淺談肺栓塞的診治

淺談肺栓塞的診治第1頁/共57頁病例分享患者朱XX，男，72歲，因“發(fā)反復(fù)胸悶、氣促2月余，再發(fā)加重2天”入院。

患者自訴于1月底開始出開始反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促，并伴有雙下肢浮腫，活動(dòng)后癥狀較為明顯，曾到我院就診，門診考慮為心衰，經(jīng)利尿治療后，患者癥狀緩解后未系統(tǒng)診治，在家間斷服用“呋塞米、螺內(nèi)酯、血塞通”等藥物治療，癥狀時(shí)有發(fā)作。兩天前無明顯誘因上述癥狀再發(fā)加重，胸悶、氣促明顯，輕微活動(dòng)后即感呼吸困難，在家自服藥無明顯好轉(zhuǎn)，并伴有心悸、胸痛及背部疼痛、咳嗽、咳痰，痰黃稠，量中等，不易咯出，無痰中帶血及咯血，無喘息、夜間陣發(fā)性呼吸困難及咯粉紅色泡沫痰，無劇烈胸痛及大汗淋漓，無黒曚、暈厥，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。既往：自訴有血壓升高史（具體不詳），糖尿病病史10余年，慢支炎病史多年。

第2頁/共57頁Bp108/64mmHg，一般情況尚可，口唇肢端無明顯紫紺，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及哮鳴音。叩診心界向左側(cè)擴(kuò)大，心率105次/分，節(jié)律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無雜音。肝脾未觸及腫大，左下肢膝關(guān)節(jié)以下中度浮腫，右下肢踝關(guān)節(jié)輕度浮腫。入院ECG示：心房纖顫病快速心室率，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。查體：輔助檢查：第3頁/共57頁初步診斷：

1、心衰原因待查；

2、肺部感染；

3、心律失常：心房纖顫；

4、冠心病可能

5、2型糖尿?。?/p>

6、高血壓病待診。

7、？？？？第4頁/共57頁LA：34AO：34RVOT：33RV：24LVD：41IVS：10.5D：7.5LVPW：9.8D：8.1LDS：23PA：27RA：35肺動(dòng)脈收縮壓為：35mmHg左心功能測定：EDV：104ml；ESV：43mlSV：61ml；CO:4.2LFS：30%；EF：60%UCG第5頁/共57頁下肢血管超聲PE?。⌒乃?？CTPA第6頁/共57頁第7頁/共57頁第8頁/共57頁MPAG第9頁/共57頁治療腔靜脈濾器植入術(shù)溶栓抗凝

第10頁/共57頁肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞為肺栓塞的最常見類型(90%以上)，通常所稱PE即肺血栓栓塞第11頁/共57頁P(yáng)E的流行病學(xué)歐美資料美國每年有55萬-94萬例被診斷為PE,注冊研究報(bào)道其死亡率為7.3%，每年死亡數(shù)達(dá)5萬，占心血管死亡第3位，法國臨床流行病學(xué)資料顯示，446例VTE患者中，致命性PE發(fā)生率高達(dá)87%，PE死亡率為6.6%，未治療的PE病死率達(dá)25%～30%第12頁/共57頁P(yáng)E的流行病學(xué)國內(nèi)資料臨床高危病人（腫瘤、中風(fēng)、心衰及骨傷病）中，VET發(fā)生率18/430（4.2%），其中HF5%，腫瘤2.83%，骨傷病1.92%；腦卒中6.67%。36例DVT患者中，4例發(fā)生PE（11.11%）溶栓治療總有效率80.8%(231/286)，病死率9.8%(28/286)第13頁/共57頁

血栓來源

1下肢DVT：90%

2上肢DVT

3右心腔內(nèi)血栓第14頁/共57頁P(yáng)E的常見來源包括：下肢近端DVT孤立的腓腸肌靜脈血栓形成盆腔血栓形成腎臟/下腔靜脈血栓形成中心靜脈導(dǎo)管PerrierA,etal.

Arch.Int.Med.1996;156:531–536.PartschH,etal.J.Vasc.Surg.1996;24:774–782.GoldhaberSZ,etal.

Lancet1999;353:1386–1389.SteinPD,etal.

Chest1999:116:909–913.RosendaalFR.Lancet1999;353:1167–1173.PE-DVT關(guān)系約50%的下肢近端DVT病人患有無癥狀PE約70%確診的有癥狀PE病人伴有深靜脈血栓形成(多數(shù)為無癥狀)PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol.1997;45:369–375.HirshJ,etal.Circulation1996;93:2212–2245.GirardP,etal.

Chest1999;116:903–908.從DVT到PE,

基礎(chǔ)疾病相同，常常無表現(xiàn)第15頁/共57頁Virchow’s三要素&血栓形成第16頁/共57頁第17頁/共57頁深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）第18頁/共57頁靜脈血栓栓塞后綜合癥第19頁/共57頁DVT/PE的高危因素與高危人群公眾健康的“隱形殺手”長時(shí)間上網(wǎng)長時(shí)間打麻將長途駕駛口服避孕藥產(chǎn)褥期第一死因第20頁/共57頁住院患者的“隱身殺手”外科手術(shù)創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合癥結(jié)締組織病妊娠和避孕藥制動(dòng)、臥床中心靜脈置管既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術(shù)靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少癥紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫第21頁/共57頁癥狀體征不具有特異性

肺梗塞三聯(lián)征不足30%第22頁/共57頁VTE:

