消化系統(tǒng)疾病2

消化系統(tǒng)疾病2第1頁/共41頁總論

消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)

——解剖-生理-生化-免疫-病理生理-病理解剖消化系統(tǒng)疾病的診查

——診斷學(xué)消化系統(tǒng)疾病的防治

——治療與預(yù)防進(jìn)展與展望過去Past現(xiàn)在Present將來Future第2頁/共41頁消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)解剖-生理-生化-免疫-病理生理-病理解剖回顧過去

胰腺肺胃腸道胃腸道的消化、吸收和分泌功能攝取-轉(zhuǎn)運(yùn)-消化-吸收-排泄胃腸道疾病主要病因

—胃腸道黏膜：72小時(shí)、過度增生

—胃腸道動(dòng)力：腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）“腸之腦”

—胃腸道激素：內(nèi)分泌細(xì)胞、ENS、腦腸肽

—胰性霍亂（VIP）卓艾綜合征（胃泌素）

IBSFD胃腸道免疫功能

胃腸道相關(guān)性淋巴樣組織（GALT）

—腸道集合淋巴結(jié)（Peyerpatch—M細(xì)胞）

—上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞

—黏膜固有層淋巴細(xì)胞與疾病關(guān)系：炎癥、自身免疫病第3頁/共41頁消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)解剖-生理-生化-免疫-病理生理-病理解剖回顧過去

胰腺肺肝臟結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

——雙重供血

75%門靜脈25%肝動(dòng)脈

——肝小葉

——肝內(nèi)非實(shí)質(zhì)細(xì)胞—代謝功能

——肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

——家族性高膽固醇血癥

——酒精性肝病

——脂肪肝

——藥物性肝病免疫功能肝竇內(nèi)皮細(xì)胞庫普弗細(xì)胞（Kupffer）肝星狀細(xì)胞—肝纖維化淋巴細(xì)胞（NK、T、B）樹突狀細(xì)胞（DC）第4頁/共41頁消化系統(tǒng)疾病的診查診斷學(xué)著眼現(xiàn)在

病史與癥狀體格檢查實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查第5頁/共41頁消化系統(tǒng)疾病的診查診斷學(xué)——病史著眼現(xiàn)在病史很重要:如消化性潰瘍、癌變、RE-哮喘？等

耐心、細(xì)致、客觀系統(tǒng)分析、歸納與思考診斷試驗(yàn)第6頁/共41頁消化系統(tǒng)疾病的診查診斷學(xué)——癥狀著眼現(xiàn)在腹痛：最常見癥狀腹痛部位急、慢性局部、彌漫牽涉（放射）性質(zhì)絞痛脹痛燒灼痙攣轉(zhuǎn)移進(jìn)食、制酸劑、體位、排便習(xí)慣腹脹、惡心、嘔吐、噯氣、返酸、失血癥狀、消瘦、（瘙癢）黃疸間歇、持續(xù)第7頁/共41頁消化系統(tǒng)疾病的診查診斷學(xué)——體格檢查著眼現(xiàn)在全面系統(tǒng)：診斷與鑒別診斷非常重要肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張（慢性肝病）面部：表情—嚴(yán)重性；蒼白：失血腹部膨隆：腸梗阻—腸鳴音亢進(jìn)（腹腔積液—腸鳴音消失、肥胖）移動(dòng)性濁音（+：中等量）壓痛（中上腹—潰瘍?。挥疑细梗耗懩已?、右下腹：Crohn病等）肌衛(wèi)、腹肌強(qiáng)直、反跳痛與腸鳴音、肝濁音界消失腹塊（上腹：胰腺癌或假性囊腫；左右下腹：結(jié)腸癌或炎癥性腸病膿腫）肝腫大、腹腔積液（肝硬化、頸靜脈擴(kuò)張—縮窄性心包炎）；脾腫大大關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍（炎癥性腸?。S色瘤（脂質(zhì)代謝障礙—膽汁性肝硬化）撲翼樣震顫、踝陣攣（肝性腦?。┲蹦c指檢第8頁/共41頁消化系統(tǒng)疾病的診查診斷學(xué)—實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查（1）著眼現(xiàn)在血液常規(guī)：紅白細(xì)胞、血紅蛋白、血沉、電解質(zhì)紊亂、肌酐、尿素氮等血液生化：肝病——肝功能試驗(yàn)（ALT、AST、ALP、-GT、直接/總膽紅素A/G、凝血酶原時(shí)間PT、HBsAg等兩對(duì)半、HCV抗體、ＨＢＶＤＮＡ、ＨＣＶＲＮＡ、抗核抗體—AHD、抗線粒體抗體—PHC）癌標(biāo)記物：AFP、CEA、CA19-9、CA50等糞便常規(guī)：OB、Hp13C或14C-呼吸試驗(yàn)：Hp活組織和脫落細(xì)胞檢查：肝組織活檢；黏膜病變檢查、脫落細(xì)胞分子生物學(xué)檢查：分子診斷——細(xì)菌、耐藥性YMDD、先天性基因異常

