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文檔簡介
消化道出血進修班課程第1頁/共122頁
【概述】消化道上消化道出血(uppergastro-intestinalhemorrhage,UGH)
(胃空腸吻合術后的空腸病變出血)下消化道出血(lowergastro-intestinalhemorrhage,LGH)
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【概述】上消化道大出血一般指在數(shù)小時內失血量超過1000m1或循環(huán)血量的20%;臨床表現(xiàn)主要是嘔血和(或)黑糞,常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。預后出血病因、部位、及時救治第3頁/共122頁
【概述】下消化道出血根據(jù)出血量大小、速度和快慢等可分三類:①慢性隱性出血②亞急性出血③急性大量出血:短期內排出大量鮮紅或暗紅色血便,伴血壓下降等休克癥狀,常需輸血治療者,稱下消化道大出血,85%—90%患者可經(jīng)內科治療止血,需緊急手術者占10%一15%。第4頁/共122頁【病因學】
消化道本身的炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致第5頁/共122頁【病因學】
上消化道出血的病因1.食管疾病2.胃、十二指腸疾病3.胃腸吻合術后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍4.門靜脈高壓5.上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺疾病累胸或腹主動脈瘤破入消化道縱隔腫瘤或膿腫破入食管
第6頁/共122頁【病因學】
上消化道出血的病因6.全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血血液病尿毒癥結締組織病應激性潰瘍急性感染性疾病
第7頁/共122頁
【病因學】
下消化道出血的病因1.肛管疾病2.直腸疾病3.結腸疾病4.小腸疾病5.全身性疾病血液系疾病風濕性疾病傳染性疾病寄生蟲病各種中毒
第8頁/共122頁【臨床表現(xiàn)】出血病變的性質、部位、失血量與速度患者的年齡、心腎功能等全身情況第9頁/共122頁【臨床表現(xiàn)】出血方式失血性周圍循環(huán)衰竭氮質血癥發(fā)熱
出血后的代償功能第10頁/共122頁
【臨床表現(xiàn)】
出血方式急性大量出血嘔血慢性小量出血糞便潛血陽性出血部位、出血速度空腸曲氏韌帶以上嘔血(胃酸作用形成正鐵血紅素而呈咖啡色)。如出血速度快而出血量又多,嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便(腸道細菌作用形成硫化亞鐵)如十二指腸部位病變的出血速度過快時,在腸道停留時間短,糞便顏色會變成紫紅色。左半結腸出血糞便顏色為鮮紅色??漳c回腸及右半結腸病變小量滲血時,也可有黑糞。
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【臨床表現(xiàn)】
失血性周圍循環(huán)衰竭消化道大量出血導致急性周圍循環(huán)衰竭。臨床表現(xiàn):頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥;疲乏無力,進而精神萎糜、煩躁不安,甚至反應遲鈍、意識模糊;皮膚呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白,體表靜脈塌陷;老年人器官儲備功能低下,加之老年基礎病,易引起多器官功能衰竭,增加了死亡危險因素。第12頁/共122頁
【臨床表現(xiàn)】
氮質血癥分為腸原性、腎性和腎前性氮質血癥腸源性氮質血癥:(蛋白在腸道分解、吸收),數(shù)小時開始,24-48小時達高峰,不超過10.7-14.3mmol/L,3--4天正常。腎前性氮質血癥:在糾正低血壓、休克后,尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質血癥:由于休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭),或失血加重原有腎病的腎臟損害。在病情穩(wěn)定下,常持續(xù)4天以上,補充血容量后BUN不能降至正常者
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【臨床表現(xiàn)】
發(fā)熱
多數(shù)在24小時內出現(xiàn)低熱;原因:可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時要注意尋找其他因素,例如有無并發(fā)肺炎等。第14頁/共122頁
【臨床表現(xiàn)】
出血后的代償功能
