二甲綜合醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)評(píng)分表

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審督查表(護(hù)理組),,,,,,

,,,,,,,

編號(hào),評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果,級(jí)別,評(píng)價(jià)要點(diǎn),符合項(xiàng)打“√”,10月份自查

5.1.1.1,有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。,D,C,1.有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。,√,

,,,C,2.按照標(biāo)準(zhǔn)配臵各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。,×,

,,,B,落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。,√,

,,,A,護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。,√,

5.1.1.2,醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。,B,C,1.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。,√,

,,,C,2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。,√,

,,,B,有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。,√,

,,,A,有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。,×,

5.1.2.1,執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。,A,C,有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理。,√,

,,,B,二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行。,√,

,,,A,1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。,√,

,,,A,2.對(duì)開(kāi)放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。,√,

5.1.2.2,按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。,C,C,1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。,√,

,,,C,2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。,√,

,,,B,職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。,×,

,,,A,對(duì)落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。,×,

5.1.3.1,建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。,D,C,1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。,×,

,,,C,2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。,√,

,,,C,3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。,√,

,,,B,1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。,×,

,,,B,2.科室能定期自查、分析、整改。,√,

,,,B,3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)。,√,

,,,A,1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。,×,

,,,A,2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。,×,

5.1.4.1,實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。,C,C,1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。,√,

,,,C,2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。,√,

,,,B,1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理。,√,

,,,B,2.護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，整改具體措施。,×,

,,,A,對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)體措施。,×,

5.1.4.2,落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。,C,C,1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。,√,

,,,C,2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。,√,

,,,C,3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。,√,

,,,B,1.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。,×,

,,,B,2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施,×,

,,,A,1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。,×,

,,,A,2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。,×,

5.1.4.3,護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。,B,C,1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。,√,

,,,C,2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。,√,

,,,C,3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（見(jiàn)第七章第三節(jié)）,√,

,,,B,1.在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。,√,

,,,B,2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。,√,

,,,A,1.?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。,×,

,,,A,2.對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn),×,

5.1.4.4,能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。,B,C,1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。,√,

,,,C,2.修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)。,√,

,,,B,1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。,√,

,,,B,2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。,√,

,,,A,對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。,×,

5.1.4.5,定期開(kāi)展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。,C,C,1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。,√,

,,,C,2.護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。,√,

,,,B,護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。,×,

,,,A,對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。,×,

5.2.1.1,有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。,B,C,1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。,√,

,,,C,2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。,√,

,,,B,1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。,√,

,,,B,2.職能部門定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。,√,

,,,A,對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。,×,

5.2.1.2.,對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。,D,C,1.有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。,×,

,,,C,2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。,×,

,,,B,1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。,×,

,,,B,2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。,×,

,,,A,對(duì)護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效。,×,

5.2.1.3,有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）,C,C,1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。,√,

,,,C,2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。,√,

,,,C,3.聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。,√,

,,,B,1.有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。,×,

,,,B,2.聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求。,√,

,,,A,聘用護(hù)士對(duì)薪酬制度滿意程度較高。,×,

5.2.1.4,有全院護(hù)士的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。,B,C,1.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。,√,

,,,C,2.護(hù)士每年離職率≤10%。,√,

,,,B,落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。,√,

,,,A,1.護(hù)士對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。,×,

,,,A,2.護(hù)士每年離職率≤5%。,×,

5.2.1.5,護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。,B,C,1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。,√,

,,,C,2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。,√,

,,,C,3.護(hù)士均知曉。,√,

,,,B,對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及。,√,

,,,A,對(duì)上述制度落實(shí)情況中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。,×,

5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。,,,,,×,

5.2.2.1,"有護(hù)理單元護(hù)士人力配臵的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。",B,C,"1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。",√,

,,,C,2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配,√,

,,,C,3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。,√,

,,,C,4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。,√,

,,,B,1.科護(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。,√,

,,,B,2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。,√,

,,,A,1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。,×,

,,,A,2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。,×,

5.2.2.2,有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。,C,C,1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。,√,

,,,C,2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。,√,

,,,B,1.有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。,√,

,,,B,2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。,×,

,,,A,1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。,×,

,,,A,2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。,×,

5.2.3.1,根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。,D,C,1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：,,

