胸外科術(shù)后快速康復

胸外科術(shù)后快速康復（ERAS）現(xiàn)在是1頁\一共有66頁\編輯于星期一目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現(xiàn)狀與啟示現(xiàn)在是2頁\一共有66頁\編輯于星期一哪些因素影響著患者術(shù)后康復？BMJ2001;322:473–6影響著患者術(shù)后康復進程及死亡的因素現(xiàn)在是3頁\一共有66頁\編輯于星期一ERAS——一個嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復術(shù)后快速康復現(xiàn)在是4頁\一共有66頁\編輯于星期一丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.現(xiàn)在是5頁\一共有66頁\編輯于星期一減少創(chuàng)傷及應激——ERAS理念的核心病理生理學的核心原則：減少創(chuàng)傷及應激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念現(xiàn)在是6頁\一共有66頁\編輯于星期一ERAS能為胸外科術(shù)后患者帶來什么？現(xiàn)在是7頁\一共有66頁\編輯于星期一肺切除患者行ERAS的病例對照研究EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087研究醫(yī)院：意大利安科納聯(lián)合醫(yī)院研究方案：研究（1）236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常規(guī)治療共研究分析了914例患者該院開始應用ERAS現(xiàn)在是8頁\一共有66頁\編輯于星期一肺切除術(shù)后行ERAS顯著縮短住院時間EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術(shù)患者住院時間比較（天）P<0.0001現(xiàn)在是9頁\一共有66頁\編輯于星期一行ERAS患者住院時間<6天比例

遠高于常規(guī)治療患者EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術(shù)患者住院時間<6天患者比例P<0.0001現(xiàn)在是10頁\一共有66頁\編輯于星期一行ERAS不會增加患者

再入院/心肺并發(fā)癥風險EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087患者再入院的風險無差異P=0.8兩組心肺并發(fā)癥風險無差異P=0.6現(xiàn)在是11頁\一共有66頁\編輯于星期一肺切除后行ERAS是否減少并發(fā)癥的

前瞻性隨機對照試驗研究醫(yī)院：德國烏爾姆大學醫(yī)院研究方案：59例患者入選常規(guī)治療組（n=28）行ERAS組（n=30）療效評價EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180研究（2）1例退出3例脫落現(xiàn)在是12頁\一共有66頁\編輯于星期一ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥P=0.009EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對比現(xiàn)在是13頁\一共有66頁\編輯于星期一FEV1<75%預測值的亞組人群更為獲益EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180P=0.023FEV1<75%預測值的亞組人群術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低FEV1：1秒末用力呼氣量，代表肺通氣功能肺通氣功能較差的患者亦有顯著獲益現(xiàn)在是14頁\一共有66頁\編輯于星期一肺切除患者行ERAS不會增加死亡風險EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180肺切除患者行死亡風險對比P無統(tǒng)計學差異現(xiàn)在是15頁\一共有66頁\編輯于星期一目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現(xiàn)狀與啟示現(xiàn)在是16頁\一共有66頁\編輯于星期一ASGBI專門發(fā)布《快速康復方案實施指南》

指導ERAS實施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復方案實施指南》來指導ERAS實施現(xiàn)在是17頁\一共有66頁\編輯于星期一Part1：術(shù)前操作術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009現(xiàn)在是18頁\一共有66頁\編輯于星期一ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應用術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009現(xiàn)在是19頁\一共有66頁\編輯于星期一術(shù)前咨詢和培訓術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜告知患者預設(shè)的出院標準告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術(shù)前教育現(xiàn)在是20頁\一共有66頁\編輯于星期一ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17現(xiàn)在是21頁\一共有66頁\編輯于星期一建議術(shù)前使用肝素預防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預防栓塞：所有手術(shù)患者均應在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009現(xiàn)在是22頁\一共有66頁\編輯于星期一CDC2011：推薦使用預防性抗生素減少SSI總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(shù)(復雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬古霉素(清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于移植人造血管時)萬古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093現(xiàn)在是23頁\一共有66頁\編輯于星期一我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（1）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制（2）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體系。（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。（8）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時重點內(nèi)容：現(xiàn)在是24頁\一共有66頁\編輯于星期一ERAS建議術(shù)前“預防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛現(xiàn)在是25頁\一共有66頁\編輯于星期一什么是“預防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期現(xiàn)在是26頁\一共有66頁\編輯于星期一預防鎮(zhèn)痛的機制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-1985現(xiàn)在是27頁\一共有66頁\編輯于星期一術(shù)前使用NSAIDs進行預防鎮(zhèn)痛獲益明確選擇術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以進行術(shù)后預防鎮(zhèn)痛患者3261名，分為5組：術(shù)前實施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評價指標包括術(shù)后最初24-48h患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補救鎮(zhèn)痛藥物的時間。結(jié)果顯示：術(shù)前給予NSAIDs能減少三個指標所組成的復合終點（P=0.00）AnesthAnalg2005;100:757–73復合終點（術(shù)后疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物需求總量、給予首次補救鎮(zhèn)痛藥物時間）利于預防鎮(zhèn)痛利于術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉（37）局部麻醉（26）NMDA拮抗（18）NSAIDs（30）阿片類（13）藥物上限下限P值效應值現(xiàn)在是28頁\一共有66頁\編輯于星期一NSAIDs：預防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.現(xiàn)在是29頁\一共有66頁\編輯于星期一Part2：圍手術(shù)期措施術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009現(xiàn)在是30頁\一共有66頁\編輯于星期一NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：現(xiàn)在是31頁\一共有66頁\編輯于星期一優(yōu)化麻醉方法在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應激反應。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應激反應。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點,包括有利于保護肺功能,減少心血管負擔,減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6現(xiàn)在是32頁\一共有66頁\編輯于星期一CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解讀現(xiàn)在是33頁\一共有66頁\編輯于星期一術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否現(xiàn)在是34頁\一共有66頁\編輯于星期一Part3：術(shù)后操作術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009現(xiàn)在是35頁\一共有66頁\編輯于星期一8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.對250名手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)在是36頁\一共有66頁\編輯于星期一疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導致慢性痛現(xiàn)在是37頁\一共有66頁\編輯于星期一疼痛控制不足：