血量超過血容量的25%時,體內釋放了兒茶酚胺,增加周圍循環(huán)阻力和心脈率,以維持各個器官血液灌注量。激素分泌、造血系統(tǒng)也相應地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加;刺激造血系統(tǒng)。第15頁/共122頁【診斷】消化道大量出血的早期識別出血量的估計出血是否停止的判斷出血的病因和部位的診斷
第16頁/共122頁【診斷】
消化道大量出血的早期識別確立時否為消化道出血確定是否為上或下消化道出血第17頁/共122頁【診斷】
確立時否為消化道出血與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎,以及異位妊娠破裂、脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別;排除口腔、鼻咽、喉、氣管、支氣管、肺等部位的出血;注意下列情況:①服某些中草藥、活性炭、鐵劑、鉍劑時;②食用過多的肉類、豬肝、動物血;③口服酚酞制劑。
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【診斷】
確定是否為上或下消化道出血1.嘔血2.大便的色澤和量大便鮮紅色或暗紅色,可確診下消化道出血;暗紅色大量血便或黑便或大便隱血陽性,則應與上消化道出血鑒別:3.胃管抽吸無血液而含有膽汁,可排除上消化道出血;無血又不含膽汁,則僅能排除食管和胃出血,而不能排除幽門后十二指腸出血的可能;出血中止,即使抽吸液陰性也不能完全排除上消化道出血。
第19頁/共122頁【診斷】
確定是否為上或下消化道出血4.胃十二指腸鏡檢查:注意:①急性胃粘膜病變,Mallory-Weiss綜合征可在短期內修復而不留痕跡;②如看到消化性潰瘍、食管靜脈曲張、胃癌等病變,未見到噴血或滲血、粘連血塊、血痂或隆起小血管,必須追查其他出血原因。5.實驗室檢查:
BUN>10.3mmol/,約2/3為上消化道出血,偶爾為近端結腸出血。
文獻報告:95%下消化道出血血尿素氮/血肌酐的比值<25/1,而90%上消化道出血>25/1。(mmol/L:mg/dl)第20頁/共122頁【診斷】消化道大量出血的早期識別出血量的估計出血是否停止的判斷出血的病因和部位的診斷
第21頁/共122頁【診斷】
出血量的估計嘔血與黑糞臨床表現(xiàn)體位傾斜試驗休克指數(shù)休克程度與出血量血紅蛋白、紅細胞和血細胞壓積的測定第22頁/共122頁
【診斷】
嘔血與黑糞大便隱血陽性:每日失血量在5ml以上;黑糞:每日出血量在50—70ml以上;嘔血:如短期內出血量在250—300ml;
注意:由于嘔血與黑糞常分別混有胃內容物與糞便,且部分血液尚貯留在胃腸道內未排出體外,故以嘔血、黑糞的數(shù)量來估計失血量常不太精確。
第23頁/共122頁
【診斷】
嘔血與黑糞①<400~500ml時:可無自覺癥狀;②頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀:急性失血在500ml以上;②暈厥或體位改變時即頭暈、出冷汗,甚至暈厥:失血量達1000—1200ml以上,呈現(xiàn)休克早期征象:④暈厥、四肢冷、尿少、煩躁不安、脈搏細數(shù)、收縮壓下降至10.7kPa(80mmHg)以下,進入休克狀態(tài):失血量達1600--2000ml以上。
第24頁/共122頁
【診斷】
體位傾斜試驗方法:平臥位時測血壓(V0)、脈搏(P0),半臥位3分鐘后測血壓(V1)、脈搏(P1),符合下列條件之一者,提示失血量在1000m1以上:①vo-v1>1.33kPa(10mmHg);②p1-p0>20次/min;③改半臥位后出現(xiàn)頭暈、暈厥。必須在輸液通路建立后才能進行,休克者禁作此試驗。
第25頁/共122頁【診斷】
休克指數(shù)脈搏與收縮壓的比值(P/SBP):0.581.0:800—1200m1(占20%~30%):大于1.0:1200—2000ml(占30%一50%)。
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【診斷】
休克程度與出血量
輕度休克:800ml以上,占循環(huán)血量的15%一25%;中度休克:1000—1400ml,25%一35%;重度休克:1500--2000ml,35%一50%。第27頁/共122頁
【診斷】
Hb、RBC和血細胞壓積的測定急性失血早期:血液濃縮及血液重新分布等代償,可暫時無變化。出血3—4小時后:組織液補充血容量,可出現(xiàn)貧血。約32小時:Hb稀釋到最大限度。在連續(xù)測定中,三者迅速下降,表示繼續(xù)出血,經(jīng)輸血糾正血容量后,與出血前比較,Hb每下降10g/L提示失血容量約400ml。
第28頁/共122頁【診斷】
出血量的估計(總結)對于消化道出血量的估計:主要根據(jù)周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn),特別是對血壓、脈搏的動態(tài)觀察。根據(jù)血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及血細胞壓積測定,也可估計失血的程度。
