炎癥結(jié)核腫瘤在CT及胸片上的區(qū)別

炎癥結(jié)核腫瘤在CT及胸片上的區(qū)別第1頁/共68頁幾個方面的鑒別浸潤樣改變病灶的鑒別團塊、結(jié)節(jié)灶的鑒別空洞病灶的鑒別粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別2第2頁/共68頁1.臨床表現(xiàn)的鑒別2.CT表現(xiàn)肺炎：邊緣模糊的片絮狀或磨玻璃影，密度均勻，內(nèi)可見空氣支氣管征（尤其大葉肺炎時）。治療后吸收以周計；結(jié)核：片絮影或樹芽征，往往伴有索條影、鈣化影、空洞等，即各個病理階段病灶存在，有人講祖孫三代征。治療后吸收以月計；

肺癌：細支氣管肺泡癌可呈片狀影，但密度不均、可見蜂窩征，空氣支氣管征可見管壁僵硬、不規(guī)則（病例鏈接）?？砂榱馨突蜻h處轉(zhuǎn)移。動態(tài)觀察，緩慢進展。

一、浸潤樣改變病灶的鑒別3第3頁/共68頁CASE1患者男，42歲，咳嗽、發(fā)熱、左胸痛。4第4頁/共68頁2月16日平片、CT檢查

CT平掃：箭示空氣支氣管征5第5頁/共68頁2月16日平片、CT檢查

CT增強掃描，血管走向、形態(tài)正常（支氣管粘膜相關(guān)淋巴瘤可有此種表現(xiàn)，所以本例患者我們當時曾考慮淋巴瘤）6第6頁/共68頁3月9日平片復查，病灶基本吸收消失。臨床癥狀消失。7第7頁/共68頁CASE2患者男，46歲。既往有結(jié)核病史。8第8頁/共68頁患者男，46歲。既往有結(jié)核病史。9第9頁/共68頁肺癌：細支氣管肺泡癌可呈片狀影（肺炎型），但密度不均、可見蜂窩征，空氣支氣管征可見管壁僵硬、不規(guī)則?？砂榱馨突蜻h處轉(zhuǎn)移。動態(tài)觀察，緩慢進展。10第10頁/共68頁同上病例，細支氣管肺泡癌（肺炎型），病灶顯示腫瘤的增殖性特點：鄰近胸膜下肺組織含氣。11第11頁/共68頁同上病例，細支氣管肺泡癌（肺炎型），病灶顯示腫瘤的增殖性特點：鄰近胸膜下肺組織含氣（箭示）。而肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔（Kohn‘s孔）和肺泡與細支氣管交通小管（lambert管）擴散，因此可達胸膜下（病灶與胸壁內(nèi)緣無含氣肺，我稱之為親密無間征）12第12頁/共68頁肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔（Kohn‘s孔）和肺泡與細支氣管交通小管（lambert管）擴散，因此可達胸膜下（病灶與胸壁內(nèi)緣無含氣肺，我稱之為親密無間征）13第13頁/共68頁

密度：內(nèi)有鈣化---結(jié)核球、錯構(gòu)瘤為多，但是較大的肺癌團塊亦可見鈣化，所以需結(jié)合其他征象綜合分析。

邊緣：光滑---良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結(jié)合其他征象綜合分析；粗大毛刺---炎塊；分葉、毛刺征---周圍型肺癌。

增強：炎塊、肺癌動脈期、靜脈期明顯強化，結(jié)核球一般為邊緣性強化。

其他：如倍增時間等二、團塊結(jié)節(jié)灶14第14頁/共68頁15處理原則直徑2cm以內(nèi)小結(jié)節(jié)，可對癥治療，3個月復查，根據(jù)結(jié)節(jié)倍增時間鑒別，有條件要注意使用MSCT工作站對結(jié)節(jié)進行立體成像對比，避免肉眼觀察的誤差。直徑2cm以上的結(jié)節(jié)，可對癥治療10天-15天復查，病灶如無明顯變化，可行CT導引下針吸活檢。專家們有句話：動態(tài)隨訪觀察，大了---瘤子可能性大；小了，吸收了---炎性病變。第15頁/共68頁16第16頁/共68頁17膿腫壞死液化區(qū)不強化第17頁/共68頁18第18頁/共68頁19CASE3

