第二十一章乳腺疾病

第二十一章乳腺疾病第1頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)概述是婦女常見病，乳腺癌的發(fā)病率占婦女惡性腫瘤的第一或第二位一、解剖生理概要：成年女性乳腺是兩個(gè)半球狀的性征器官位于胸大肌淺面、第三和第六肋骨水平的淺筋膜淺、深層之間外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窩乳頭位于乳腺中心，周圍色素沉著區(qū)——乳暈第2頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一結(jié)構(gòu)：由15-20個(gè)腺葉組成，每一腺葉分成多個(gè)腺小葉→腺泡，腺葉有單獨(dú)導(dǎo)管，放射排列至乳頭稱乳腺導(dǎo)管。即：腺泡→腺泡管→腺小葉（小導(dǎo)管）→腺葉→大導(dǎo)管（輸乳管）→輸乳竇→輸乳孔（乳頭頂部）淺筋膜形成乳腺的包裹，伸向腺小葉間形成小葉間隔，連接在皮膚和胸筋膜之間——乳腺懸韌帶（Cooper韌帶）第3頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第4頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第5頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第6頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一乳腺淋巴輸出的四個(gè)途徑：（1）大部分經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)部分乳腺上部淋巴液→胸大、小肌間淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)（2）部分內(nèi)側(cè)淋巴液→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)（3）兩側(cè)乳房間皮下交通淋巴管（4）乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶→肝第7頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第8頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一以胸小肌為標(biāo)志，腋區(qū)淋巴結(jié)分為三組：腋下組（胸小肌外側(cè)）：乳腺外側(cè)組、胸大小肌間組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組腋中組（胸小肌后）：即胸小肌深面腋靜脈淋巴結(jié)腋上組（鎖骨下組）：胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)第9頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一二、乳房檢查方法：1、視診：光線充足，坐位或站立位，捫診臥位為宜，寬衣充分暴露乳房和腋部包括雙側(cè)乳腺大小、位置、外形對(duì)比形狀、大小、對(duì)稱、隆起或凹陷，皮膚紅腫、潰破、桔皮樣改變，乳頭濕疹、內(nèi)陷第10頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一2、觸診：檢查者以手指掌面捫診順序：外上（腋尾部）、外下、內(nèi)下、內(nèi)上健側(cè)→患側(cè)腫塊：部位、大小、硬度、邊界、活動(dòng)性、表面是否光滑、壓痛乳頭溢液：乳白、漿液、血性腋窩淋巴結(jié)：中央群、胸肌間、肩胛下、鎖骨下、腋靜脈組鎖骨上淋巴結(jié)第11頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第12頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第13頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第14頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一3、活組織病理檢查：提倡細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查乳腺空芯針活檢（CoreneedlebiopsyCNB）：11～14號(hào)帶槽切割針腫塊抽吸，取出組織作組織學(xué)檢查更直接可靠的方法：對(duì)懷疑乳癌者，將腫塊連同周圍乳腺組織一并切除活檢第15頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一4、影像學(xué)檢查：B超檢查：高頻B超探頭，檢測(cè)0.5cm腫塊；對(duì)囊性和實(shí)質(zhì)性腫塊的鑒別準(zhǔn)確率高、安全、方便、無損傷乳腺鉬靶攝片：對(duì)乳腺內(nèi)腫塊有診斷意義；女性30～35歲以上，確定或疑有乳腺腫塊者，常規(guī)行雙乳軸位、側(cè)斜位片乳腺纖維導(dǎo)管鏡檢查：確定溢液性質(zhì)導(dǎo)管是否腫瘤，可活檢和沖洗治療其他：乳管造影、CT、MRI，分泌物細(xì)胞學(xué)檢查第16頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第17頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第18頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第19頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第20頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)急性乳腺炎乳腺的急性化膿性感染，多是產(chǎn)后哺乳的婦女，以初產(chǎn)婦為多，往往發(fā)生在產(chǎn)后3～4周一、病因：除產(chǎn)后機(jī)體抵抗力下降1、乳汁淤積——利于已入侵的細(xì)菌繁殖；不伴感染，形成乳汁潴留囊腫2、細(xì)菌入侵——乳頭破損或皸裂；細(xì)菌沿淋巴管、乳管上至腺小葉而感染第21頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一二、臨床表現(xiàn)：1、局部癥狀，乳房疼痛、紅、腫、熱（皮溫升高）2、全身癥狀，寒顫、高熱、脈快、患側(cè)淋巴腫大、壓痛、WBC明顯升高一般初起呈蜂窩織炎樣表現(xiàn)，數(shù)天后可形成膿腫（單房或多房），向外破潰；也可形成乳腺后膿腫乳瘺

