內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)課件

第一章肺炎鏈球菌肺炎第二章肺結(jié)核第三章支氣管哮喘第四章慢性阻塞性肺疾?。А⒎螝饽[）第五章肺源性心臟病第六章呼吸衰竭第七章支氣管擴張第一章肺炎鏈球菌肺炎又稱肺炎球菌肺炎、大葉性肺炎。起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線呈肺段或肺葉實變，可并休克【病因病機】肺炎鏈球菌為G+球菌，成雙或短鏈。老幼易并休克【病理】充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期【臨床表現(xiàn)】一、癥狀：受涼疲勞病史，驟起高熱、寒戰(zhàn)39~40℃，血痰或鐵銹色痰。二、體征：急病容單純皰疹胸膜摩擦音肺實變體征消散期濕鑼音休克ARDS【并發(fā)癥】

休克、胸膜炎

膿胸、心包炎

腦膜炎

關(guān)節(jié)炎等【實驗室檢查】

WBC10~20*109/L

N＞80%

痰涂片

痰培養(yǎng)

血培養(yǎng)

PCR【X線】

模糊陰影

或

實變影

機化第二章肺結(jié)核結(jié)核分枝桿菌▲分四類：人型(占90%以上)牛型非洲型鼠型▲生物學(xué)特性：1.抗酸性2.多形性3.生長緩慢4.抵抗力強5.結(jié)構(gòu)復(fù)雜【結(jié)核病在人群中的傳播】一、傳染源：痰菌(+)者二、傳染途徑：飛沫傳播三、易感人群四、化療對TB菌影響：2W減少至5%4W減少至0.25%【TB發(fā)生與發(fā)展】一、原發(fā)感染：原發(fā)綜合癥二、繼發(fā)性TB：是臨床、流行病學(xué)防治工作的重點繼發(fā)性TB發(fā)病方式：1.慢輕肺尖或鎖骨下好2.快廣泛空洞播散【病理學(xué)】一、基本病理：炎性滲出增生(TB結(jié)節(jié))干酪樣壞死二、病理轉(zhuǎn)歸：慢反復(fù)播散纖維化硬結(jié)液化空洞鈣化【臨床表現(xiàn)】一、癥狀(一)呼吸系統(tǒng)癥狀1.咳嗽咳痰最常見空洞痰多，可膿性2.咯血3.胸痛4.呼吸困難(二)全身癥狀發(fā)熱(最常見)午后潮熱倦怠盜汗納差消瘦月經(jīng)不調(diào)二、體征實變；空洞時聞及支氣管呼吸音胸腔積液TB性風(fēng)濕癥【肺結(jié)核診斷】一、診斷方法(一)病史癥狀體征1.癥狀體征2.診療過程3.接觸史(二)影像學(xué)診斷X線檢查：重要方法

可發(fā)現(xiàn)輕微病變

有無空洞等特點：上葉尖后段和

下葉背段。CT：隱蔽微小病變(三)TB菌檢查

確診的主要方法1.痰標(biāo)本的收集：①初診要送三份痰標(biāo)本，清晨，夜間，即時痰②復(fù)診每次送兩分痰標(biāo)本2.痰涂片檢查簡易可靠3.痰培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)4.其他PCR、核酸探針(四)纖支鏡(五)結(jié)核菌素試驗

WHO推薦用純蛋白衍化物(PPD)硬結(jié)直徑=(橫徑+縱徑)/2≥5mm弱陽性≥10mm陽性≥20mm強陽性(或水泡、淋巴管炎)

⑴急性(粟粒型肺TB)

多見幼青

成人亦可

急

高熱

中毒癥重

并腦膜炎。X線：2W左右全肺粟粒

三均勻：大小

密度

分布均勻

2毫米

⑵亞急性

緩輕、雙上中

⑶慢性肺野

三不均3.繼發(fā)性肺結(jié)核

成人、遷延、反復(fù)。

壞死、液化、空洞。

⑴浸潤性肺結(jié)核

⑵空洞性肺結(jié)核

⑶結(jié)核球

⑷干酪樣肺炎

⑸纖維空洞性肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎5.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核(二)痰菌