第29頁/共122頁【診斷】消化道大量出血的早期識別出血量的估計出血是否停止的判斷出血的病因和部位的診斷
第30頁/共122頁【診斷】
出血是否停止的判斷注意:不能單憑Hb下降或柏抽樣便判斷出血是否停止或持續(xù)。每日排便1次,出血量在1000ml左右者,柏油樣大便可持續(xù)1—5天,隱血試驗陽性可達1周;若出血量在2000m1左右,柏油樣大便可持續(xù)4—5天,隱血試驗陽性達2周。應綜合分析,血壓與脈搏恢復正常并趨穩(wěn)定,一般情況明顯恢復者,方可認為已無活動性出血。第31頁/共122頁【診斷】
出血是否停止的判斷持續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):1.反復嘔血或柏油樣便次數(shù)及量增多,甚至排出暗紅色或鮮紅色血便,伴腸鳴音亢2.胃管抽出物有較多新鮮血。3.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補充血容量仍未見改善,或曾一度好轉又很快惡化。4.在補液量和排尿量足夠的情況下,原無腎臟病變患者的BUN持續(xù)或再次升高。5.血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與血細胞壓積持續(xù)下降,血中網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高。
第32頁/共122頁【診斷】消化道大量出血的早期識別出血量的估計出血是否停止的判斷出血的病因和部位的診斷
第33頁/共122頁
【診斷】
出血的病因和部位的診斷上消化道出血最常見的病因依次是:潰瘍病,肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害,胃癌。其他少見有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等下消化道出血以惡性腫瘤(多數(shù)是大腸癌)、腸息肉、炎癥性腸病最為多見,其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特(Behcet)病等。國外則以癌及憩室為最常見。
第34頁/共122頁
【診斷】
出血的病因和部位的診斷病史及臨床征狀化驗檢查特殊檢查方法內鏡檢查選擇性動脈造影X線鋇劑造影放射性核素掃描手術探查
第35頁/共122頁【診斷】
病史及臨床征狀根據(jù)病史及癥狀、體征,作出初步病因診斷
第36頁/共122頁【診斷】
1.消化性潰瘍病占上消化道出血病例的50%,其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。部分病例有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛,出血前數(shù)日疼痛加劇,出血后疼痛減輕或緩解。30%病例并無上述臨床癥狀。體征:上腹壓痛。
第37頁/共122頁【診斷】
2.肝硬化病人的消化道出血5191例上消化道出血統(tǒng)計,食管胃底靜脈曲張破裂出血占25%。胃鏡發(fā)現(xiàn),靜脈曲張破裂出血占52.4%,非靜脈曲張出血占47.6%門脈高壓的食管、胃黏膜病變主要包括食管胃底靜脈曲張、門靜脈高壓性胃病和肝源性消化性潰瘍。第38頁/共122頁
【診斷】
(1)食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)
(esophagogastricvaricealbleeding)特點為出血量多、來勢兇猛、大量嘔血、柏油樣黑便或暗紅便,常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。機制:①腐蝕假說:②爆破假說:
第39頁/共122頁
【診斷】
(2)門靜脈高壓性胃?。≒HG)(portalhypertensivegastropathy)以往稱為“腐爛性胃炎”、“充血性胃炎”和“出血性胃炎”,近來又被稱為“充血性胃病”。機制尚不十分明確:①循環(huán)障礙使胃粘膜對致病因子的易感性增加②藥物、細菌毒素、酒精等誘發(fā)因素。③胃泌素升高,胃酸及膽汁返流增加,破壞胃粘膜屏障,致氫離子回滲;胃蛋白酶自身消化約占30%--40%。出血量較小,以黑便為首發(fā)癥狀、出血前有上腹部疼痛或灼熱感,有的可查詢到服用有關藥物史。第40頁/共122頁
【診斷】
(2)門靜脈高壓性胃病組織學特點輕型:黏膜和黏膜下的毛細血管擴張、扭曲和不規(guī)則,彈性染色黏膜下血管壁不規(guī)則,內膜局灶性增厚,胃黏膜了伴有慢性胃炎時的炎性細胞浸潤,然而血管的變化總是顯著于炎癥的程度。重型:外科切除標本中幾乎均有黏膜和黏膜下血管的擴張癥。
第41頁/共122頁
【診斷】
(3)肝源性潰瘍(HU)(hepatogeniculcer)門脈高壓患者消化性潰瘍發(fā)病率高于正常人,5—7倍,其發(fā)病率在8%~20%之間機制:幽門、十二指腸功能紊亂,膽汁返流等引起胃粘膜屏障抵抗力降低。潰瘍病與肝硬化并存率達10%~30%。
