免氣腹腹腔鏡

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免氣腹腹腔鏡

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科李懷芳

免氣腹腹腔鏡背景

婦科腹腔鏡是融現(xiàn)代婦科手術(shù)和內(nèi)鏡診治技術(shù)為一體的微創(chuàng)婦科診治技術(shù)。婦科腹腔鏡的興起與發(fā)展，使傳統(tǒng)的婦科診斷與治療發(fā)生了前所未有的深刻變化，為新世紀婦產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展帶來了光明前景。

免氣腹腹腔鏡背景

氣腹腹腔鏡是最早應(yīng)用于臨床的腹腔鏡技術(shù)，在無氣腹腹腔鏡問世之前，獨領(lǐng)風(fēng)騷20年。近幾年免氣腹腹腔鏡迅速發(fā)展，其作用及優(yōu)點逐漸被人們所認識。

提綱

腹腔鏡手術(shù)vs開腹手術(shù)氣腹腹腔鏡vs免氣腹腹腔鏡免氣腹腹腔鏡在臨床的應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)vs開腹手術(shù)

LM的優(yōu)勢

氣腹腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛的發(fā)生率低，患者住院時間明顯縮短，恢復(fù)快。

LM的優(yōu)勢

同時，術(shù)后粘連和繼發(fā)不孕癥的概率相對較低。

腹腔鏡手術(shù)vs開腹手術(shù)

LM的劣勢

但LM的經(jīng)濟費用也相對較高。手術(shù)時間和病人的選擇方面主要取決于手術(shù)者的操作技術(shù)和經(jīng)驗。

LM的劣勢

有研究顯示，LM子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率較開腹手術(shù)偏高，這可能是由于腹腔鏡手術(shù)過程中，術(shù)者無法通過手指觸摸子宮來感受肌層深部的子宮肌瘤。

提綱

腹腔鏡手術(shù)vs開腹手術(shù)氣腹腹腔鏡vs免氣腹腹腔鏡免氣腹腹腔鏡在臨床的應(yīng)用

氣腹腹腔鏡vs免氣腹腹腔鏡

CO2氣腹

手術(shù)空間

比較

手術(shù)器械

1、CO2氣腹CO2氣腹可引起循環(huán)及呼吸系統(tǒng)功能紊亂

CO2氣腹對患者紅細胞免疫功能造成不同程度的損害

麻醉的安全性

主要原因是CO2彌散性好，可迅速通過腹膜吸收入血，引起CO2血濃度升高，酸堿平衡紊亂，影響機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

CO2引起的高碳酸血癥對循環(huán)系統(tǒng)有一定的影響。

CO2氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響CO2的影響CO2對心血管系統(tǒng)的直接作用是抑制心肌收縮，抑制平滑肌收縮，使小動脈擴張；而PaCO2上升及高碳酸血癥則間接刺激交感神經(jīng)，致循環(huán)中兒茶酚胺升高，使它對心血管系統(tǒng)的總體作用以間接作用為主導(dǎo)，使心率和心輸出量增加，

氣腹的影響氣腹所致腹腔內(nèi)壓力升高，壓迫下腔靜脈，抬高膈肌，使胸內(nèi)壓增高，回心血量減少，肺泡及肺毛細血管受壓，肺適應(yīng)性及功能余氣量下降，死腔通氣增加，通氣/血流比例失調(diào)；胸腔壓力升高還刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起兒茶酚胺釋放。

血壓升高。

CO2對免疫功能的影響CO2氣腹對患者紅細胞免疫功能造成不同程度的損害，這主要是由于血中CO2升高，使機體內(nèi)環(huán)境處于酸性狀態(tài)，從而損傷了機體紅細胞免疫功能，可能導(dǎo)致腹腔炎癥擴散，不利于患者早期康復(fù)。

CO2氣腹可能對局部免疫狀

態(tài)有顯著抑制效應(yīng)。腹腔鏡術(shù)后惡性腫瘤切口轉(zhuǎn)移率高于開腹手術(shù)，提醒可能與氣腹的應(yīng)用及其誘導(dǎo)局部免疫功能損傷有關(guān)，有研究顯示CO2可能促進腫瘤細胞的種植與生長。