檢查記錄格式

涂(+)涂(-)培(+)培(-)

當(dāng)無痰或未查痰時

則注明(無痰)或(未查)

(三)治療狀況記錄1.初治下列之一①尚未開始抗結(jié)核治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。2.復(fù)治下列之一①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者；③不規(guī)則化療超過1個月的患者；④慢性排菌患者。四、肺結(jié)核的記錄方式分類、部位、范圍、痰菌、化療史?！捐b別診斷】一、肺炎二、慢性阻塞性肺疾病三、支氣管擴張四、肺癌五、肺膿腫六、縱隔和肺門疾病七、其他疾病(四)EMB，E0.75~1.0，qd，或1.0~1.25，3次/W副：視神經(jīng)炎預(yù)測視力，兒童不用(五)SMS殺菌,巨c外0.755次/W或0.75~1.0，2~3次/W副：耳毒性前庭腎慎用：老幼孕聽腎↓五.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案(一)初治涂陽1.2HRZE/4HR2.2H3R3Z3E3/4H3R3(二)復(fù)治涂陽2HRZSE/4~6HRE2H3R3Z3S3E3/4~6H3R3E3(三)初治涂陰2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3六、耐藥肺結(jié)核全程督導(dǎo)化療DOTS七、板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥【其他治療】一、對癥治療二、咯血:(一)、鎮(zhèn)靜（二）、體位(患側(cè)臥)（三）、止血1、垂體后葉素5~10U+40mliv15~20’40U+500mlivgtt2、EACAPAMBA安絡(luò)血等

(四)、介入動脈栓塞（支氣管動脈）（五)預(yù)防和搶救窒息1、頭低足高45°俯臥位2、拍擊健側(cè)背部3、充分體位引流4、直接刺激咽部5、氣管插管6、硬質(zhì)支氣管鏡吸引7、氣管切開

（六）防止肺結(jié)核播散

第三章支氣管哮喘

多種細(xì)胞細(xì)胞組分氣道慢性炎癥反應(yīng)性↑臨床反復(fù)發(fā)作喘息氣急胸悶咳嗽呼氣相延長【病因病機】一、病因1.個體2.環(huán)境塵螨花粉二、發(fā)病機制(一)免疫學(xué)機制IgE炎性介質(zhì)細(xì)胞因子(二)氣道炎癥(三)氣道高反應(yīng)性(四)神經(jīng)機制二、分期及病情分級1.急性發(fā)作期輕中重危重2.慢性持續(xù)期3.緩解期【鑒別診斷】1.心源性哮喘2.喘息型慢支3.肺癌【并發(fā)癥】氣胸肺不張慢支肺氣腫肺心病【治療】無特效一、脫離變應(yīng)原二、解痙平喘1.β2受體激動劑首選霧吸