腫瘤分子分型（基因型）與個(gè)性化治療（放、化化療敏感、耐藥）、單抗第9頁/共41頁消化系統(tǒng)疾病的診查診斷學(xué)—實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查（2）著眼現(xiàn)在內(nèi)鏡檢查：胃鏡、十二指腸鏡（ERCP）、（雙氣囊推進(jìn)式）小腸鏡、結(jié)腸鏡、（微型、超聲）腹腔鏡、膽道鏡、胰管鏡、膠囊內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡影像學(xué)檢查：超聲（B超、彩色多普勒超聲、超聲內(nèi)鏡）

X線檢查（平片、GI等）

CT、螺旋CT、MRCP放射性核素（下消化道出血等）正電子射線斷層檢查（PET）消化道動(dòng)力學(xué)檢查（食管腔PH、LES張力、胃電圖）檢查項(xiàng)目選擇（表4-1-1：P401；分論）第10頁/共41頁食管炎第11頁/共41頁慢性胃炎第12頁/共41頁第13頁/共41頁放大內(nèi)鏡下胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)及病理

C型樹枝狀

D型斑塊狀

E型絨毛狀

第14頁/共41頁放大染色內(nèi)鏡診治大腸側(cè)向發(fā)育腫瘤

一第15頁/共41頁EUS診斷胰腺癌第16頁/共41頁雙氣囊電子小腸鏡

第17頁/共41頁消化系統(tǒng)疾病的防治治療與預(yù)防著眼現(xiàn)在

一般治療（飲食營養(yǎng)、精神心理、生活安排）藥物治療（病因、對(duì)癥）介入治療（治療內(nèi)鏡）手術(shù)治療第18頁/共41頁進(jìn)展與展望展望將來

消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)明與發(fā)展

——消化道疾病診治革命性的變化幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)與研究

——上消化道疾病病因?qū)W、機(jī)制與診治的全新認(rèn)識(shí)慢性肝病

——有待攻克的難題

消化道腫瘤的研究

——任重道遠(yuǎn)但機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存我國疾病消化譜的變化

——值得關(guān)注新的研究熱點(diǎn)第19頁/共41頁展望將來消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)明與發(fā)展消化道疾病診治革命性的變化

構(gòu)造纖維內(nèi)鏡——電子內(nèi)鏡種類胃腸鏡—超聲內(nèi)鏡—色素胃鏡—放大內(nèi)鏡—膠囊內(nèi)鏡（VCE）—推進(jìn)式雙氣囊小腸鏡（DBE）“無孔不入”（食管、胃、腸、肝、膽、胰）用途直視（炎癥、潰瘍、腫瘤）——活檢病理與分子生物學(xué)檢查（診斷與研究）——?jiǎng)討B(tài)隨訪診斷Barrett食管—慢性胃炎分類—胃癌（早期胃癌發(fā)生發(fā)展—大腸癌（平坦型大腸癌）發(fā)生發(fā)展治療：“治療內(nèi)鏡”（微創(chuàng)）食管狹窄擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)——食管胃底靜脈曲張防治出血治療（硬化劑與皮圈套扎術(shù)）——非靜脈曲張消化道出血止血（局部藥物噴灑、注射，微波、激光、熱探頭、血管夾鉗夾）——消化道息肉切除術(shù)—早期腫瘤（食管胃腸）黏膜切除術(shù)—十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)：膽道碎石、取石，膽管內(nèi)外引流，胰膽管支架放置術(shù)——腹腔鏡、經(jīng)胃內(nèi)鏡下腹腔手術(shù)

“外科醫(yī)生失業(yè)”“消化內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)及隊(duì)伍建設(shè)”第20頁/共41頁Cardia/GastricVarices:severevaricealhemorrhage

ResultsofSclerotherapyBandLigation(EVL)

第21頁/共41頁EndoscopicSubmucosalDissectionMarkingInjectionDissectthesubmucosallayerCuttingfinishedCuttingaroundthelesionResectedspecimenDissectionFinishByDissection

orSnaring第22頁/共41頁第23頁/共41頁

≤1.0cm結(jié)石氣囊擴(kuò)張后取石ERCP↓乳頭氣囊擴(kuò)張↓取石不破壞乳頭!第24頁/共41頁膽管嵌頓結(jié)石取出第25頁/共41頁展望將來幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)與研究上消化道疾病病因?qū)W、機(jī)制與診治的全新認(rèn)識(shí)1983年Warren和Marshall發(fā)現(xiàn)人類胃內(nèi)幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，H.pylori）——“近20多年來最著名的細(xì)菌”慢性胃炎的主要病因消化性潰瘍（PU）的重要致病因素