患者，男，69歲。吸煙史50年?？人允嗄?。近來痰中帶血。平片示左上肺結(jié)節(jié)灶，考慮占位。第19頁/共68頁20第20頁/共68頁21第21頁/共68頁22第22頁/共68頁23第23頁/共68頁24CT所見同上，報占位，外院會診高度考慮周圍型肺癌。手術(shù)病理證實為結(jié)核球。

本例的教訓：忽視了衛(wèi)星灶的表現(xiàn)；沒有做增強掃描；沒有做CT導引下針吸活檢（后兩者皆因溝通不夠，患者僅聽取了一方面的意見后拒絕接受）第24頁/共68頁25第25頁/共68頁26我們倡導采用比較影像學、使用合理的檢查與成像方法進行檢查。但是，應當看到影像醫(yī)學是有限度的，我們會經(jīng)常遇到同病異影和異病同影的情況，大多數(shù)情況下，通過結(jié)合臨床和上述各種方法，利用我們的經(jīng)驗做出正確的診斷；有時單純靠影像的確是難于做出準確的判斷的。所以，報告的書寫“藝術(shù)”也十分重要。

例如這座龜形石，遠眺、從近處向上望和側(cè)面觀差異相去甚遠。第26頁/共68頁27平掃可見支氣管充氣（中斷）征，增強與肺癌增強曲線一致，實驗室檢查癌胚抗原、非小細胞肺癌抗原等相關(guān)腫瘤因子升高。結(jié)果等不及穿刺活檢就開了進去。肺炎性假瘤伴廣泛壞死（手術(shù)病理證實，男，66歲，吸煙）。第27頁/共68頁28肺炎性假瘤伴廣泛壞死（手術(shù)病理證實，男，66歲，吸煙）。第28頁/共68頁29另一例肺炎性假瘤CT第29頁/共68頁30周圍型肺癌，一般的征象有：分葉征；毛刺征；支氣管充氣征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃結(jié)節(jié)。

相關(guān)征象最后專門做一討論，這里先發(fā)病例。CASE2女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導引下穿刺活檢證實為腺癌。

胸部平片第30頁/共68頁31CASE4女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導引下穿刺活檢證實為腺癌。

胸部平片第31頁/共68頁32Case4:CT示胸椎、肋骨多發(fā)性混合性轉(zhuǎn)移第32頁/共68頁肺結(jié)核：空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相對均勻，可見衛(wèi)星灶，鄰近胸膜多增厚。下肺野可見支氣管播散灶；肺鱗狀細胞癌：形成空洞較多，多為厚壁空洞，厚度不均（因近肺門側(cè)血供相對較豐富，所以比較厚），內(nèi)緣可見壁結(jié)節(jié)。少見的情況下轉(zhuǎn)移瘤亦可表現(xiàn)為空洞。三、空洞灶33第33頁/共68頁34空洞性病變：有不同厚度的壁。薄壁空洞---厚度＜3mm；厚壁空洞---厚度＞3mm；

相關(guān)病變：肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌等。CASE5肺結(jié)核。女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠唷?/p>

特點：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；第34頁/共68頁35CASE5女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠?。

特點：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；第35頁/共68頁36另一例肺結(jié)核空洞。（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院放射科張同教授的病例）特點同上：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支氣管播散第36頁/共68頁37急性肺膿腫

空洞壁相對較厚，內(nèi)有液平，邊緣模糊（炎性浸潤）第37頁/共68頁38癌性空洞：腫瘤增大，中心缺血壞死→液化→排出→空洞；空洞型肺癌：腫瘤細胞有空化傾向，生長形成空洞/在空洞基礎上伏壁生長。

特點：厚壁、厚度不均、壁結(jié)節(jié)、液體無/較少。第38頁/共68頁39CASE6男，65歲?？人?，低熱3個月。

洞壁厚，近肺門側(cè)有結(jié)節(jié)（箭示）第39頁/共68頁40肺癌，張力性空洞同樣具有近肺門側(cè)洞壁厚，有壁結(jié)節(jié)第40頁/共68頁41另一例肺癌空洞形成

另一例肺癌空洞形成第41頁/共68頁急性血性播散性肺結(jié)核：三均---大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。此外，有時可見其他形態(tài)的結(jié)核灶如片絮灶、空洞。腫瘤：細支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)灶，一般大小不均，可有結(jié)節(jié)灶；分布不均：一般中下肺野多見。炎性病變：非常少見的有化膿性肺炎，病程變化快、急重。我曾見過一例，血培養(yǎng)正是病原菌為副大腸桿菌。四、粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別42第42頁/共68頁43定義-粟粒影：直徑＜2mm；結(jié)節(jié)影：直徑3mm-30mm；團塊陰影：直徑＞30mm；＞50mm為巨大團塊。