,,,,（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%。,√,

,,,,（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.4:1。,√,

,,,,（3）ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1。,×,

,,,,（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。,×,

,,,,（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。,×,

,,,,（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。,√,

,,,C,2.有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。,√,

,,,C,3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。,√,

,,,B,1.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.5。,×,

,,,B,2.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.6。,×,

,,,B,3.醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來(lái)配置護(hù)士人數(shù)。,×,

,,,A,能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。,×,

5.2.3.2,對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。,A,C,1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。,√,

,,,C,2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。,√,

,,,B,根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。,√,

,,,A,護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。,√,

5.2.4.1,建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。,C,C,1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。,√,

,,,C,2.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)。,√,

,,,B,1.績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。,×,

,,,B,2.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。,√,

,,,A,績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。,×,

5.2.5.1,有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)。,B,C,1.有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度,√,

,,,C,2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。,√,

,,,C,3.有開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。,√,

,,,B,1.培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。,√,

,,,B,2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。,√,

,,,A,制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。,×,

5.2.5.2,落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才。,C,C,1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護(hù)士。,√,

,,,C,2.有開(kāi)展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。,√,

,,,C,3.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。,√,

,,,B,1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。,√,

,,,B,2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。,×,

,,,B,3.有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地。,×,

,,,A,1.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地。,×,

,,,A,2.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。,×,

5.3.1.1,根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。,C,C,1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。,√,

,,,C,2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。,√,

,,,C,3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。,√,

,,,B,1.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。,×,

,,,B,2.職能部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。,×,

,,,A,落實(shí)分級(jí)護(hù)理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。,×,

5.3.2.1,依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。,B,C,1.依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。,√,

,,,C,2.開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和教育。,√,

,,,B,護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開(kāi)展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄。,√,

,,,A,對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。,×,

5.3.3.1,"優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到

位。（★）

",C,C,1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。,√,

,,,C,2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。,√,

,,,C,3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。,√,

,,,C,4.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。,√,

,,,C,5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。,√,

,,,B,1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。,×,

,,,B,2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。,√,

,,,B,3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。,√,

,,,B,4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。,√,

,,,B,5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。,√,

,,,B,6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。,√,

,,,A,1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。,×,

,,,A,2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。,×,

5.3.4.1,實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。,C,C,1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。,√,

,,,C,2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。,√,

,,,B,1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。,√,

,,,B,2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。,√,

,,,B,3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。,×,

,,,A,"對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。",×,

5.3.5.1,護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。,B,C,1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。,√,

,,,C,2.護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。,√,

,,,C,3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。,√,

,,,C,4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。,√,

,,,B,1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。,√,

,,,B,2.職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。,√,

,,,A,對(duì)危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。,×,

5.3.5.2,有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。,C,C,1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。,√,

,,,C,2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。,√,

,,,C,3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。,√,

,,,B,1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。,√,

,,,B,2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。,√,

,,,B,3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。,×,

,,,A,應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。,×,

5.3.6.1,"有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)

和處臵流程，并有效執(zhí)

行。

",B,C,1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。,√,

,,,C,2.對(duì)患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。,√,

,,,B,1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。,√,

,,,B,2.職能部門定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。,√,

,,,A,落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。,×,

5.3.7.1,執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。,C,C,1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。,√,

,,,C,2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。,√,

,,,C,3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。,√,

,,,C,4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。,×,

,,,B,1.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。,×,

,,,B,2.對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。,×,

,,,A,1.職能部門有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。,×,

,,,A,2.對(duì)在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。,×,

5.3.8.1,"遵照醫(yī)囑為患者提供符

合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

",B,C,1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。,√,

,,,C,2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程。,√,

,,,C,3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。,√,

,,,B,有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。,√,

,,,A,對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。,×,

5.3.9.1,"有保障常用儀器、設(shè)備和

搶救物品使用的制度與

流程。

",B,C,1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。,√,

,,,C,2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。,√,

,,,B,1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。,√,

,,,B,2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。,√,

,,,A,1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。,×,

,,,A,2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。,×,

5.3.10.1,為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。,C,C,1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。,√,

,,,C,2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。,√,

,,,C,3.通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。,√,

,,,B,1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。,√,

,,,B,2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。,√,

,,,B,3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。,×,

,,,A,對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。,×,

5.3.12.1,按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。,B,C,1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。,√,

