流行性出血熱孫劍

流行性出血熱孫劍第1頁/共72頁2023/4/162流行性出血熱

EpidemicHemorrhagicFever第2頁/共72頁2023/4/163概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)自然疫源性疾病主要傳染源：鼠基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細血管損害臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。典型病例呈五期經(jīng)過第3頁/共72頁2023/4/164一.病原學流行性出血熱病毒布尼亞病毒科漢坦病毒屬負性單鏈RNA病毒形態(tài)：圓形或卵圓形包括外膜和核心第4頁/共72頁2023/4/165EHFV基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）L基因：聚合酶第5頁/共72頁2023/4/166免疫原性核蛋白免疫原性強，抗原決定簇穩(wěn)定。核蛋白抗體有利于早期診斷膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原誘導機體產(chǎn)生保護性抗體（中和抗體）血凝抗原有利于病毒感染靶細胞第6頁/共72頁2023/4/167血清學分型至少有20個以上血清型：漢灘病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、多布拉伐-何貝爾格萊德病毒引起人類HFRS我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒病毒型別與臨床癥狀輕重有關第7頁/共72頁2023/4/168抵抗力對外界抵抗力不強對乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感不耐熱、不耐酸對紫外線、酒精和碘酒敏感第8頁/共72頁2023/4/169二.流行病學傳染源：鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠）人不是主要傳染源黑線姬鼠褐家鼠第9頁/共72頁2023/4/1610傳播途徑動物傳播呼吸道傳播接觸傳播消化道傳播蟲媒傳播（螨媒傳播）垂直傳播：母嬰傳播第10頁/共72頁2023/4/1611易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠型為5%~16%感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力第11頁/共72頁2023/4/1612第12頁/共72頁2023/4/1613第13頁/共72頁2023/4/1614流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)黑線姬鼠：11月~次年1月高峰，5~7月小高峰家鼠：3~5月高峰林區(qū)姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，16～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病的80%。與接觸傳染源機會的多少有關第14頁/共72頁2023/4/1615三.發(fā)病機制與病理解剖

血流EHFV侵入人體全身與血小板、內皮細胞和單核細胞表面受體結合進入細胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結等組增殖入血織病毒血癥第15頁/共72頁2023/4/1616細胞和器官損害機制病毒直接作用病毒血癥期，中毒癥狀癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細胞發(fā)生病變EHFV可引起培養(yǎng)細胞病變第16頁/共72頁2023/4/1617免疫作用免疫復合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應）：免疫復合物是血管和腎臟損害的原因其他免疫應答：早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應有關通過CTL細胞介導損傷機體細胞，Ⅳ型變態(tài)反應（淋巴細胞攻擊腎小管上皮細胞）第17頁/共72頁2023/4/1618各種細胞因子和介質的作用EHFV誘導巨噬細胞和T細胞釋放細胞因子和介質IL-1和TNF：發(fā)熱TNF：休克和器官衰竭內皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球濾過率，促進腎功衰竭第18頁/共72頁2023/4/1619休克的發(fā)生機制原發(fā)性休克：血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降血液濃縮，血粘度升高和DIC循環(huán)淤滯有效血容量進一步降低繼發(fā)性休克：大出血繼發(fā)感染水電解質補充不足第19頁/共72頁2023/4/1620出血的發(fā)生機制血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質增加DIC所致的凝血機制異常第20頁/共72頁2023/4/1621急性腎功能衰竭的發(fā)生機制腎濾過率下降：腎小球毛細血管損傷，微血栓形成和缺血性壞死腎灌流不足：血容量不足，腎素、血管緊張素II的激活導致腎小球動脈收縮腎小管受壓：腎間質水腫和出血腎小管管腔阻塞：腎小管內壞死上皮細胞，血細胞，蛋白聚集形成管型第21頁/共72頁2023/4/1622病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導致多臟器病變血管變化：小血管內皮細胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴張纖維素樣壞死和崩解管腔內可有微血栓形成第22頁/共72頁2023/4/1623腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質蒼白,髓質充血出血腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管病變嚴重,上皮細胞變性、壞死，管腔內出現(xiàn)各種脫落細胞及管型第23頁/共72頁2023/4/1624（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細血管襻及鮑曼氏囊結構破壞，模糊不清，細胞色淡，內殘存少數(shù)細胞核；（B）腎小球普遍壞死，上皮細胞及基底膜分離，多數(shù)小管內批細胞破碎消失。第24頁/共72頁2023/4/1625病理解剖心臟心內膜下出血,心纖維變性,炎癥細胞浸潤腦垂體水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細胞浸潤肺間質水腫、出血、肺實變、肺泡壁增厚、肺內水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸

充血、出血,灶性壞死

第25頁/共72頁2023/4/1626HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴張，充血（如圖所示）第26頁/共72頁2023/4/1627四.臨床表現(xiàn)潛伏期：4~46天，2周多見典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害典型病例病程分5期：發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過第27頁/共72頁2023/4/1628發(fā)熱期發(fā)熱：39~40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱程越長，病情越重全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、中毒性神經(jīng)精神癥狀毛細血管損害：充血、出血和滲出水腫滲出水腫越重，病情越重腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無尿第28頁/共72頁2023/4/1629