胸外科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手術(shù)后延遲患者出院的因素分析現(xiàn)在是38頁\一共有66頁\編輯于星期一ASGBI《快速康復方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。現(xiàn)在是39頁\一共有66頁\編輯于星期一美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南Anesthesiology2004;100:1573–81麻醉醫(yī)師應當應用多模式鎮(zhèn)痛。所有患者均應使用NSAIDs和對乙酰氨基酚（除非有禁忌癥）?，F(xiàn)在是40頁\一共有66頁\編輯于星期一美國VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南

推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥OP:阿片類NS：NSAIDsLA:局麻現(xiàn)在是41頁\一共有66頁\編輯于星期一歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥EuropeanAssociationofUrology2007《歐洲泌尿外科學會2007年疼痛管理指南》《ESRA歐洲術(shù)后疼痛指南》NASIDs應當在大手術(shù)開始后即應用（作為多模式鎮(zhèn)痛/平衡的一部分，聯(lián)合更強效鎮(zhèn)痛藥物）；而小的泌尿外科手術(shù)，單用NSAIDs可達到充分效果現(xiàn)在是42頁\一共有66頁\編輯于星期一NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！現(xiàn)在是43頁\一共有66頁\編輯于星期一EPiCOR匯總分析：

NSAIDs顯著降低心胸外科患者術(shù)后疼痛對24個研究1065例患者的匯總分析發(fā)現(xiàn)：CanJAnaesth.

2006Jan;53(1):46-59.EPiCOR：Evidence-BasedPerioperativeClinicalOutcomesResearchGroup24小時VAS評分顯著降低嗎啡消耗量下降現(xiàn)在是44頁\一共有66頁\編輯于星期一胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛：NSAIDs不可或缺！USSURGERY2007理想的胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，包括三類藥物的使用：鴉片類、非甾體抗炎藥（NSAIDs）和局麻?，F(xiàn)在是45頁\一共有66頁\編輯于星期一有研究探索NSAIDs類藥物——氟比洛芬用于胸外科患者術(shù)后的效果IntJMedSci

2011;8(3):216-221.共入選40例患者，氟比洛芬組和對照組各20例現(xiàn)在是46頁\一共有66頁\編輯于星期一結(jié)果顯示：

氟比洛芬顯著減輕胸外科患者術(shù)后疼痛IntJMedSci

2011;8(3):216-221.現(xiàn)在是47頁\一共有66頁\編輯于星期一氟比洛芬降低其他鎮(zhèn)痛藥的劑量IntJMedSci

2011;8(3):216-221.96小時后

研究中對乙酰氨基酚使用劑量現(xiàn)在是48頁\一共有66頁\編輯于星期一氟比洛芬顯著降低患者CRP水平IntJMedSci

2011;8(3):216-221.現(xiàn)在是49頁\一共有66頁\編輯于星期一氟比洛芬顯著降低患者TNF-α

水平IntJMedSci

2011;8(3):216-221.現(xiàn)在是50頁\一共有66頁\編輯于星期一氟比洛芬顯著降低患者IL-6水平IntJMedSci

2011;8(3):216-221.現(xiàn)在是51頁\一共有66頁\編輯于星期一快速康復外科理念主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術(shù)后當天下床活動2小時之后每天下床活動6小時ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170術(shù)后長期臥床的危害嚴重胰島素抵抗

肌肉萎縮

肌肉強度下降

肺功能降低

組織氧合下降

血栓栓塞

現(xiàn)在是52頁\一共有66頁\編輯于星期一盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長期臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：現(xiàn)在是53頁\一共有66頁\編輯于星期一限制靜脈補液量建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應能夠耐受足夠的經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應避免靜脈補液過量。每日1.5-2.5L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應首選平衡的靜脈補液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復遲緩Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009現(xiàn)在是54頁\一共有66頁\編輯于星期一術(shù)后營養(yǎng)支持ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充?！続級推薦】現(xiàn)在是55頁\一共有66頁\編輯于星期一IARS學會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2003;97:62–71國際麻醉研究學會（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推薦的術(shù)