——根除H.pyloriPU由“終生疾病”成了“可治愈疾病”：復(fù)發(fā)率大降（70-80%—<10%）胃癌的高危因素

——H.pylori感染蒙古沙士鼠胃癌模型

——H.pylori感染的防治：胃癌預(yù)防的重要策略（宿主胃癌易感性）

——H.pylori

耐藥性胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALTlymphoma）重要病因

H.pylori治療性及預(yù)防性疫苗的研制與應(yīng)用第26頁/共41頁123第27頁/共41頁42.01±4.10%57.63±2.05%59.77±4.24%84.62±8.70%幽門螺桿菌感染率廣東省最低：42%西藏最高：84%；北京：57%；上海59%第28頁/共41頁第29頁/共41頁慢性胃炎胃MALT淋巴瘤消化性潰瘍胃癌1994年國際癌腫研究機(jī)構(gòu)（IARC）將Hp列為Ⅰ類致癌因子幽門螺桿菌（Hp）在世界范圍的人群感染率>50%第30頁/共41頁胃癌和H.pyloriCarcinogenicityinHumansWHO/IARC(1994)

GroupI

Definite

carcinogenGroup2AProbablecarcinogenGroup2BPossiblecarcinogenGroup3UncertainGroup4Notacarcinogen第31頁/共41頁展望將來慢性肝病有待攻克的難題

肝纖維化化慢性肝病（乙、丙肝等治療）——肝纖維化（有可能逆轉(zhuǎn)、易感性診斷、防治）——肝硬化——肝癌門脈高壓癥慢性肝病——肝纖維化——肝硬化——門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張防治出血（嚴(yán)重）、腹水、感染等肝功能衰竭慢性肝病——肝功能衰竭（最終結(jié)局）——肝移植（免疫抑制劑：普復(fù)可樂；活體肝移植：60%活體供肝給成年親屬成功；拉米呋啶等核苷酸類似物抗乙肝防術(shù)后復(fù)發(fā)，擴(kuò)大指征。——新一代人工肝支撐系統(tǒng)（肝細(xì)胞為生物材料）——肝干細(xì)胞移植（理論誘人）第32頁/共41頁展望將來消化道腫瘤的研究

發(fā)病率高：>50%人類腫瘤（最常見）

早期診斷策略與早期治療（目前重點(diǎn)）胃癌：胃鏡+活檢（5mm）—色素胃鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡（鑒別指導(dǎo)治療）；胃癌前疾?。ǜ呶Ｈ巳骸S訪）：萎縮性胃炎（伴腸上皮化生和異型增生—胃癌前病變）、胃息肉、胃潰瘍、術(shù)后。大腸癌：1.癌前患者隨訪和防治性治療（如腺瘤摘除）；2.對(duì)無癥狀人群普查：不同級(jí)別普查方案（極高危、高危、一般危險(xiǎn)）。原發(fā)性肝癌：AFP+B超檢查高危對(duì)象（>35歲+HBsAg陽性或有慢性肝炎病史）并隨訪可發(fā)現(xiàn)“亞臨床型肝癌”。胰腺癌：難題。B超+CT+ERCP；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢、ERCP過程中胰液收集及細(xì)胞刷行細(xì)胞學(xué)檢查；標(biāo)記物CA19-9、CA50、CEA；胰液或糞便K-ras基因檢查；綜合治療（手術(shù)、介入、化療、放療、免疫、中藥等）基因組、HapMap與基因單核苷酸多態(tài)性（SNP）、蛋白組：預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)（Prediction，P）、預(yù)防醫(yī)學(xué)（Prevention或干預(yù)Preemptive，P）、分子分型與個(gè)性化治療醫(yī)學(xué)Personalizedtherapy，P）——當(dāng)今熱點(diǎn)任重道遠(yuǎn)——機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存第33頁/共41頁全世界所有癌腫的發(fā)病和死亡數(shù)

(男性&女性)

發(fā)病數(shù)死亡數(shù)消化系統(tǒng)癌 3,000,000 2,200,000肺癌 1,250,000 1,100,000乳腺癌 1,000,000 400,000

泌尿系癌1,000,000 450,000婦科癌 850,000 400,000

白血病-淋巴瘤 700,000 450,000

癌腫總數(shù)

10,000,000

6,200,000第34頁/共41頁出身——正?！獊喗】怠膊　委煛劳龇肿铀皆缙谠\斷與干預(yù)ED+PreemptiveP易感基因、健康指導(dǎo)、健康管理HGP、HapMapPredictionP現(xiàn)在與未來消化道腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究應(yīng)做什么？P分子分型與個(gè)性化治療Personalizedtherapy量體裁藥預(yù)防生物樣本庫+高通量的生物芯片技術(shù)+系統(tǒng)生物學(xué)分子分型與預(yù)后評(píng)估PrognosisP第35頁/共41頁三P醫(yī)學(xué)PPPP預(yù)測(cè)Prediction（營養(yǎng)基因組學(xué)Nutrigenomics）預(yù)防Prevention干預(yù)Preemptive