,,,C,2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。,√,

,,,C,3.護(hù)士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。,√,

,,,B,護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。,√,

,,,A,對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。,×,

5.3.13.1,定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診。,B,C,1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。,√,

,,,C,2.有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。,√,

,,,B,1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。,√,

,,,B,2.明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。,√,

,,,A,對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。,×,

5.4.1.1,有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。,B,C,1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。,√,

,,,C,2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。,√,

,,,B,1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。,√,

,,,B,2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。,√,

,,,B,3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。,√,

,,,A,對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。,×,

5.4.2.1,有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。,B,C,1有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。,√,

,,,C,2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。,√,

,,,C,3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。,√,

,,,B,1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。,√,

,,,B,2.護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。,√,

,,,A,1.提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。,×,

,,,A,2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。,×,

5.4.3.1,有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄。,B,C,1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。,√,

,,,C,2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。,√,

,,,C,3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告。,√,

,,,B,1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。,√,

,,,B,2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。,√,

,,,A,1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。,×,

,,,A,2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。,√,

5.4.5.1,執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。,A,C,1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。,√,

,,,C,2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。,√,

,,,C,3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。,√,

,,,B,1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。,√,

,,,B,2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核。,√,

,,,A,1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。,√,

,,,A,2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。,√,

5.4.6.1,有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。,B,C,1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。,√,

,,,C,2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。,√,

,,,C,3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。,√,

,,,B,1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。,√,

,,,B,2.護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。,√,

,,,A,1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。,×,

,,,A,2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。,×,

5.5.1.1,手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。,A,C,1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。,√,

,,,C,2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。,√,

,,,C,3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。,√,

,,,B,1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。,√,

,,,B,2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)。,√,

,,,A,護(hù)理部、院感部門對(duì)改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。,√,

5.5.1.2,建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。,D,C,1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。,√,

,,,C,2.有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。,√,

,,,C,3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。,×,

,,,C,4.明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。,√,

,,,C,5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。,×,

,,,C,6.相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。,√,

,,,C,7.按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。,√,

,,,B,1.保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。,×,

,,,B,2.對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。,√,

,,,B,3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。,√,

,,,B,4.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。,×,

,,,A,1.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。,×,

,,,A,2.有地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地。,×,

,,,A,3.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。,×,

5.5.1.3,手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。,D,C,1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。,√,

,,,C,2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。,√,

,,,C,3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。,×,

,,,C,4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。,√,

,,,C,5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。,√,

,,,C,6.有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。,√,

,,,C,7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。,√,

,,,C,8.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。,√,

,,,B,1.有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。,√,

,,,B,2.有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。,√,

,,,B,3.職能部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見(jiàn)。,√,

,,,A,1.對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。,×,

,,,A,2.擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》實(shí)際執(zhí)行率100%。,×（醫(yī)療）,

5.5.1.4,根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。,D,C,1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。,√,

,,,C,2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。,√,

,,,C,3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。,√,

,,,C,4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。,√,

,,,C,5.手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。,√,

,,,C,6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。,√,

,,,C,7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。,×,

,,,C,8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。,√,

,,,C,9.對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問(wèn)題與缺陷。,√,

,,,B,1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。,√,

,,,B,2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。,×,

,,,B,3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。,√,

,,,B,4.定期對(duì)消毒及感控工作開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。,√,

,,,A,1.利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。,√,

,,,A,2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。,×,

5.5.2.1,建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。,B,C,1.消毒供應(yīng)中心/室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源。,√,

,,,C,2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。,√,

,,,C,3.配臵有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。,√,

,,,C,4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。,√,

,,,C,5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求。,√,

,,,B,1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。,√,

,,,B,2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配臵清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。,√,

,,,B,3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。,√,

,,,B,4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷。,√,

,,,A,1.對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。,×,

,,,A,2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。,×,

5.5.2.2,實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。,D,C,1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。,×,

,,,C,2.應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。,√,

,,,C,3.開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。,√,

,,,C,4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。,√,

,,,B,1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。,√,

,,,B,2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。,√,

,,,B,3.現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。,√,

,,,A,相關(guān)職能部門對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。,×,

5.5.2.3,建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。,C,C,1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。,√,

