第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病

第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPDCOPD定義第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病因1吸煙2職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)3空氣污染4感染因素5其他：營養(yǎng)不良、自主神經(jīng)功能失調(diào)和氣溫變化等第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制：三大學(xué)說蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化/抗氧化失衡學(xué)說炎癥機(jī)制氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一CigarettesmokeAlveolarmacrophageNeutrophilPROTEASESAlveolarwalldestruction(Emphysema)Mucushypersecretion(Chronicbronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophilchemotacticfactors

CELLULARMECHANISMSOFCOPD

NeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4))?CD8+lymphocyte-MCP-1第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一

NeutrophilelastaseCathepsinsMMP-1,MMP-9,MMP12Granzymes,perforinsOthers……..PROTEASE-ANTIPROTEASEIMBALANCEINCOPD

1-AntitrypsinSLPIElafinTIMPs第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一

氧化/抗氧化失衡學(xué)說氧化物：超氧陰離子（O-2）單態(tài)氧（O2·）羥自由基（OH）過氧化氫（H2O2）（來源于香煙、污染的空氣、炎癥細(xì)胞、）

氣道上皮受損、通透性增加破壞肺基質(zhì)組分（多糖、透明質(zhì)酸、膠原等）

α1AT氧化失活或與NE結(jié)合力降低等促進(jìn)Nc等炎癥細(xì)胞聚集并釋放炎癥介質(zhì)炎癥因子基因及調(diào)控基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)控子活性增強(qiáng)粘膜高分泌狀態(tài)抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍(lán)蛋白等第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常進(jìn)一步發(fā)展第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加通氣/血流比例失調(diào)彌散障礙通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病理生理與臨床表現(xiàn)

粘液高分泌纖毛功能失調(diào)

杯狀細(xì)胞增多粘液腺肥大

LTs蛋白酶神經(jīng)肽上皮鱗狀化生氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺血管阻力增加肺動脈高壓肺血管收縮、cap破壞血管壁增生結(jié)構(gòu)重塑ET-1、血管內(nèi)皮生長因子成纖維生長因子等咳嗽、多痰呼吸困難、O2CO2肺心病、右心衰竭第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)

癥狀：1、痰、咳2、逐漸加重的呼吸困難或氣短—COPD標(biāo)志性癥狀3、胸悶或喘息4、晚期出現(xiàn)體重下降和食欲減退等體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一實驗室和其他檢查

肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計值%：評價嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值%<80%，表示不完全可逆；（用于鑒別COPD與哮喘預(yù)測治療反應(yīng)判斷預(yù)后）其它還有RV、TLC和RV/TLC第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一影像學(xué)檢查心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血氣分析：判斷呼吸衰竭血常規(guī)和痰檢查第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一程度分級<30%或<50%伴有呼衰30%~50%50%~80%≥80%FEV1占預(yù)計值%<70%<70%<70%<70%FEV1/FVC有有有有病史及表現(xiàn)IV級（極重度）III級（重度）II級（中度）I級（輕度）分級第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病程分期急性加重期(AECOPD)：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷

支氣管哮喘：可逆支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一治療誘因：如感染或氣胸舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧糖皮質(zhì)激素急性加重期第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一

A抗生素MM膽堿受體阻滯劑BB受體激動劑C糖皮質(zhì)激素戒煙AECOPD的治療AMBCNIVMV第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一

MM膽堿受體阻滯劑BB受體激動劑C糖皮質(zhì)激素戒煙疫苗LTOT穩(wěn)定期COPD的治療MBC第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)后

肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān)FEV1<1.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.0L生存年限為5年，<700ml生存年限為2年。BODE指數(shù)更能全面評估COPD的預(yù)后。第27頁，共29頁，2023年，2