麻醉的安全性氣腹形成3min后氣道內(nèi)壓力及呼氣末CO2明顯升高，氣道內(nèi)壓力升高是氣胸發(fā)生的誘因，呼氣末CO2明顯升高可引起心律不齊。免氣腹腹腔鏡操作時兩者幾乎均無變化。此外，由于免氣腹腹腔鏡避免了氣腹壓迫膈肌所致的不適和疼痛，硬膜外麻醉效果較氣腹法更好。麻醉管理較全麻簡單，大大降低了麻醉的費用。免氣腹腹腔鏡由于腹腔內(nèi)無氣腹產(chǎn)生的壓力，麻醉時基本不影響循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，增加了手術(shù)的安全性。

與CO2氣腹相關(guān)的比較免氣腹腹腔鏡是通過機械懸吊腹壁，為腹腔內(nèi)

手術(shù)提供空間，此空間無需持續(xù)氣體提供和維持。因此，無需擔憂人工氣腹操作中的漏氣問題。

免氣腹

避免了建立氣腹時盲目穿刺的潛在危險和術(shù)中

CO2吸收、腹腔內(nèi)氣腹壓力等所致的并發(fā)癥，術(shù)后患者無兩肋及肩胛部刺痛感使無法耐受氣腹的孕婦、嚴重心肺功能異常及

老年患者可以進行腹腔鏡手術(shù)。

與CO2氣腹相關(guān)的比較氣腹腹腔鏡手術(shù)時，腹腔內(nèi)壓力均勻，無法使某個需要手術(shù)的部位得到更多的壓力或得到更多的空間。手術(shù)中的漏氣或吸引還會影響操作及手術(shù)視野，需要等待充氣，更不便使用常規(guī)手術(shù)器械操作。

此外，氣腹腹腔鏡手術(shù)中，氣腹壓力過高時，可引起皮下及縱隔氣腫、血流瘀阻、空氣栓塞等，而免氣腹腹腔鏡手術(shù)，不存在上述風(fēng)險，故明顯優(yōu)于氣腹腹腔鏡手術(shù)。

2、手術(shù)空間

免氣腹腹腔鏡除在特別患者外，懸吊空間與氣腹腹腔鏡沒有明顯區(qū)別，手術(shù)器械可自由出入微創(chuàng)切口，快速地進行腹腔內(nèi)吸引，保證良好的手術(shù)視野；

操作孔不受大小限制，能使用傳統(tǒng)縫合和打結(jié)技術(shù)，可多個器械同一操作孔操作，使手術(shù)操作簡單、簡便。

視野比較

2、手術(shù)空間

同時可手指觸摸，增加了手的觸覺，

這在手術(shù)中極為重要；免氣腹優(yōu)勢進行游離臟器(如附件)的手術(shù)時，

可將臟器取出至腹腔外進行。

3、手術(shù)器械免氣腹腹腔鏡可以使用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的器械，減少了腹腔鏡專用器械的依靠，縫合和打結(jié)均沿用傳統(tǒng)技術(shù)，手術(shù)器械可自由出入有保護套的腹壁切口，快速地進行腹腔內(nèi)吸引、沖洗，保證良好的手術(shù)視野。

此外，免氣腹腹腔鏡手術(shù)不用或較少使用一次性器械，廢棄氣腹機，故投入費用較低，也有利于手術(shù)普及。

3、手術(shù)器械免氣腹腹腔鏡手術(shù)時，外科器械如血管鉗等可頻繁出入腹腔鉗夾

組織，電凝刀可直接進入腹腔內(nèi)電凝止血；用普通吸引器即可邊抽吸邊手術(shù)，不影響手術(shù)視即使肥胖患者術(shù)野也很明了；并可隨時排出電切電凝時產(chǎn)生的煙霧，保持明了的手術(shù)視野