第42頁/共122頁
【診斷】
(4)胃竇毛細血管擴張癥(GAVE)黏膜病變主要在胃竇部(不出現(xiàn)在胃底部)固有膜淺層毛細管的擴張,胃鏡下呈現(xiàn)多發(fā)性小紅點。發(fā)病率很低。第43頁/共122頁
【診斷】
(5)肝性胃腸功能衰竭(HGIF)
晚期肝硬化患者因肝功能不全引起胃腸道分泌、吸收、運動、屏障和循環(huán)等力向的功能障礙,稱為肝性胃腸功能不全,嚴重時則稱為HGIF。由于營養(yǎng)障礙、細菌破壞、黏膜屏障損傷、胃酸侵蝕、自身消化以及凝血功能障礙等原因,經(jīng)??梢姷轿改c黏膜糜爛、潰瘍導致的消化道出血。
第44頁/共122頁【診斷】
3.急性胃粘膜損害
包括急性應激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。主要區(qū)別在于病理學,前者病變可穿透粘膜層,以致胃壁穿孔;后者病變表淺,不穿透粘膜肌層。以前僅有5%,胃鏡發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%~30%。
第45頁/共122頁【診斷】
(1)急性應激性潰瘍在應激狀態(tài)下,胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。常見有燒傷、外傷或大手術、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴重疾患。嚴重燒傷所致的應激性潰瘍稱柯林(Curling)潰瘍;顱腦外傷、腦腫瘤及顱內神經(jīng)外科手術所引起的潰瘍稱庫興(Cushing)潰瘍。第46頁/共122頁
【診斷】
(1)急性應激性潰瘍機制:由于應激反應造成神經(jīng)-內分泌失調,造成胃、十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙,胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂,結果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺,多發(fā),邊緣不規(guī)則,基底干凈。臨床表現(xiàn)是難以控制的出血,多數(shù)發(fā)生在疾病的第2~15天。
第47頁/共122頁
【診斷】
(2)急性糜爛性胃炎應激反應、酗酒或服用某些藥物(如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質激素等)病灶表淺,呈多發(fā)點、片狀糜爛和滲血。第48頁/共122頁
【診斷】
4、胃癌
伴有慢性、少量出血,當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。45歲以上,常有食欲不振及消瘦,貧血與出血的程度不相稱,出血后上腹疼痛不減輕,有時加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結腫大,則胃癌已屬晚期。
第49頁/共122頁
【診斷】
5.食管裂孔疝
多食管裂孔滑動疝,位于食管裂孔;由于食管下段、賁門部抗返流的保護機制喪失,易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見,有時大量出血。50歲以上好發(fā),胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀,向左肩、頸、前胸放射,伴反酸、噯氣。在飽食后、負重、彎腰或平臥時易發(fā)作,站立走動后緩解。
第50頁/共122頁
【診斷】
6.食管-賁門粘膜撕裂癥
占8%。酗酒是重要的誘因;有食管裂孔疝更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后,造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷,有時可深達肌層。常為單發(fā),亦可多發(fā),裂傷長度一般0.3~2cm。出血量有時較大甚至發(fā)生休克。
第51頁/共122頁
【診斷】
7.膽道出血
肝化膿性感染、肝外傷、膽管結石、癌及出血性膽囊炎臨床特點:出血前有右上腹絞痛,若同時出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸,則??擅鞔_為膽道出血;膽道出血有間歇發(fā)作傾向;可能觸及因積血而腫大的膽囊,積血排出后,疼痛緩解,腫大的膽囊包塊亦隨之消失。第52頁/共122頁
【診斷】
8.大腸癌
直腸或左半結腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習慣的改變;后期可出現(xiàn)腸梗阻;右半結腸癌呈醬紅色甚至黑色。有時病人突出表現(xiàn)為貧血;病變部位往往有壓痛,有時可捫及包塊。
第53頁/共122頁
【診斷】
9.腸息肉
便血多為間歇性,量少,個別有大出血。有時息肉自行脫落后,蒂部血管出血可致休克;多分布在左半結腸及直腸,因此便色鮮紅或暗紅。第54頁/共122頁
