心血管交流課件：心臟性猝死與心臟驟停

“王冠上的明珠”---CRT-D心臟性猝死與心臟驟停

心臟性猝死從身邊的沉重的事實開始我們的話題…他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：警惕心臟性猝死！2007年6月23日18時，著名相聲演員侯耀文在北京家中逝世，醫(yī)生診斷為心臟性猝死，享年59歲。2006年12月20日，72歲的中國著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去世。心臟性猝死的定義

定義:是指各種心臟原因引起的以意識喪失為先導(dǎo)的自然死亡，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。

臨床上有心臟驟停的證據(jù)從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1小時之內(nèi)不明原因的自然死亡，之前24小時內(nèi)病人情況良好心臟性猝死與心臟驟停心臟性猝死(SuddenCardiacDeath，SCD)：已死亡心臟驟停(SuddenCardiacArrest，SCA)：存活或死亡SCASCA幸存者SCD6-8分鐘內(nèi)及時除顫心臟性猝死1020304050607080901000123456789%成功Time(minutes)每分鐘減少成功機會7-10%

Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.復(fù)蘇成功機會與時間SCA的生存率在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%在發(fā)達國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,000<1%美國450,000~5%歐洲400,000<5%心臟性猝死心臟性猝死是美國主要的死亡原因之一

1AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures2006.2CIA.TheWorldFactbook–rankOrder–HIV/AIDS–deaths.Availableat:http//3AmericanHeartAssociation.2005HeartandStrokeStatisticsUpdate.14,000AIDS241,400乳腺癌1162,500肺癌1335,000心臟性猝死3心臟性猝死的病因80%

CAD15%

心肌病5%其他*CAD已成為西方國家人群發(fā)生SCA的主要病因SCA發(fā)生時的心律失常

BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心動過緩

17%單形性VT

62%原發(fā)性VF

8%尖端扭轉(zhuǎn)性VT13%

心臟性猝死的高?；颊吖谛牟?，心肌梗死后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征早期除顫早期除顫：心臟驟停復(fù)蘇的唯一機會！除顫治療普通體外除顫器(需要有醫(yī)生在場復(fù)律)自動體外除顫器（AED，需見證人給予實施治療）植入式復(fù)律除顫器—ICD(及時、自動復(fù)律)

慢性心衰“充分”藥物治療標準治療藥物ACE抑制劑利尿劑受體阻滯劑地高辛其他藥物

醛固酮拮抗劑AngII受體拮抗劑鈣拮抗劑

正性肌力藥靜脈應(yīng)用(多巴胺)心力衰竭非藥物治療呼吸機正壓通氣ICU主動脈內(nèi)氣囊反搏體外反搏連續(xù)性血液凈化技術(shù)腎科干細胞移植左室輔助裝置和心臟移植外科治療CRTICD什么是CRT?CRT再同步的概念A(yù)trio-ventricular:LA:LV房室同步AVResynchronizationInter-ventricular:RV:LV室間同步Intra-ventricular:LVS:LVL室內(nèi)同步心臟再同步治療

CRT(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)

三腔（雙心室）起搏冠狀竇電極右心房電極右心室電極ARVLVCRT臨床試驗回顧主要的里程碑試驗MIRALCE2002年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志CRT-PCOMPANION2004年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志CRT-DCAREHF2005年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志CRT-PCRT臨床進展小結(jié)MIRACLE試驗CRT顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量CAREHF試驗CRT顯著降低死亡率和住院率CRT為心衰I類適應(yīng)證2005ESC心衰指南和2005ACC/AHA心衰指南均將CRT治療列為I類適應(yīng)證2006中國CRT適應(yīng)證缺血性或非缺血性心肌病充分藥物治療后NYHA分級III/IV級竇性心律LVEF=<35%LVEDD>=55mm

