消化系統(tǒng)疾病肝炎

消化系統(tǒng)疾病肝炎第1頁/共57頁學(xué)時安排病毒性肝炎肝硬化原發(fā)性肝癌慢性胃炎潰瘍病消化管癌2

學(xué)時2

學(xué)時2

學(xué)時第2頁/共57頁ViralHepatitis病毒性肝炎第3頁/共57頁ViralHepatitisCommoncauseofacuteliverinjuryHepatitisvirusesA,B,C,D,E,andG.OthervirusescausingliverdamageincludeEBV,herpessimplexvirusandcytomegalovirus.第4頁/共57頁概念由多種肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主的炎癥?！癫∫蚋窝撞《尽?/p>

性質(zhì)

變質(zhì)性炎●

臨床傳染病第5頁/共57頁內(nèi)容一、概述二、病因及發(fā)病機(jī)理三、基本病變四、臨床病理類型及特點(diǎn)五、臨床與病理聯(lián)系第6頁/共57頁中國乙肝發(fā)病情況發(fā)病

人群總感染率為35.5～61.1%。

HBsAg攜帶者有1億＋，現(xiàn)癥患者3000萬＋。廣東省為全國之最。年齡

10歲之前，20～30歲。性別

男性多于女性。地理

南方高于北方，農(nóng)村高于城市。一、概述第7頁/共57頁●

全世界約1億。輸血后性肝炎中90％＋是丙肝；10～25％急性散發(fā)性肝炎為丙肝?！?/p>

國內(nèi)3000～4000萬。輸血后性肝炎中60～80％是丙肝；12～24％急性散發(fā)性肝炎為丙肝?！衩绹磕昙s有15～17萬人罹患丙肝。丙肝發(fā)病情況第8頁/共57頁二、病因及發(fā)病機(jī)理㈠病因及傳染途徑㈡流行病學(xué)㈢發(fā)病機(jī)理第9頁/共57頁㈠病因及傳染途徑

病因途徑HAVHBVHCVHDVHEVHGV腸道（易暴發(fā)流行）密切接觸、輸血、注射密切接觸、輸血、注射密切接觸、輸血、注射腸道（易暴發(fā)流行）輸血、注射第10頁/共57頁HBsAgHBeAgHBcAgHBV(Dane顆粒)模式附：乙型肝炎病毒顆粒第11頁/共57頁■流行爆發(fā)

主要由水和食物傳播所致

常見于甲型和戊型肝炎■季節(jié)分布

㈡流行病學(xué)甲型

秋冬季節(jié)戊型雨季、洪水季節(jié)乙、丙、丁型無季節(jié)性

第12頁/共57頁HBV→肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制繁殖

↓

部分HBV抗原結(jié)合于肝細(xì)胞膜

↓免疫力不足正常過強(qiáng)缺陷T淋巴細(xì)胞致敏致敏致敏不致敏細(xì)胞毒作用弱較強(qiáng)很強(qiáng)無胞漿內(nèi)病毒部分復(fù)制殺滅殺滅持續(xù)復(fù)制肝細(xì)胞損傷遷延變性壞死無病變類型慢性急普重型攜帶者㈢發(fā)病機(jī)制(以乙型肝炎為例)第13頁/共57頁具有炎癥三大基本病變?nèi)?、基本病?-屬于變質(zhì)性炎癥■

變質(zhì)

為主■

增生■滲出第14頁/共57頁㈠肝細(xì)胞變質(zhì)■

變性■

壞死第15頁/共57頁1.肝細(xì)胞變性●

胞漿疏松化、氣球樣變→溶解壞死

多見●

嗜酸性變→嗜酸性壞死少見第16頁/共57頁附:正常肝細(xì)胞及其變性類型第17頁/共57頁不同類型的肝炎，其壞死程度與范圍？2.肝細(xì)胞壞死第18頁/共57頁

程度與范圍①點(diǎn)狀壞死Spottynecrosis②嗜酸性壞死Acidophilicnecrosis③碎片狀壞死Piecemealnecrosis④橋接壞死

Bridgingnecrosis⑤大片壞死

Lyticnecrosis第19頁/共57頁①點(diǎn)狀壞死

Spotty

necrosis

■

一個至幾個肝細(xì)胞壞死■

伴有炎細(xì)胞浸潤第20頁/共57頁②

AcidophilicnecrosisTheCelldeathismoreconspicuousandtakestheformofcondensationofentirecellsaccompaniedbylossofthenucleus,yieldingacidophilic.第21頁/共57頁