【診斷】
10.炎癥性腸病
在下消化道出血病例比重僅次于大腸癌及腸息肉。其中,非特異性潰瘍性結腸炎最常見;臨床癥狀特點除便血外,往往伴腹瀉腹痛。發(fā)生急性大量便血者大約占3%。
第55頁/共122頁【診斷】
11.腸血管畸形腸道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一種不可忽視的原因。按Moore將血管畸形分為血管擴張(telangiectasis)、血管發(fā)育不良(angiodysplasia)及遺傳性出血性毛細血管擴張癥(Osler-Weber-Rendersyndrome)等三型。第56頁/共122頁
【診斷】
12.全身性疾病所致消化道出血血液系疾病、血管疾病、肝臟疾病和某些中毒性疾病常伴有凝血與止血功能障礙,有凝血因子缺乏、血小板質或量改變、血管脆性增加、血管收縮障礙的實驗室發(fā)現(xiàn)。多數(shù)傳染性疾病及中毒性疾病消化道出血的主要原因是胃粘膜、腸粘膜、粘膜下血管受損的后果。血液檢查、骨髓檢查、凝血機制檢查等有助于診斷。
第57頁/共122頁
【診斷】
出血的病因和部位的診斷病史及臨床征狀化驗檢查特殊檢查方法內鏡檢查選擇性動脈造影X線鋇劑造影放射性核素掃描手術探查
第58頁/共122頁化驗檢查包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗,肝功能及血肌酐、尿素氮等。大出血后2—5h,白細胞常增高達1—2萬,以中性粒細胞為主,止血2—3天恢復正常;血小板數(shù)增高。肝硬化并脾亢,則白細胞計數(shù)可不增高。機制:應激反應動員骨髓貯存池中的血細胞釋放。第59頁/共122頁
化驗檢查出血后骨髓代償性增生,出現(xiàn)大細胞性貧血,周圍血片中可見晚幼RBC與嗜多色性RBC。網(wǎng)織紅細胞數(shù)可明顯增高。如網(wǎng)織紅細胞數(shù)持續(xù)不降低,表示出血未得到控制,甚至還在加重。第60頁/共122頁
【診斷】
出血的病因和部位的診斷病史及臨床征狀化驗檢查特殊檢查方法內鏡檢查選擇性動脈造影X線鋇劑造影放射性核素掃描手術探查
第61頁/共122頁
特殊檢查方法
內鏡檢查纖維胃鏡乙狀結腸鏡纖維結腸鏡第62頁/共122頁
特殊檢查方法
纖維胃鏡
首選的診斷方法;診斷價值陽性率一般達80%~90%以上。對X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍,可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶(尤其存在兩個病灶時),難以辨別該病灶是否為出血原因。直接觀察,即能確定診斷,并可止血治療。
第63頁/共122頁
特殊檢查方法
纖維胃鏡
優(yōu)點:
(1)診斷正確率高①內鏡檢查結合活檢,既可明確出血部位,又可獲得出血病變性質的診斷;②、對鋇餐不易發(fā)現(xiàn)的急性胃粘膜病變、賁門粘膜撕裂綜合征、淺潰瘍、胃粘膜毛細血管擴張癥等,內鏡可迅速作出診斷;③、肝硬化合并上消化道出血病例,非靜脈曲張破裂出血者占50%左右,這僅能由內鏡檢查才能確診。
第64頁/共122頁
特殊檢查方法
纖維胃鏡優(yōu)點:
(2)提供預后的依據(jù)如內鏡下見潰瘍基底噴血、潰瘍基底血管、凝血塊或紅點等內鏡征象可預示有再發(fā)出血的危險。
(3)治療手段激光、高頻電凝、噴灑止血劑以及給出血的曲張靜脈內注射硬化劑等治療。
第65頁/共122頁
特殊檢查方法
纖維胃鏡注意:①首要是恢復血容量,不是內鏡檢查;②休克的病人,首先補充血容量,待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全;③、一般病例在出血停止后12—24小時作胃鏡,且在血流動力學指標穩(wěn)定后做較為安全;如若延誤時間,一些淺表性粘腹損害部分或全部修復,從而使診斷的陽性率大大下降。國內一組904例調查:24h內找到出血灶為77%,48h為57.6%,72h為38.2%。因此,必須不失時機地抓緊檢查。④、為了診斷而作胃鏡不能降低病死率,應同時作內鏡下治療。
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特殊檢查方法
內鏡檢查纖維胃鏡乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡第67頁/共122頁
特殊檢查方法
乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡
下消化道出血時首先用硬式乙狀結腸鏡檢查,直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時作緊急纖維結腸鏡檢查往往不易成功,因為大量血液及血凝塊難以清除掉,影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血,則可以經(jīng)腸道準備后做纖維結腸鏡檢查纖維結腸鏡不僅是診斷手段,也可作為治療手段第68頁/共122頁
【診斷】