QRS時限>=120ms伴有心臟運動不同步適應(yīng)證的爭論和思考CRT需要更多的臨床研究!AFQRS<120NYHAI/II傳統(tǒng)右室起搏

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853根據(jù)2002年發(fā)表的研究認為

2/3的患者CRT有療效39%34%27%67%17%16%0%20%40%60%ImprovedNoChangeWorsenedProportionControlN=225CRTN=228P<0.00130%對CRT無應(yīng)答的原因目前30%的患者對CRT治療無應(yīng)答LeclercqCetal;JACC,2002,39:194-201可能的原因:病例選擇不當:術(shù)前缺乏機械不同步性的評價電機械同步性不佳:左室導(dǎo)線植入的位置不是最理想的收縮最延遲的部位CRT術(shù)后沒有個體化的房室間期優(yōu)化,左室充盈不佳心率沒有得到很好的控制，雙室起搏比例下降篩選CRT應(yīng)答患者術(shù)前篩選收縮不同步的心衰患者電不同步QRS時限機械不同步超聲參數(shù)放置最佳靜脈一般認為左室電極放置于側(cè)靜脈、后側(cè)靜脈或后靜脈如有組織超聲（TDI）也可定位于收縮最延遲部位如何植入于激動最延遲部位？激動最延遲部位所處空間位置靶靜脈空間分布靶靜脈彎曲程度、走形、粗細等植入技術(shù)術(shù)者經(jīng)驗植入工具術(shù)中參數(shù)：膈神經(jīng)刺激閾值，起搏閾值、阻抗、感知是否一致？能否達到？

術(shù)后優(yōu)化治療起搏參數(shù)調(diào)整A-V優(yōu)化V-V優(yōu)化腔內(nèi)電圖V-V優(yōu)化超聲指導(dǎo)V-V優(yōu)化

AV延遲應(yīng)該優(yōu)化嗎？最佳AV延遲應(yīng)個體化Chronicstudyofbiventricularpacing.OptimalAVdelaydeterminedviatrans-mitralflow.Delurgio,etal.PACE2001;24[pt2]:651[abstr.452]MIRACLEStudy0%20%40%60%80%<8080-120>120OptimalAVDelay%ofPatientsPredisN=3533月

N=2886月

N=182VV優(yōu)化會帶來益處嗎?根據(jù)TDI決定最佳的VVdelayLVEF顯著改善(P<0.01)Rosanio,etal.Circ.2003;108:IV-345Sogaard,etal.Circ.2002;106:2078-84*P<0.01CRTwithAVOptversusBaseline#P<0.01VVOptversusCRTwithAVOpt什么是ICD?

ICD是人類控制和征服猝死艱難曲折道路上的一座豐碑。先驅(qū)者Mirowski的開拓性工作永遠被世人懷念。Dr.MichelMirowski1924-1990ICD的歷史ICD的進展

1980第一個人體植入ICD@JohnsHopkins1985ICD正式上市（FDA批準）1987簡單程控1988分層治療1991非開胸電極導(dǎo)線系統(tǒng)1995胸部ICD系統(tǒng)1997雙腔ICD2001心臟再同步ICD（CRT-D）ICD的體積

209cc120cc80cc80cc72cc54cc62cc49cc39.5cc39.5cc36cc38cc39.5ccICD治療的評價藥物和ICD

“漏船和方舟”

SCD–HeFT20042008ACC/AHA/HRSICD適應(yīng)證(I類)非一過性或可逆性原因引起的心室顫動或室性心動過速所致的心臟驟停（依據(jù)等級：A）伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速（依據(jù)等級：B）原因不明的暈厥，在電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫（依據(jù)等級：B）心梗40天以后，LVEF<35%，心功能II、III級（依據(jù)等級：A）

ICD植入過程

起搏室顫T-ShockT-Shock

在心室易損期（T波上升支）給予0.6-1.2J的低能電擊易損期窗口可能較小而不穩(wěn)定ICD植入過程電擊除顫除顫后起搏VF診斷成立ICD充電及再確認平行、隨機臨床試驗OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResy