消化系統(tǒng)急癥

消化系統(tǒng)急癥第1頁/共51頁消化系統(tǒng)急癥第2頁/共51頁急性上消化道出血第3頁/共51頁概念急性上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的急性出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血。上消化道大量出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20％。第4頁/共51頁病因1、消化性潰瘍2、食道胃底靜脈曲張破裂3、急性胃黏膜病變4、胃癌5、膽道、胰腺疾病6、全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、SLE、感染、應(yīng)激、藥物第5頁/共51頁臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心2、嘔血和黑便（1）出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起嘔血。第6頁/共51頁臨床表現(xiàn)（2）嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。第7頁/共51頁臨床表現(xiàn)（3）黑糞呈柏油樣是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當(dāng)出血量大且速度快時，血液在腸內(nèi)推進較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。第8頁/共51頁臨床表現(xiàn)3、失血性周圍循環(huán)衰竭出血性休克早期體征有脈搏細(xì)速、脈壓變小，血壓可因機體代償作用而正常甚至一時偏高；收縮壓降至80mmHg以下，呈現(xiàn)休克狀態(tài)。皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，體表靜脈塌陷。病人疲乏，精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊。少尿或無尿。第9頁/共51頁臨床表現(xiàn)4、腸性氮質(zhì)血癥（1）血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24～48hr達到高峰，一般不超過14.3mmol/L（40mg/dl），3～4天恢復(fù)正常。（2）如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3～4天，無明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血；如無活動性出血的證據(jù)，且血容量已基本補足而尿量仍少，則應(yīng)考慮是否已發(fā)生腎衰竭。第10頁/共51頁臨床表現(xiàn)5、發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3~5天。6、貧血第11頁/共51頁診斷

急診胃鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率達90%

以上。急性大出血嚴(yán)重程度的估計最有價值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進行動態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。第12頁/共51頁診斷如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15~20mmHg）心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。第13頁/共51頁診斷如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。第14頁/共51頁出血量的估計大便隱血試驗陽性提示每日出血量＞5ml出現(xiàn)黑糞表明出血量＞50～70ml胃內(nèi)積血量達250~300ml可出現(xiàn)嘔血一次出血量＜400ml，無癥狀＞400~800ml，可出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)短期內(nèi)出血量＞1000ml，可出現(xiàn)休克。第15頁/共51頁出血程度的臨床分級程度出血量血紅蛋白脈搏血壓尿量主要癥狀

（ml）（g/L）（次/分）（mmHg）輕度＜500正常正常正常正常頭暈、畏寒（全身總量的10~15％）中度800～1000100~80＞10090~70尿少口渴、心悸（全身總量的20％）

／60~50眩暈、暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁、（全身總量無尿意識模糊的30％以上）昏迷第16頁/共51頁是否繼續(xù)出血或再出血的判斷出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：（1）反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或胃管抽吸液持續(xù)為血性；（2）黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進；（3）經(jīng)充分補液、輸血后休克未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。第17頁/共51頁是否繼續(xù)出血或再出血的判斷（4）紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高（5）在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；（6）門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。第18頁/共51頁出血停止的判斷1、情緒平穩(wěn)，脈搏、血壓穩(wěn)定；2、大便次數(shù)減少或大便雖呈黑便但成形或OB轉(zhuǎn)陰；3、腸鳴音正常；4、無其他活動性出血的表現(xiàn)。第19頁/共51頁臨床表現(xiàn)活動性出血出血已停止嘔血反復(fù)出現(xiàn)無柏油樣便次數(shù)增多、變稀、轉(zhuǎn)暗紅色無情緒狀態(tài)煩躁、淡漠安靜意識狀態(tài)模糊清醒口渴、冷汗有無皮膚色澤蒼白轉(zhuǎn)紅肢端溫度冷溫暖血壓下降穩(wěn)定脈壓差變小由小變大脈搏細(xì)速正常有力尿量＜25ml/h＞30ml/h

腸鳴音亢進正常第20頁/共51頁急救（一）一般處理1、嚴(yán)密監(jiān)測病情，監(jiān)測生命體征。2、臥位休息，保持安靜，限制探視。3、保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。4、立即建立兩條靜脈通道。5、活動性出血期間禁食。第21頁/共51頁急救（二）抗休克治療盡快補充血容量是最主要的措施。1、快速補液在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。2、有輸血指征時，應(yīng)立即配血緊急輸血指征：（1）收縮壓＜90mmHg，心率＞110次/min（2）血紅蛋白＜70g/L或血細(xì)胞比容低于25％

（3）病人改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快。第22頁/共51頁急救（三）止血措施1．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血（1）藥物止血①血管加壓素初始劑量0.2U/min，可逐漸增至0.4U/min，止血后減至0.1U/min。使用時間不超過6~12小時。第23頁/共51頁急救不良反應(yīng)：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。因此，應(yīng)同時使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，同時硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)患者血壓來調(diào)整劑量。第24頁/共51頁急救②三甘氨酰賴氨酸加壓素（又名特列加壓素terlipressin）為加壓素擬似物，與加壓素比較，該藥止血效果好、不良反應(yīng)少、使用方便（2mg/次、4～6小時1次、靜脈推注），然因價昂目前國內(nèi)未推廣使用。

第25頁/共51頁急救③14肽天然生長抑素或奧曲肽（8肽的生長抑素擬似物）

可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流動力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。該類藥物已成為近年治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。第26頁/共51頁急救14肽天然生長抑素（somatostatin），用法：首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注。

奧曲肽（octrreotide）常用量為首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。第27頁/共51頁急救（2）氣囊壓迫止血經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，注氣入胃囊250~300ml（囊內(nèi)壓50～70mmHg），

向外加壓牽引，用以壓迫胃底；若未能止血，再注氣入食管囊100~150ml（囊內(nèi)壓為

35～45mmHg），壓迫食管曲張靜脈。①初次壓迫可持續(xù)12~24hr，以后每4~6hr放氣15~30min；第28頁/共51頁急救②定時抽吸胃內(nèi)引流液，觀察顏色和量；③氣囊壓迫一般3~4

天。④出血停止24hr后，氣囊放氣，繼續(xù)置管24hr，未再出血，即可拔管。⑤拔管前口服石蠟油20~30ml，15~30min后輕柔、緩慢地拔管。⑥拔管后24hr內(nèi)仍需嚴(yán)密觀察，警惕再次出血。第29頁/共51頁急救目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施，其應(yīng)用宜限于藥物不能控制出血時作為暫時止血用，以贏得時間去準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。第30頁/共51頁急救（3）內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或組織粘合劑至曲張的靜脈（前者用于食管曲張靜脈、后者用于胃底曲張靜脈），或用皮圈套扎曲張靜脈，不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。第31頁/共51頁急救（4）外科手術(shù)應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時，才考慮行簡單的止血手術(shù)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。第32頁/共51頁急救2．非曲張靜脈上消化道大出血（1）抑制胃酸分泌的藥物血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH＞6.0時才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用

第33頁/共51頁急救常規(guī)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑

H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：洛賽克（奧美拉唑）第34頁/共51頁急救（2）內(nèi)鏡治療消化性潰瘍出血約80％不經(jīng)特殊處理可自行止血，其余部分患者則會持續(xù)出血或再出血。內(nèi)鏡如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進行內(nèi)鏡止血。證明有效的方法包括熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法或上止血夾等。

第35頁/共51頁急救（3）手術(shù)治療指征①嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24hr仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；②年齡50歲以上，伴動脈硬化，經(jīng)治療24hr出血不止；③以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；④合并幽門梗阻、穿孔或懷疑有惡變。第36頁/共51頁急救（4）介入治療

嚴(yán)重的上消化道大出血在少數(shù)特殊情況下，既無法進行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮在選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶的同時進行血管栓塞治療。第37頁/共51頁轉(zhuǎn)送及途中注意事項1、有以下情況者應(yīng)立即轉(zhuǎn)送（1）缺乏輸血條件；（2）一般止血措施不見效，又缺乏先進的止血技術(shù)或手術(shù)止血條件；（3）出血已止，但病因診斷不明；（4）出血后很快發(fā)生休克，經(jīng)快速補液擴容或輸血600ml以上而血壓、心率仍不穩(wěn)