出血的病因和部位的診斷病史及臨床征狀化驗檢查特殊檢查方法內鏡檢查選擇性動脈造影X線鋇劑造影放射性核素掃描手術探查
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特殊檢查方法
選擇性動脈造影
適應癥:對內鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜進行內鏡檢查者如有嚴重的心、肺合并癥,且仍有活動性出血的患者可做選擇性血管造影,對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值,禁忌癥:嚴重動脈硬化、對碘劑過敏和老年患者。第70頁/共122頁
特殊檢查方法
選擇性動脈造影優(yōu)點:①靈敏性強:出血量在0.15ml/min以上的消化道出血,對慢性、隱原性活動性消化道出血陽性率一般為77%一90%;一般選腸系膜上動脈及腹腔動脈造影。②出血定位診斷:③消化道內積血或血塊不影響血管造影劑外溢的X線征象;④可采用注射血管收縮劑或血管栓塞劑進行止血治療。此外,門靜脈造影可以顯示血管破裂部位、進行栓塞治療外,還可以經(jīng)導管測量門靜脈壓力。第71頁/共122頁
特殊檢查方法
X線鋇劑造影一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見,如胃粘膜脫垂、食管裂孔疝的診斷卻優(yōu)于一般胃鏡檢查;活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影,一般在出血停止、病情穩(wěn)定3天后謹慎操作;注意殘留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內鏡的檢查。第72頁/共122頁
特殊檢查方法
放射性核素掃描
經(jīng)內鏡及X線檢查陰性的病例,可做放射性核素掃描。方法:采用核素(例如99m锝),出血速度能達到0.1ml/min,可以顯示出血部位。注射一次99m锝標記的紅細胞,可以監(jiān)視病人消化道出血達24h。經(jīng)驗證明,若該項檢查陰性,則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。
第73頁/共122頁
【診斷】
出血的病因和部位的診斷病史及臨床征狀化驗檢查特殊檢查方法內鏡檢查選擇性動脈造影X線鋇劑造影放射性核素掃描手術探查
第74頁/共122頁
特殊檢查方法
手術探查
如上述檢查仍不能明確出血,而出血又持續(xù)時,應手術探查。在手術中可作結腸鏡檢查。術中應用透照法對血管擴張癥的診斷很有價值。術前找到較小病變如小息肉和血管畸形,但術時不能見到,結腸鏡檢查可再一次定位,避免不必要的結腸切開。第75頁/共122頁【治療措施】上消化道出血下消化道出血第76頁/共122頁【治療措施】
上消化道出血上消化道大量出血病情急、變化快,嚴重者可危及生命,應采取積極措施進行搶救??剐菘?、迅速補充血容量應放在一切醫(yī)療措施的首位。
第77頁/共122頁
【治療措施】
一、一般急救措施臥位休息,保持呼吸道通暢,避免誤吸,必要時吸氧?;顒有猿鲅陂g禁食。嚴密監(jiān)測生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。觀察嘔血與黑糞情況。定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。老年患者根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。
第78頁/共122頁
【治療措施】
二、積極補充血容量配血,盡快補充血管容量??上容斊胶庖夯蚱咸烟躯}水,開始時輸液宜快。遇血源缺乏,可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關鍵是要輸足量全血。第79頁/共122頁
【治療措施】
二、積極補充血容量緊急輸血指征:①患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快;②收縮壓低于90mmHg(或較基礎壓下降25%);③血紅蛋白低于7g/L或血細胞比容低于25%。注意事項:輸血量視周圍循環(huán)動力學及貧血改善而定,尿量是有價值的參考指標。避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫,原有心臟病或老年患者必要時可根據(jù)中心靜脈壓調節(jié)輸人量。肝硬化宜用新鮮血。第80頁/共122頁【治療措施】
三、止血措施食管胃底靜脈曲張破裂大出血
非曲張靜脈上消化道出血第81頁/共122頁
【治療措施】
食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施
本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高,將近60%的患者在靜脈曲張第一次出血后一年內死亡,在止血措施上有其特殊性第82頁/共122頁
【治療措施】
1.藥物止血血管加壓素生長抑素第83頁/共122頁