沙丁胺醇(可iv)特布他林2.M受體拮抗劑協(xié)同霧吸

異丙托溴胺泰烏托品3.茶堿類4.糖皮質(zhì)激素

倍氯米松(BDP)布迪奈德

氫考100~400mg

ivdrip

甲強龍80~160mg

ivdrip三、補液糾酸無心腎衰補液3000~5000ml/dpH<7.2補堿四、氧療輔助通氣(無創(chuàng)有創(chuàng))第四章慢性阻塞性肺疾病COPD：慢支和/或肺氣腫氣流受限不完全可逆慢支：每年咳嗽咳痰三個月以上連續(xù)兩年或更長除外他因肺氣腫：終末呼吸性氣腔不均一擴張結(jié)構(gòu)破壞【病因病機】吸煙粉塵空氣污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡【病理】支氣管粘膜變性壞死潰瘍纖毛倒伏粘連脫落粘液腺杯狀細(xì)胞增生肺泡擴張破裂血管床受壓減少血管重塑→缺氧共同作用形成肺A高壓→右心擴大肥厚衰竭【臨床表現(xiàn)】一、癥狀1.慢性咳嗽2.咳痰3.氣短或呼吸困難標(biāo)志性4.喘息胸悶二、體征早期無異桶狀胸過清音心界小肝界下降呼吸音弱呼氣延長干濕啰音【實驗室及輔查】一、肺功能二X線三CT四血氣五WBC痰培養(yǎng)第五章慢性肺源性心臟病支氣管-肺組織胸廓肺血管病變→血管阻↑肺動脈高壓右心擴大肥厚衰竭【病因】一、支氣管肺疾病COPD80%~90%二、胸廓運動障礙三、肺血管疾病【病機病理】肺功能結(jié)構(gòu)不可逆改變反復(fù)氣道感染和低氧血癥體液因子→肺血管重塑肺動脈高壓→

右心擴大肥厚衰竭一、肺動脈高壓的形成(一)功能性因素更為重要缺氧高碳酸血癥酸中毒→血管收縮痙攣(二)解剖學(xué)因素1.肺小動脈炎管壁增厚管腔狹窄纖維化閉塞2.肺氣腫肺泡內(nèi)壓↑壓迫肺泡毛細(xì)血管肺泡壁破裂毛細(xì)血管床減損3.肺血管重塑4.血栓形成肺微小A(三)血容量增多粘稠度增加二.右心擴大肥厚衰竭三.其他臟器腦肝腎胃腸內(nèi)分泌血液系統(tǒng)【臨床表現(xiàn)】一、肺心功能代償期1.癥狀咳嗽咯痰氣促呼吸困難2.體征紫紺肺氣腫征干濕啰音心音遙遠(yuǎn)P2>A2劍突下心搏增強頸靜脈充盈二、肺心功能失代償期(一)呼吸衰竭1.癥狀呼吸困難加重夜間為甚頭疼失眠白天嗜睡神志恍惚譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)2.體征明顯發(fā)紺球結(jié)膜充血水腫視網(wǎng)膜血管擴張視乳頭水腫等顱高壓表現(xiàn)高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴張皮膚潮紅多汗(二)右心衰竭1.癥狀氣促更明顯心悸食欲↓腹脹惡心2.體征發(fā)紺更明顯頸V怒張劍突下收縮期雜音肝大壓痛腹水肝頸征+下肢水腫少數(shù)可肺水腫全心衰【實驗室及其他檢查】1.X線右下肺動脈干擴張≧15mm橫徑與氣管比值≧1.07肺動脈段明顯突出≧3mm右心室增大2.ECG右室肥大3.UCG4.血氣【診斷】【鑒別診斷】1.冠心病2.風(fēng)心病3.原發(fā)性心肌病擴心【治療】一、急性加重期(一)控制感染(二)通暢呼吸道改善呼吸功能氧療輔助通氣第六章呼吸衰竭肺通氣↓和/或換氣↓PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg【病因】一.氣道阻塞性病變COPD二、肺組織病變?nèi)?、肺血管疾病四、胸廓和胸膜病變五、神?jīng)肌肉疾病【分類】一.按照動脈血氣分析分類1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg二、按照發(fā)病急患分類1.急性呼衰2.慢性呼衰【病機和病理生理】一、低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制1.肺通氣不足PaO2↓PaCO2↑2.彌散障礙PaO2↓3.通氣/血流失調(diào)PaO2↓4.肺內(nèi)動靜脈分流↑二.低氧和高碳酸對機體影響1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)完全停氧4~5分鐘即不可逆腦損傷肺性腦病；缺氧CO2↑

→神經(jīng)精神障礙煩躁嗜睡晝夜倒置精神錯亂昏迷抽搐腦血管擴張腦水腫顱內(nèi)壓增高2.對循環(huán)系統(tǒng)的影響B(tài)p↓心律失常心臟驟停心肌纖維化硬化肥厚心衰3.對呼吸系統(tǒng)的影響缺氧經(jīng)頸動脈體主動脈體感受器興奮呼吸中樞缺氧對呼吸中樞直接作用是抑制PaO2<30mmHg呼吸抑制CO2強興奮呼吸中樞長期CO2↑中樞對CO2耐受PaCO2>80mmHg則麻醉

第八章

胸腔積液【病因和發(fā)病機制】1.胸膜毛細(xì)血管靜水壓↑2.胸膜通透性↑3.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓↓4.壁層胸膜淋巴引流障5.損傷6.醫(yī)源性【臨床表現(xiàn)】1.癥狀呼吸困難胸痛咳嗽2.體征胸膜摩擦感摩擦音氣管移位【實驗室和特殊檢查】1.胸腔穿刺胸水檢查2.X線檢查3.超聲檢查4.胸膜活檢5.胸腔鏡或開胸活檢6.支氣管鏡【診斷與鑒別診斷】1.確定有無胸腔積液2.區(qū)別漏出液和滲出液3.尋找胸腔積液的病因【治療】1.結(jié)核性胸膜炎一般治療抽液抗結(jié)核糖皮質(zhì)激素2.類肺炎型胸腔積液膿胸抗炎抽液引流沖洗3.惡性胸腔積液

第九章氣胸類型1.閉合性[單純性]氣胸2.交通性[開放性]氣胸3.張力性[高壓性]氣胸【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀急驟突感胸痛胸悶呼吸困難刺激性咳嗽張力性:縱隔移位嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙意識不清(二)體征氣管移位休克【影像學(xué)檢查】

X線氣胸線<2cm小量氣胸

≧2cm為大量氣胸CT【診斷和鑒別診斷】

1.支氣管哮喘慢阻肺2.AMI3.肺栓塞4.肺大皰5.其他【治療】(一)保守治療穩(wěn)定型小量(二)排氣療法1.穿刺抽氣小量閉合性氣胸鎖骨中線第二肋間

<1000ml2.閉式引流不穩(wěn)定型氣胸:交通性或張力性(三)化學(xué)性胸膜固定術(shù)適用于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者硬化劑多西環(huán)素滑石粉(四)手術(shù)治療

(五)并發(fā)癥及處理第十章支氣管擴張兒青感染阻塞→壁破壞異常持久性擴張臨床慢性咳嗽大量膿痰

and/or反復(fù)咯血【病因和發(fā)病機制】1、感染阻塞主要病因2、先天遺傳少見3、30%不明【病理】

段亞段類型：1、柱狀2、囊狀3、不規(guī)則【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀1、慢性咳嗽大量膿痰與體位有關(guān)輕＜10ml/d中10~150ml/d重＞150ml/d

急性感染時＞數(shù)百ml/d

靜置后分層2、反復(fù)咯血50%~70%痰血大咯血

或僅為唯一癥狀稱“干性支氣管擴張”

引流良好上葉3、反復(fù)肺部感染同一肺段遷延4、慢性感染中毒癥狀發(fā)熱消瘦貧血兒童發(fā)育↓(二)體征固定持久局限性粗濕羅音哮鳴音杵狀指【實驗室及輔查】高分辨CT主要纖支鏡痰菌涂培養(yǎng)肺功能【診斷與鑒別診斷】(一)診斷(二)鑒別診斷

1、慢支2、肺膿腫3、肺結(jié)核4、肺癌

5、先天性肺囊腫

6、彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫小結(jié)節(jié)影大環(huán)內(nèi)酯類有效【治療】1.治療基礎(chǔ)病2.控制感染3.改善氣流受限解痙劑4.清除氣道分泌物霧吸引流5.手術(shù)介入第十一章原發(fā)性支氣管肺癌

男性首位全球首位20%【病因與發(fā)病機制】