②嗜酸性壞死

Acidophilicnecrosis■散在單個或幾個肝細(xì)胞壞死■嗜酸性變發(fā)展而來■嗜酸性小體■屬細(xì)胞凋亡

第22頁/共57頁③

Piecemealnecrosis

Theinterfacebetweentheperiportalinflammatoryinfiltrateandadjacenthepaticcords.第23頁/共57頁③

碎片狀壞死

Piecemealnecrosis

概念小葉周邊肝細(xì)胞界板呈帶片狀或灶狀連結(jié)狀壞死，伴炎細(xì)胞浸潤?！?/p>

部位■

形狀■

壞死區(qū)結(jié)局■

意義慢性肝炎第24頁/共57頁④

BridgingnecrosisCreatsbridgesbetweenportaltractsandcentralveinsprogressivereplacementofthesebridgesandperiportalnecroticcellsbyfibrosiswiththepossibleeventualdevelopmentofcirrhosis.第25頁/共57頁④橋接壞死

Bridgingnecrosis概念■

部位■形狀■壞死處結(jié)局■意義中度、重度慢性肝炎位于中央V與匯管區(qū)之間或兩個中央V及兩個匯管區(qū)之間的肝細(xì)胞帶狀融合性壞死。第26頁/共57頁

⑤大片壞死

Lyticnecrosis■

高度氣球樣變發(fā)展，屬液化性壞死

附：融合性溶解壞死■

見于重型肝炎■

變性不明顯

壞死嚴(yán)重第27頁/共57頁思考題1.點(diǎn)狀壞死、碎片狀壞死、橋接壞死和大片壞死屬于總論壞死類型中哪一種？2.嗜酸性壞死屬于總論中細(xì)胞死亡中哪一種？第28頁/共57頁■

HBsAg攜帶者及慢性肝炎患者肝組織內(nèi)■

胞漿內(nèi)充滿嗜酸性物質(zhì)、不透明，似毛玻璃樣■

電鏡HBsAg沉積于滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)附：毛玻璃樣肝細(xì)胞第29頁/共57頁㈡滲出(炎細(xì)胞浸潤）■

部位■

成份小葉內(nèi)、壞死區(qū)、匯管區(qū)淋巴細(xì)胞多

單核細(xì)胞多漿細(xì)胞

少

中性白細(xì)胞

少第30頁/共57頁㈢再生與增生■肝細(xì)胞再生■間質(zhì)反應(yīng)性增生⑴

Kupffer細(xì)胞增生肥大⑵間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增生⑴肝細(xì)胞完全再生--網(wǎng)狀支架完整⑵肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生-網(wǎng)狀支架破壞第31頁/共57頁⑴Kupffer細(xì)胞增生肥大■

部位肝血竇■

功能吞噬和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)■增生

●表現(xiàn)

梭形或多角形，胞漿豐富，突出于竇壁或自壁上脫入竇內(nèi)成游走的吞噬細(xì)胞。●意義？第32頁/共57頁間葉細(xì)胞組織細(xì)胞參與炎細(xì)胞浸潤貯脂細(xì)胞肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞合成膠原纖維成纖維細(xì)胞增生肝纖維化和肝硬化參與⑵間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增生第33頁/共57頁四、臨床病理類型及特點(diǎn)■

分類■

各類型的病變特點(diǎn)第34頁/共57頁⑴普通型肝炎

急性

最常見

黃疸型

無黃疸型慢性

輕度中度重度

(2)重型肝炎

急性亞急性分類第35頁/共57頁普通型肝炎的病變特點(diǎn)比較從變質(zhì)角度比較？第36頁/共57頁變性

胞漿疏松化、氣球樣變壞死

點(diǎn)狀壞死、嗜酸性小體滲出

炎細(xì)胞浸潤

增生

肝細(xì)胞再生→完全修復(fù)

急性普通型肝炎最普遍輕微輕度第37頁/共57頁AcuteviralhepatitisHistologically,thedominantfeaturesare(1)relativelydiffuselivercellinjury,(2)spottyorisolatedlivercellnecrosis,(3)Kuffercellreactivechangesandinflammatorychangesand(4)livercellregenerationduringtherecoveryphase.第38頁/共57頁■男，25歲，肝區(qū)疼痛，納差，厭油5天?！鲶w查肝肋下2cm，表面光滑，有觸痛。■化驗(yàn)