經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,3DVT致死性PE第23頁/共57頁臨床懷疑臨床問卷評分危險(xiǎn)分層確證檢查：CTPA尋找病因及危險(xiǎn)因素急性肺栓塞診斷流程第24頁/共57頁肺栓塞臨床可能性評估a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其它診斷（結(jié)合體征、胸片、心電圖等檢查）？b.是否存在發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素？不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應(yīng)疑診急性PTEPTE臨床低度可能性：二者均無PTE臨床中度可能性：a或bPTE臨床高度可能性：a和b第25頁/共57頁臨床可能性評價(jià)評分表臨床情況分值DVT癥狀或體征3.0PTE較其它診斷可能性大3.0心率﹥100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1.0年齡＞65歲1.0慢支炎、COPD、肺心病2.0注：﹤=2分為低度可疑，2≤分值≤4中度可疑，﹥6分為高度可疑第26頁/共57頁P(yáng)E與COPD加重的癥狀相似，且發(fā)生率高達(dá)25%寧可錯(cuò)殺一千也不放過一個(gè)第27頁/共57頁臨床情況分值DVT癥狀或體征3.0PTE較其它診斷可能性大3.0心率﹥100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)0既往有DVT或PTE病史0咯血06月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移0年齡＞65歲1.0慢支炎、COPD、肺心病2.0分享病例的評分是10.5分，為高度可疑第28頁/共57頁可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢否 是

超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程第29頁/共57頁可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能

D－二聚體增強(qiáng)CT檢查陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT檢查不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因

無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程第30頁/共57頁低血壓定：收縮壓﹤90mmHg或者血壓降低﹥40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新確證的心率失常、低血容量或敗血癥。急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)臨床指標(biāo)休克低血壓右心室功能不全指標(biāo)心肌損傷超聲心電圖：右室擴(kuò)大，運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重螺旋CT：右室擴(kuò)大BNP或NT-BNP升高右心導(dǎo)管術(shù)：右心壓力升高肌鈣蛋白陽性第31頁/共57頁急性肺栓塞危險(xiǎn)分層a:當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，

已可歸類為高?；颊?。第32頁/共57頁輔助檢查超聲心動(dòng)圖對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利于危險(xiǎn)分層，也可排除部分心血管疾病對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷第33頁/共57頁動(dòng)脈氣血分析低氧血癥地碳酸血癥P（A-a）O2增大

氣血結(jié)果正常不能完全排出PTE

D-D二聚體-敏感性95％，特異性40%-腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-D二聚體增高，因此陽性預(yù)測值不高

-對于臨床低中可能性的PE患者，D-D二聚體<500g/L可排除PE，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查

-對于臨床高可能性的PE患者，D-D二聚體正常也不能排除PE-D-二聚體可幫助判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標(biāo)記物第34頁/共57頁靜脈加壓超聲CUS）

-對診斷DVT的特異性95%，敏感性90%-單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷

-靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象第35頁/共57頁雙肺顯影清晰，輪廓規(guī)整，放射性分布均勻肺灌注顯像圖-段以下肺動(dòng)脈栓塞第36頁/共57頁肺栓塞：肺灌注異常，通氣正常第37頁/共57頁CTPA是診斷的一線檢查特異性96%，敏感性83%，可作為PE的一線確診手段MDCT：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)第38頁/共57頁肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，，目前很少使用，并被CTPA取代。直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注靜脈回流延遲第39頁/共57頁簽署知情同意，備血溶

栓克賽0.4ml或40mg或4000IUbid

華法林2.5-5mgqd×3-5天連續(xù)2次大于2.0華法林2.5-5mgqd

維持INR2.0-3.0抗

凝治療尿激酶或rt-PA第40頁/共57頁第41頁/共57頁急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍大部分禁忌癥對大面積PE患者是相對的！第42頁/共57頁

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）第43頁/共57頁1.一般處理：對高度疑診或確診PTE的患者監(jiān)護(hù)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓心電圖及血?dú)獾淖兓?，對大面積PTE可收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房；為防止栓子再次脫落，要絕對臥床（有DVT的臥床并抬高患肢2周?。┍３执蟊阃〞?，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑胸痛者可以止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療。第44頁/共57頁2.呼吸支持治療：應(yīng)注意進(jìn)行氣管切開術(shù)監(jiān)控的氧治療對低氧的PE患者有益對有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可改用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行呼吸機(jī)被通氣。第45頁/共57頁3.循環(huán)支持治療多巴酚丁胺及多巴胺用于抵心排指數(shù)及血壓正常的PE患者間羥胺及腎上腺素可用于低血壓的PE患者液體支持治療的作用有爭議，液體負(fù)荷限制于500ml以內(nèi)第46頁/共57頁IVC濾網(wǎng)IVC濾網(wǎng)適于有抗凝絕對禁忌證或盡管經(jīng)過充分抗凝，VTE仍復(fù)發(fā)的病人預(yù)防PE發(fā)生IVC濾網(wǎng)可能適用于外科取栓手術(shù)后第47頁/共57頁其它問題溶栓治療與抗凝不同時(shí)進(jìn)行溶栓治療要以具有客觀診斷意義的檢查為基礎(chǔ)溶栓治療的時(shí)間窗為2周以內(nèi)，但應(yīng)個(gè)體化溶栓第48頁/共57頁

哪些患者需要抗凝治療？WHO抗凝治療室肺栓塞的基本治療??！沒有抗凝治療禁忌癥就是抗凝的適應(yīng)癥

可立即給予低分子肝素抗凝抗凝治療第49頁/共57頁普通肝素(需要監(jiān)測APTT的值)低分子肝素華法林其它新藥物（Rivaroxaban、Dabigatra）2.常用的抗凝藥物？What?一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足

PTE或DVT的抗凝要求第50頁/共57頁3.抗凝療程？HowLong?第51頁/共57頁抗凝治療不可忽視的問題重視INR變化趨勢的監(jiān)測

-監(jiān)測INR值，注意