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結膜明顯出血第29頁/共72頁2023/4/1630

女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）第30頁/共72頁2023/4/1631尿膜狀物提示腎損害程度嚴重第31頁/共72頁2023/4/1632臨床表現(xiàn)發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點，惡心嘔吐蛋白尿。第32頁/共72頁2023/4/1633低血壓休克期（病程4~6日）持續(xù)1~3天。多發(fā)生在第4~6d持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關。發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時血壓下降促進DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生第33頁/共72頁2023/4/1634臨床表現(xiàn)意識障礙末梢循環(huán)障礙少尿無尿CVP＜6cmH2O難治性休克：休克＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上第34頁/共72頁2023/4/1635少尿期（病程第5~8天）繼低血壓休克期出現(xiàn)少尿<500ml/24小時，無尿<50ml/24小時無少尿型腎功能衰竭主要表現(xiàn)：急性腎功能衰竭：尿毒癥、酸中毒和水、電解質紊亂。高血容量綜合征和肺水腫。出血現(xiàn)象加重第35頁/共72頁2023/4/1636臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭尿毒癥酸中毒電解質紊亂腎性腦病高血容量綜合征表淺靜脈充盈血壓增高，脈壓差增大脈搏洪大，血液稀釋心力衰竭，肺水腫和腦水腫等第36頁/共72頁2023/4/1637多尿期（病程第9~14天）根據(jù)尿量和氮質血癥分三期移行期：尿量500-2000ml/24h，腎功能損害繼續(xù)加重多尿早期：尿量>2000ml/24h，腎功能未見改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善注意水電解質補充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克第37頁/共72頁2023/4/1638恢復期尿量<2000ml/24h精神、食欲基本恢復1~3個月體力才能完全恢復后遺癥少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退第38頁/共72頁2023/4/1639臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分4型：輕型：中型：重型：危重型：第39頁/共72頁2023/4/1640特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進,昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型第40頁/共72頁2023/4/1641五.實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)生化檢查免疫學檢查分子生物學檢查其他檢查第41頁/共72頁2023/4/1642血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關第3病日起，WBC升高，初期中性粒細胞增多，4-5病日后，淋巴細胞增多，可見異淋第2病日起，PLT減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高第42頁/共72頁2023/4/1643尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：蛋白和脫落上皮細胞的凝聚物巨大融合細胞：管型和紅細胞第43頁/共72頁2023/4/1644血液生化檢查BUN和Cr：血氣分析：發(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：第44頁/共72頁2023/4/1645凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長纖溶亢進期：FDP升高第45頁/共72頁2023/4/1646免疫學檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清第46頁/共72頁2023/4/1647PCR技術和病毒分離RT-PCR檢測漢擔病毒RNA，敏感性較高，具有早期診斷價值將發(fā)熱期患者的血清、血細胞和尿液等接種Vero-E6細胞或A549細胞可分離漢坦病毒第47頁/共72頁2023/4/1648其他檢查肝功能：ALT、TBIL心電圖：竇性心動過緩、傳導阻滯、心肌損害表現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應第48頁/共72頁2023/4/1649六.并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：肺間質水腫導致低氧血癥心源性水腫：其他：腎破裂，繼發(fā)感染等第49頁/共72頁2023/4/1650七.診斷與鑒別診斷流行病學資料：臨床特征性癥狀和體征：早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細血管損傷、腎損傷病程的5期經(jīng)過：實驗室檢查：血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少尿常規(guī)：大量蛋白血清學檢查RT-PCR檢測EHF病毒RNA第50頁/共72頁2023/4/1651鑒別診斷發(fā)熱期：上呼吸道感染敗血癥急性胃腸炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性腎炎其他原因急性腎功能衰竭第51頁/共72頁2023/4/1652鑒別診斷出血：消化性潰瘍出血血小板減少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引起的ARDS腹痛：急腹癥第52頁/共72頁2023/4/1653八.預后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關早期診斷，治療措施改進，預后改善第53頁/共72頁2023/4/1654九.治療治療原則：三早一就早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對癥治療防治休克、腎功能衰竭和出血第54頁/共72頁2023/4/1655發(fā)熱期治療原則：控制感染減輕外滲改善中毒癥狀預防DIC第55頁/共72頁2023/4/1656控制感染發(fā)病4天內抗病毒治療：利巴韋林第56頁/共72頁2023/4/1657減輕外滲早期臥床休息降低血管通透性：路丁、VC補充平衡鹽液和葡萄糖鹽水甘露醇提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫第57頁/共72頁2023/4/1658改善中毒癥狀高熱：物理降溫。防止大汗中毒癥狀嚴重：地塞米松嘔吐：止吐藥第58頁/共72頁2023/4/1659預防DIC降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參檢查凝血時間，及時給與小劑量肝素抗凝第59頁/共72頁2023/4/1660低血壓休克期治療原則補充血容量糾正酸中毒改善微循環(huán)第60頁/共72頁2023/4/1661補充血容量早期快速：4小時內血壓穩(wěn)定適量：晶膠結合，平衡鹽為主。第61頁/共72頁2023/4/1662糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液改善微循環(huán)血管活性藥物：多巴胺腎上腺皮質激素第62頁/共72頁2023/4/1663少尿期治療原則穩(wěn)：穩(wěn)定內環(huán)境促：促進利尿導：導瀉透：透析治療第63頁/共72頁2023/4/1664穩(wěn)定內環(huán)境補液