SGPT增高，HBsAg、HBeAgHBcAb陽性。■問題解釋其臨床癥狀？預(yù)后？病例一肝細(xì)胞彌漫變性肝細(xì)胞體積增大肝臟腫大牽拉包膜肝區(qū)疼痛肝細(xì)胞壞死

SGPTSGOT

納差、厭油第39頁/共57頁

■

大多數(shù)在半年內(nèi)可逐漸恢復(fù)

■

部分乙肝和丙肝病例，常需半年至1年才恢復(fù)

■

5～10%急性乙肝和50%急性丙肝將轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝邹D(zhuǎn)歸

第40頁/共57頁

慢性（普通型）肝炎病程持續(xù)在半年以上者

■輕度

偶見輕度—

輕度輕度

■中度

中度特征性中度中度

■重度

重度大范圍重度重度

壞死

增生碎片狀壞死橋接壞死實(shí)質(zhì)間質(zhì)第41頁/共57頁

匯管區(qū)炎癥明顯

中度碎片狀壞死重度碎片狀壞死大范圍橋接壞死中度、重度慢性肝炎病變比較思考：壞死區(qū)結(jié)局？臨床上如何發(fā)現(xiàn)有此改變？第42頁/共57頁ChronichepatitisMorphologyAportalandperiportalinfiltrateoflymphocytesplasmacellsetal.Picemealnecrosisandbridgingnecrosisprogressivereplacementofthesebridgesandperiportalnecroticcellsbyfibrosiswiththepossibleeventualdevelopmentofcirrhosis.第43頁/共57頁重度慢性肝炎的病變發(fā)展重度碎片狀壞死

大范圍橋接壞死

網(wǎng)狀纖維塌陷纖維間隔形成，分割肝小葉→早期肝硬化第44頁/共57頁病例分析男，22歲3年前急性肝炎入院，45天后肝功恢復(fù)正常出院。1年后反復(fù)出現(xiàn)厭油、納差、乏力，休息后癥狀緩解。1周前癥狀加重入院。體查：面部和胸部有數(shù)個蜘蛛痣，雙手掌發(fā)紅，

肝肋下1cm，質(zhì)稍硬，脾可觸及?；?yàn)：

SGPT增高，白蛋白25g/L

，HBsAg陽性。第45頁/共57頁第46頁/共57頁病理診斷：重度慢性肝炎病例分析重度慢性肝炎重度壞死大量纖維組織增生肝臟質(zhì)硬SGPT厭油納差蛋白質(zhì)合成↓白蛋白25g/L雌激素滅活↓蜘蛛痣，雙手掌發(fā)紅第47頁/共57頁

■

體積明顯縮小，左葉為甚

■

重量減至600-800g

■

質(zhì)地柔軟，被膜皺縮

■

切面黃色或紅褐色

■

急性黃/紅色肝萎縮急性重型肝炎

大體第48頁/共57頁

女，30歲。納差、厭油、肝區(qū)痛4天入院。入院：SGPT↑，HBsAg、HBeAgHBcAb,保肝治療2天后病情突然加重，黃疸加深，皮膚點(diǎn)狀出血，腹脹，

神志恍惚，嘔血、便血。體檢：皮膚鞏膜重度黃染，下肢皮膚有淤斑。肝濁音界縮小，腹水征陽性。經(jīng)輸血和輸液等治療，療效不佳?；杳?，于住院第5天死亡。病例分析第49頁/共57頁急性重型肝炎體積小、質(zhì)軟肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重且廣泛肝濁音界縮小SGPTSGOT--消化能力↓膽紅素代謝障礙--肝細(xì)胞性黃疸合成蛋白質(zhì)↓--低蛋白血癥-腹水合成凝血因子↓--出血傾向解毒↓--肝性腦?。ɑ杳裕?/p>

--肝腎綜合征第50頁/共57頁亞急性重型肝炎■

肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生（假小葉）■

炎細(xì)胞浸潤■

小膽管增生大體鏡下■不同程度縮小、被膜皺縮■黃綠色

亞急性黃色肝萎縮■發(fā)展成肝硬化第51頁/共57頁㈡各類型病毒性肝炎的特點(diǎn)慢普

輕度

+++/++++

中度

++++++++++

重度

++