Cerebralhemorrhage）

指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，又稱(chēng)自發(fā)性腦出血病因病因

腦血管病：動(dòng)脈硬化

動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形血流動(dòng)力：高血壓血液病：白血病其他：腫瘤

腦血管造影圖發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

持續(xù)的高血壓腦內(nèi)小

玻璃

微動(dòng)

動(dòng)脈硬化樣變脈瘤腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)出無(wú)外彈力層血中層肌細(xì)胞少,管壁較薄A皮質(zhì)動(dòng)脈的穿通支---腦葉出血B外側(cè)紋狀體動(dòng)脈----殼核出血C丘腦穿通動(dòng)脈----丘腦出血

D旁正中動(dòng)脈-----腦橋出血

E小腦上動(dòng)脈的分支---小腦出血(齒狀核)

殼核出血（putamenhemorrhage）

丘腦出血

（thalamichemorrhage）腦血腫占位效應(yīng)

→組織破壞：中心出血，周邊是缺血區(qū)，半暗帶形成腦水腫，顱內(nèi)壓升高急性期后瘢痕形成

病理腦出血患者CT片

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)特征：

有高血壓病史，血壓明顯增高活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展全腦損害局部病灶

內(nèi)臟障礙

各部位腦出血特點(diǎn)：

1．基底節(jié)區(qū)出血

殼核出血：三偏征、優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)

丘腦出血：感覺(jué)障礙重、雙側(cè)瞳孔不等大、中樞性高熱

2．腦葉出血

約占腦出血的15%

腦葉出血以頂葉最多見(jiàn)依次為顳、枕、額葉

根據(jù)累及腦葉的不同，出現(xiàn)相應(yīng)的

局灶性定位癥狀

3．腦橋出血小量出血(輕型):交叉癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢癱瘓,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣,呼吸不規(guī)則

4．小腦出血

眩暈明顯，頻繁嘔吐病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)頸項(xiàng)強(qiáng)直枕大孔疝死亡

5、腦室出血：分為原發(fā)性和繼發(fā)性

原發(fā)性腦室出血：輕型：酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血

重型：深度昏迷，瞳孔呈針尖樣，四肢弛緩性癱，可有去大腦強(qiáng)直

腦室出血（cerebroventricularhaemorrhage）“鑄型樣”

輔助檢查頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影腰穿：慎重進(jìn)行血管造影：尋找出血原因

常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等

診斷及鑒別診斷診斷：

臨床：突發(fā)，進(jìn)展迅速，典型的全腦及局部損害影像：部位、范圍、腦水腫及腦室情況鑒別診斷鑒別診斷：①小量出血與腦梗塞相似，CT掃描前者為高密度影，而后者為低密度影。②突然發(fā)病，昏迷，應(yīng)與引起昏迷的全身性疾病鑒別。

治療急性期治療原則:

維持基本生命系統(tǒng)的穩(wěn)定及早處理腦損害的主要病理環(huán)節(jié)如血腫、水腫、缺血等?；謴?fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)

急性期治療：

1.就地治療,安靜臥床。2.脫水治療：常用的脫水劑有20%甘露醇

3.防治并發(fā)癥，注意離子，酸堿平衡度。

4.維持生命體征平穩(wěn)，但血壓不宜降得過(guò)低，過(guò)快。收縮壓150-180mmHg，舒張壓在90-95mmHg。

5.手術(shù)治療：年齡不大，生命體征平穩(wěn)、心腎功能正常

適應(yīng)癥：①小腦出血血腫超過(guò)10ml；②殼核出血血腫超過(guò)50ml，或向發(fā)展有腦疝跡象的；③腦葉出血超過(guò)40ml；④阻塞性腦積水

預(yù)后及預(yù)防預(yù)后：決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)重癥者死亡率高，昏迷一周以上者常死于并發(fā)癥預(yù)防：防治高血壓蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱(chēng)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血占腦卒中的10%

【臨床表現(xiàn)】1.年齡及性別2.誘因及先兆癥狀發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛-預(yù)警性頭痛3.SAH的典型