第22頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第23頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一三、治療：原則：消除感染，排空乳汁1、非手術(shù)治療：膿腫形成之前停止授乳，吸乳器吸或手輕擠，保證不積乳使用抗生素和止痛劑局部治療2、手術(shù)治療：膿腫一旦形成，必須手術(shù)引流第24頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)引流注意：1、在波動(dòng)最明顯處作切口2、避免乳管損傷：乳房膿腫的切口應(yīng)循乳管方向作放射狀切至乳暈處止，深部或乳房后膿腫可沿乳房下緣作弧形切口，乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口3、切口要足夠大、低位4、打開膿腔徹底引流，引流條要深入放置，每天更換敷料5、出現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間乳瘺，應(yīng)藥物終止乳汁分泌第25頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第26頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一四、預(yù)防：措施：保持乳頭清潔，防止損傷，避免乳汁淤積1、避免乳汁淤積：養(yǎng)成定時(shí)哺乳、嬰兒不含乳頭而睡等良好的哺乳習(xí)慣；每次哺乳盡量讓嬰兒吸凈，有淤積，及時(shí)用吸乳器吸出乳汁2、防止乳頭破損：在妊娠后期，每日用溫水擦洗乳頭3、保持乳頭清潔，防止細(xì)菌侵入：哺乳前后應(yīng)清洗乳頭，注意嬰兒口腔衛(wèi)生；如有乳頭破損，應(yīng)停止哺乳，定期排空乳汁，局部涂抗生素軟膏，待傷口愈合后再哺乳4、矯正乳頭內(nèi)陷：妊娠期應(yīng)每日擠捏、提拉乳頭，多數(shù)乳頭內(nèi)陷者可以糾正，哺乳時(shí)有利于嬰兒吸允，防止乳汁淤積第27頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)乳腺囊性增生病又稱慢性囊性乳腺病，多見于中年婦女，是乳腺實(shí)質(zhì)的良性增生命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病WHO提出命名為乳腺結(jié)構(gòu)不良癥（Mammarydysolasia）第28頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一病因：屬內(nèi)分泌障礙性增生病，卵巢功能紊亂，黃體酮減少，雌激素相對(duì)增多，乳腺導(dǎo)管及腺上皮增生，在經(jīng)前期增生，復(fù)舊不全乳管囊性擴(kuò)張，乳管周圍纖維組織增生，而形成大小不等的腫塊，故又稱為囊性小葉增生癥或乳腺增生癥