,,,C,2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。,√,

,,,B,1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。,√,

,,,B,2.工作流程符合規(guī)范要求。,√,

,,,B,3.定期征求臨床意見(jiàn)，改進(jìn)工作。,×,

,,,A,規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。,×,

5.5.2.4,建立完善的監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。（詳見(jiàn)4.19.7標(biāo)準(zhǔn)要求）,C,C,1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。,√,

,,,C,2.專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。,√,

,,,B,清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。,×,

,,,A,1.按照“監(jiān)測(cè)制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)，有記錄。,√,

,,,A,2.相關(guān)職能部門對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測(cè)制度的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。,×,

5.5.2.5,建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開(kāi)展培訓(xùn)，更新知識(shí)。,B,C,有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)。,√,

,,,B,對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)。,√,

,,,A,對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。,×,

5.5.3.1.,有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。,D,C,1.新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。,×,

,,,C,2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩?，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。,×,

,,,C,3.護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。,×,

,,,B,1.護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)到位，對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力有考核。,×,

,,,B,2.工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。,×,

,,,A,對(duì)科室落實(shí)“工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。,×,

5.5.3.2,新生兒室護(hù)理人力資源合理配備，護(hù)士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。,D,C,1.新生兒室護(hù)士通過(guò)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。,√,

,,,C,2.實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤6名普通患者或≤3名重癥患者。,×,

,,,B,護(hù)士按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格。,×,

,,,A,1.對(duì)落實(shí)新生兒室護(hù)士配臵與能力有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。,×,

,,,A,2.新生兒室1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤4名普通患者或≤2名重癥患者。,×,

5.5.3.3,有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實(shí)到位。,D,C,1.有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。,×,

,,,C,2.有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。,×,

,,,C,3.100%使用腕帶識(shí)別新生兒身份。,×,

,,,C,4.新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護(hù)理要求。,×,

,,,C,5.護(hù)士知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。,×,

,,,B,1.科室定期進(jìn)行自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。,×,

,,,B,2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)。,×,

,,,A,按照專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。,×,

5.5.3.4.,對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測(cè)記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護(hù)理措施。,D,C,1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。,,

,,,C,2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度。,,

,,,C,3.護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。,,

,,,B,1.洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)士洗手符合規(guī)范要求，細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。,,

,,,B,2.新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴有細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。,,

,,,B,3.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識(shí)清晰。,,

,,,B,4.有專人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測(cè)記錄。,,

,,,A,對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效有記錄。,,

3.1.1.1,對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。,B,C,對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。,√,

,,,B,對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。,√,

,,,A,1.對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。,√,

,,,A,2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。,×,

3.1.2.1,在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）,B,C,1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。,√,

,,,C,2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。,√,

,,,B,有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。,√,

,,,A,1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。,√,

,,,A,2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,×,

"3.1.3.1

",完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度,C,C,1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。,√,

,,,C,2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定,√,

,,,C,3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。,√,

,,,C,4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。,√,

,,,B,1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度”。,×,

,,,B,2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。,×,

,,,A,職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,×,

3.1.4.1,使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。,B,C,1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。,√,

,,,C,2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。,√,

,,,B,1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。,√,

,,,B,2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,√,

,,,A,1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。,×,

,,,A,2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等）患者可使用條碼管理。,×,

3.2.1.1,按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方。,A,C,1.有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。,√,

,,,C,2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。,√,

,,,B,職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,√,

,,,A,醫(yī)囑、處方合格率≥95%。,√,

3.2.2.1,有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。,C,C,1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。,√,

,,,C,2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。,√,

,,,C,3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。,√,

,,,B,1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。,√,

,,,B,2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。,×,

,,,A,1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,×,

,,,A,2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。,×,

3.2.3.1,有危急值報(bào)告制度與處臵流程。,D,C,1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。,√,

,,,C,2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。,√,

,,,C,3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。,×,

,,,C,4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。,×,

,,,B,1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,×,

,,,B,2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。,×,

,,,A,有危急值報(bào)告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。,×,

3.3.1.1,有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。,C,C,1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。,√,

,,,C,2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。,√,

,,,B,1.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。,×,

,,,B,2.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。,×,

,,,A,職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,×,

3.3.2.1,有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。,B,C,1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。,√,

,,,C,2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。,√,

,,,C,3.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。,√,

,,,B,涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。,√,

,,,A,職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,×,

3.3.3.1,有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）,A,C,1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。,√,

,,,C,2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：,√,

,,,,（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)