【治療措施】
血管加壓素機制:是通過對內臟血管的收縮作用,減少門靜脈血流量,降低門靜脈及其側支循環(huán)的壓力,從而控制食管胃底靜脈曲張出血。推薦療法:O.2U/min靜脈持續(xù)滴注,可逐漸增加劑量至0.4U/min??山档烷T脈壓力8.5%,止血成功率50%~70%,但復發(fā)出血率高,且此劑量不良反應大;第84頁/共122頁
【治療措施】
血管加壓素副作用:常見的有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛,嚴重者可發(fā)生心肌梗死。目前主張同時使用硝酸甘油,以減少血管加壓素引起的不良反應,同時硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注,根據(jù)患者血壓來調整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg,每30分鐘1次。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。第85頁/共122頁【治療措施】
生長抑素(somatostatin)機制:尚末完全闡明,研究證明可明顯減少內臟血流量,并見奇靜脈血流量明顯減少,后者是食管靜脈血流量的標志。該類藥物止血效果肯定,因不伴全身血流動力學改變,故短期使用幾乎沒有嚴重不良反應,但價格昂貴。施他寧(14肽天然生長抑素):用法為首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h持續(xù)靜脈滴注。本品半衰期極短,不能中斷,若中斷超過5分鐘,應重新注射首劑。善得定(8肽的生長抑素):半衰期較長,常用量為首劑100ug靜脈緩注,繼以25-50ug/h持續(xù)靜脈滴注。第86頁/共122頁
【治療措施】
2.氣囊壓迫止血三腔二囊管或四腔二囊管填塞;胃囊(囊內壓50一70mmHg);食管囊(囊內壓為35—45mmHg;初壓可維持12~24h,以后每4~6h放氣一次,視出血活動程度,每次放氣5~30min;每1~2小時用水沖洗胃腔管;止血24h后,放氣觀察1~2天才拔管。拔管前先喝些花生油,以便減少氣囊與食管壁的摩擦。第87頁/共122頁
【治療措施】2.氣囊壓迫止血缺點是患者痛苦大、并發(fā)癥多,停用后早期再出血率;常見并發(fā)癥:①氣囊向上移位,堵塞咽喉引起窒息。為防止意外,應加強監(jiān)護,床頭置一把剪刀,隨時在出現(xiàn)緊急情況時剪斷皮管放氣。②吸入性肺炎。③食管粘膜受壓過久發(fā)生壞死,食管穿孔。
第88頁/共122頁
【治療措施】2.氣囊壓迫止血目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。其應用宜限于藥物不能控制出血時作為暫時止血用,以贏得時間去準備其他更有效的治療措施。對中、小量食管靜脈曲張出血效果較佳,對大出血可作為臨時應急措施。止血有效率在40%~90%不等。第89頁/共122頁
【治療措施】
3.內鏡治療
方法:內鏡直視下注硬化劑,或皮圈套扎曲張靜脈,或兩種方法同時使用;條件:大出血基本控制,基本情況穩(wěn)定;并發(fā)癥主要有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等。第90頁/共122頁【治療措施】
4.外科手術或經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術
急癥手術并發(fā)癥多、死亡率高,應盡量避免。在非手術治療不能控制出血者,應作緊急靜脈曲張結扎術,復發(fā)出血率較高。同時作脾腎靜脈分流手術可減少復發(fā)率。其他術式:門奇靜脈斷流術、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術、脾腔靜脈分流術等;擇期門腔分流術死亡率低,有預防性意義。嚴重肝硬化可考慮肝移植術。第91頁/共122頁【治療措施】
三、止血措施食管胃底靜脈曲張破裂大出血
非曲張靜脈上消化道出血
第92頁/共122頁【治療措施】
非曲張靜脈上消化道出血
除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血,習慣上又稱為非曲張靜脈上消化道出血。以消化性潰瘍所致出血最為常見;止血措施主要有:抑制胃酸分泌內鏡治療手術治療介入治療第93頁/共122頁【治療措施】
抑制胃酸分泌藥血小板聚集及血漿凝血功能的止血作用需pH>6.0,而新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會迅速被消化。理論上有止血作用,但實際臨床效果至今尚無定論。常用藥物:
H2-受體拮抗劑
H+-K+泵抑制劑第94頁/共122頁【治療措施】
H2-受體拮抗劑常規(guī)劑量難于達到充分抑制胃酸分泌,使胃內處于無酸狀態(tài),故主張大劑量H2-受體拮抗劑治療。據(jù)研究,雷尼替丁50mg靜注即刻,繼之持續(xù)靜滴400mg/日,如正常飲水,胃內24小時PH>6.0的時間只占53.7%;當禁食時,胃內PH>6.0的時間可延長達95.6%。主張大劑量H2-受體拮抗劑,并禁食,對消化性潰瘍止血有利。