第29頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)：乳房脹痛，呈周期性、月經(jīng)前加重，月經(jīng)后減輕或消失；病變多為雙側(cè)，一側(cè)較另一側(cè)為重周期性雙側(cè)乳房散在性結(jié)節(jié)性腫塊或片狀，大小不一，質(zhì)韌而不硬，分界清，不粘于皮膚和基底組織腋窩淋巴結(jié)不腫大少數(shù)乳頭溢液（棕色或血性）病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年第30頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一治療：以保守及對(duì)癥治療為主減疼痛：口服5%碘化鉀5mlt.i.dVit-E50mgt.i.d中成藥：逍遙丸、小金丹等可減輕癥狀少數(shù)癌變，臨床隨訪活檢病理檢查有上皮細(xì)胞顯著增生者，考慮行單純?nèi)榉壳谐?1頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第四節(jié)乳腺腫瘤一、纖維瘤：較常見的乳腺良性腫瘤多發(fā)15-25歲的女性體內(nèi)雌激素水平過高，月經(jīng)來潮前和絕經(jīng)后極少發(fā)病臨床表現(xiàn)：無癥狀，無意中發(fā)現(xiàn)，單發(fā)、圓形或橢圓形，活動(dòng)，表面光滑，界線清楚，較堅(jiān)硬的腫物無腋淋巴結(jié)腫大，不伴乳頭溢液，與月經(jīng)周期無關(guān)第32頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一治療：治療原則：手術(shù)治療，切除腫瘤，不宜藥物治療一經(jīng)診斷及時(shí)手術(shù)切除，行病理檢查（0.1%的惡變率）25歲以下婦女可延遲手術(shù)，但>30歲者不宜延遲>30歲，生長(zhǎng)較快者，質(zhì)較硬或邊界不清者應(yīng)鉬靶拍片或B超檢查，局部切除加快速冰凍切片檢查第33頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤：以40～50歲中年婦女多見75%病例發(fā)生在乳暈下乳管近乳頭的膨大部分內(nèi)瘤體一般很小，突入管腔，富含薄壁血管，易出血第34頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)：乳頭溢液：70%有此癥狀，1/4為漿液性，3/4為血性，間歇性。確定溢液的乳管開口位置是處理關(guān)鍵乳房腫塊：大導(dǎo)管的腫瘤可觸及約0.5-1cm結(jié)節(jié)，多在乳暈范圍內(nèi)，少數(shù)距乳頭5-6cm，稍壓腫塊乳頭分泌物溢出乳腺導(dǎo)管鏡檢查，乳管造影為主要診斷方法鑒別診斷：良性——惡性第35頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一治療：有惡變可能，盡早手術(shù)切除術(shù)前定位術(shù)中美蘭注射導(dǎo)管口作為誘導(dǎo)，切除病變段乳腺手術(shù)切除后宜行冰凍切片或快速切片確定性質(zhì)，必要時(shí)行單純?nèi)榉壳谐g(shù)病理證實(shí)惡變，根治性手術(shù)第36頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第37頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第38頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一三、乳腺癌：是常見的乳腺惡性腫瘤，也是女性最常見的惡性腫瘤之一，僅次于子宮頸癌，有越來越多趨勢(shì)，以40～55歲居多占全身惡性腫瘤7～10%，全球每年90～120萬，有40萬死亡病因不清，與性激素紊亂有關(guān)第39頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一危險(xiǎn)因素：1、家族史：一級(jí)直系親屬患乳癌，是一般人群的2~3倍2、生殖：月經(jīng)周期初潮年齡推遲1歲，乳癌發(fā)生率減少20%絕經(jīng)>53歲乳癌發(fā)生率高于45歲之前停經(jīng)。每推遲1年增加發(fā)生概率3%，行經(jīng)35~40年以上者發(fā)病率高1倍3、妊娠哺乳：未婚、未育、生育后未哺乳者發(fā)病率高第40頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一4、外源性雌激素：總的危險(xiǎn)性增加（2.5倍）5、避孕因素：其危險(xiǎn)性不是很明確6、離子輻射：增加發(fā)生率7、乳腺肥大，近來認(rèn)為癌變機(jī)率與一般人群相同8、隆胸9、營(yíng)養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪攝入過多10、地區(qū)：北美、北歐高；南歐、拉丁美洲中等；亞洲、非洲低第41頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一病理類型：1、非浸潤(rùn)性癌：小葉原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌也叫原位癌，指癌細(xì)胞局限在基底膜以上；轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好2、早期浸潤(rùn)癌：早期浸潤(rùn)性原位癌、早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，仍是早期第42頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一3、浸潤(rùn)性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、粘液腺癌、小管癌、腺樣囊性癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌等分化高，預(yù)后較好4、浸潤(rùn)性非特殊癌：包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌、腺癌、單純癌占多數(shù)、分化低、預(yù)后差第43頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一轉(zhuǎn)移途徑：1、局部侵潤(rùn)：皮膚、胸筋膜、胸肌2、淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）：外側(cè)——同側(cè)腋窩LN——鎖骨下LN——鎖骨上LN（多見）

內(nèi)側(cè)——胸骨旁LN——鎖骨上LN血行轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝第44頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第45頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第46頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)：1、腫塊首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊，常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動(dòng)欠佳、分界不清。第47頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一2、乳房外型改變

①酒窩征：腫瘤侵及Cooper韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致②乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致③桔皮癥:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣④局部突起第48頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第49頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一桔皮癥第50頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一3晚期局部表現(xiàn)

①腫塊固定形成所謂“鎧甲胸”②衛(wèi)星結(jié)節(jié)癌細(xì)胞浸潤(rùn)表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)③皮膚破潰腫瘤向外生長(zhǎng)突破皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭第51頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一乳腺癌術(shù)后一年復(fù)發(fā)第52頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一4、轉(zhuǎn)移：

淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對(duì)轉(zhuǎn)移側(cè)早期淋巴結(jié)先是散在、活動(dòng)好，以后數(shù)目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘連晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。遠(yuǎn)處常見肺、骨、肝轉(zhuǎn)移第53頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移第54頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一5、特殊類型的乳癌：①炎性乳癌：多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發(fā)展快，預(yù)后極差。②乳頭濕疹樣癌：paget病，初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、潮濕、結(jié)痂，反復(fù)交替進(jìn)行。局部有或無腫塊。預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見。第55頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第56頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一診斷：1、病史：年齡、月經(jīng)、婚姻、生育、哺乳、家族、腫塊、乳頭溢液、皮膚、乳頭2、體檢：腫塊特點(diǎn)3、鉬靶攝片、B超4、活檢、病理——確診懷疑乳癌時(shí)：取活組織作冰凍切片病理檢查第57頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一一、鑒別診斷：1、纖維腺瘤：多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動(dòng)極好、邊界清晰。易于診斷；中年婦女不要輕易診斷，警惕乳癌第58頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一2、慢性囊性乳腺?。?/p>

好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長(zhǎng)，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感，可有壓痛；腋窩淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液第59頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一3、乳腺結(jié)核：中青年婦女多見；病程長(zhǎng)，發(fā)展慢；可有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核有效；可表現(xiàn)為腫快，質(zhì)地韌，邊界不清，活動(dòng)一般，可疼痛；多需要作病理檢查明確診斷第60頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一二、臨床分期：乳癌診斷應(yīng)確定其分期，利于治療方法的選定和預(yù)后的估計(jì)1、國際抗癌協(xié)會(huì)TNM分期（1988年修訂）

T

指原發(fā)灶

T0：原發(fā)灶未查出

Tis：原位癌

T1：癌瘤長(zhǎng)徑≤2cmT2：癌瘤長(zhǎng)徑>2，≤5cmT3：癌瘤長(zhǎng)徑>5cmT4：癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁（前鋸肌、肋間肌、肋骨），炎性乳癌也在列第61頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一N

區(qū)域淋巴結(jié)

N0：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大

N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，但可推動(dòng)

N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連

N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1；有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第62頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一2、臨床分期：

0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0MOⅡ期：T0~1N1M0，T2N0~1MOT3N0M0Ⅲ期：T0~2N2MO，T3N1~2MOT4任何NM0，任何TN3MOⅣ期：包括M1下的任何TN以臨床檢查為依據(jù)，結(jié)合術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行校正第63頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一治療：治療原則：盡早實(shí)施手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療1、手術(shù)治療：（1）乳腺癌根治術(shù)：整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍3cm~5cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織第64頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一第65頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一（2）乳癌擴(kuò)大根治術(shù)：在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)切除2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫（3）乳腺癌改良根治術(shù)：?jiǎn)渭內(nèi)橄偾谐?，同時(shí)作淋巴結(jié)清除，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推動(dòng)淋巴結(jié)者。適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用第66頁，共83頁，2023年，2月20日，星期一乳腺癌改良根治術(shù)后5月第67頁，共8