第95頁/共122頁【治療措施】
H+-K+泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克)針劑劑量為80mg即刻靜注,然后每12小時靜注40mg,療程5天;在用藥期間胃內24小時pH>6.0的時間,不論進食與否,可占88.6%~94.5%。經(jīng)與大劑量雷尼替丁對比,奧美拉唑的止血成功率為84%,而雷尼替丁只有15%,雷尼替丁止血無效的病例,改用奧美拉唑治療,76.5%的患者止血成功。證明奧美拉唑對消化性潰瘍合并消化道大出血的止血療效優(yōu)于大劑量雷尼替丁。第96頁/共122頁
【治療措施】
抑制胃酸分泌藥急性出血期靜脈途徑給藥:西米替丁每次200~400mg,每6小時1次;雷尼替丁每次50mg,每6小時1次;法莫替丁每次(20mg,每12小時1次;奧美拉唑每次40mg,每12小時1次??伸o脈推注或滴注。
第97頁/共122頁
【治療措施】
內鏡治療有效的方法包括激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法,
第98頁/共122頁
【治療措施】
手術治療潰瘍病出血:出血超過48小時;24h內輸血1500ml仍血容量、血壓不穩(wěn)定;保守治療期間發(fā)生再出血者;內鏡下發(fā)現(xiàn)有動脈活動出血等情況。
死亡率高達30%,應盡早外科手術。腸系膜上動脈血栓形成或動脈栓塞:常發(fā)生在中老年人,突然腹痛與便血,引起廣泛腸壞死的死亡率高達90.5%。第99頁/共122頁
【治療措施】
介入治療無法進行內鏡治療,又不能耐受手術,可考慮在選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶的同時進行血管栓塞治療,如出血部位局限在某一小動脈有時可取得良好止血效果。第100頁/共122頁
【治療措施】
其它治療方法進展食管靜脈曲張出血的制酸止血藥:雖然控制胃酸不能直接對起止血作用,但嚴重肝病時常合并應激性潰瘍或糜爛性胃炎,故肝硬化發(fā)生上消化道出血時可給予控制胃酸的藥物。一般止血藥物如止血敏等效果不肯定,維生素K1及維生素C或許有些幫助。
第101頁/共122頁
【治療措施】
其它治療方法進展胃內降溫:10~14℃冰水機制:血管收縮、血流減少并使胃分泌和消化受到抑制;出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱。支持:理論上可造成胃粘膜局部低溫及血管收縮,這種情況下小的血管出血或許可以停止。
反對:研究表明用冰鹽水未顯示出較等溫鹽水有優(yōu)越性。
第102頁/共122頁
【治療措施】
其它治療方法進展口服止血劑
消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血,采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服,可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。
第103頁/共122頁
【治療措施】
其它治療方法進展生長抑素:大劑量靜脈內生長抑素可抑制酸分泌,減少內臟血流,所以理論上是吸引人的止血藥物。薈萃分析顯示治療有利(A級),但是多數(shù)研究的質量較差。目前,尚無足夠的數(shù)據(jù)建議常規(guī)使用這些藥物。第104頁/共122頁
【治療措施】
其它治療方法進展抗纖溶藥物:薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率,但可減少對手術的需要,有降低潰瘍出血患者死亡率的趨勢。這一薈萃分析可能因為包括一項西咪替丁患者的死亡率十分驚人的大規(guī)模研究而受到不成比例的偏差。在建議止血環(huán)酸作為常規(guī)治療之前還需要作進一步的研究。第105頁/共122頁
【治療措施】
其它治療方法進展前列腺素經(jīng)治療消化性潰瘍并急性大出血,與安慰劑對比研究,不能證明對消化道出血有止血作用。最近研究認為,無論是止血或預防再出血與安慰劑無差異。第106頁/共122頁
【治療措施】
其它治療方法進展其它如插管藥物灌注法,動脈插管栓塞法等,屬創(chuàng)傷性止血法,技術要求高,效果一般,不作首選方法。
第107頁/共122頁【治療措施】
內鏡止血指征:食管曲張靜脈出血。有近期出血跡象的潰瘍患者。不論是噴射狀、滲血性活動性出血,還是無出血的可見血管或有血凝塊附著的患者,均應進行內鏡治療(A級)。潰瘍基底潔凈和潰瘍內有黑或紅色出血點的發(fā)生再出血的危險性小,不應進行內鏡治療。匯萃分析顯示內鏡治療可減少再出血率、手術需要性和死亡率(A級)。第108頁/共122頁
【治療措施】
內鏡止血根據(jù)注射、使用熱源和止血夾而分類:注射治療熱治療止血夾治療第109頁/共122頁
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