粟粒影：相關(guān)病變：粟粒-肺結(jié)核Ⅱ型、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺泡微石癥等。CASE7女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠?。

肺結(jié)核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；四、粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別第43頁/共68頁44CASE7女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠?。

肺結(jié)核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；第44頁/共68頁45肺結(jié)核1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散性-粟粒影；第45頁/共68頁46三均---大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。急性血性播散性肺結(jié)核第46頁/共68頁47急性血性播散性肺結(jié)核第47頁/共68頁48急性血性播散性肺結(jié)核第48頁/共68頁49CASE8女，65歲。

甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。

粟粒、結(jié)節(jié)大小不一，中下肺野明顯。第49頁/共68頁50在實際工作中，這三種病的鑒別診斷，最多見的還是肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)灶的分析。也就是肺實質(zhì)內(nèi)孤立性病灶,直徑2～30mm、邊緣清晰或不清晰的結(jié)節(jié)影。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)灶大約40%是惡性的。良性結(jié)節(jié)大部分是結(jié)核、肉芽腫。

熟悉了惡性結(jié)節(jié)（周圍型肺癌為主）的表現(xiàn)和其影像形成的病理機制，對于診斷與鑒別診斷方面非常有助益。

下面，老生常談，簡單談一談周圍型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、空泡征第50頁/共68頁51胸膜凹陷征

表現(xiàn)，形成機制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；

描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征第51頁/共68頁52胸膜凹陷征

表現(xiàn)，形成機制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；

描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征第52頁/共68頁53胸膜凹陷征

表現(xiàn)，形成機制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；

描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征第53頁/共68頁54部分炎性結(jié)節(jié)也會出現(xiàn)此征象，但是由于炎性病變滲出可通過肺泡、呼吸細支氣管間交通（見圖）彌散，可抵達近肺表面（胸膜下），尤其是肺結(jié)核是鄰近的臟層、壁層胸膜可發(fā)生粘連；炎性病變是滲出而不是產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化牽拉導致肺表面（臟層胸膜）凹陷，因此，典型的胸膜皺縮征相對少見?？山Y(jié)合其他征象進行分析、鑒別。第54頁/共68頁55周圍型肺癌的毛刺征的病理基礎第55頁/共68頁56周圍型肺癌的毛刺征第56頁/共68頁57周圍型肺癌的毛刺征第57頁/共68頁58周圍型肺癌的分葉征（lobulation)腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個弧形表現(xiàn)

以分葉部分的弧度為標準：弦距/弦長>2/5為深分葉

CT檢查的發(fā)生率為80%

形成機制與腫瘤細胞分化程度不一，各部位生長速度不同有關(guān)

在支氣管、血管進出腫瘤及胸膜陷入部位可形成明顯凹陷、分葉（支氣管、血管及胸膜陷入部小葉間隔阻擋）第58頁/共68頁59周圍型肺癌的分葉征（lobulation)腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個弧形表現(xiàn)

以分葉部分的弧度為標準：弦距/弦長>2/5為深分葉

CT檢查的發(fā)生率為80%第59頁/共68頁60CT檢查的發(fā)生率為24-48%

空泡征：結(jié)節(jié)內(nèi)小灶透光區(qū)，直徑小于5mm,多見于腺癌和細支氣管肺泡癌；病理基礎未被腫瘤組織占據(jù)的肺組織；未閉合的細支氣管；乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙；未閉或融解、破壞、擴大的肺泡腔；肺泡腔內(nèi)沉積的碳末；空泡征第60頁/共68頁61空泡征第61頁/共68頁62最后再啰嗦幾句。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷到現(xiàn)在仍舊是一大難題，即便是PET-CT的應用仍會出現(xiàn)錯判。所以，我們需要更深一步、更全面的了解、掌握各種病的影像特點、共性，并注意結(jié)合臨床癥狀與體征、實驗室檢查綜合合理分析、判斷。

比如周圍型肺癌有時會以轉(zhuǎn)移性或非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)為先證表現(xiàn)。下面做一簡單介紹。第62頁/共68頁63相當一部分腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，所以肺癌或疑似肺癌患者應注意顱腦檢查：MR優(yōu)于CT，增強優(yōu)于平掃（雙倍量）骨轉(zhuǎn)移：肋骨、脊柱多見，有短管骨轉(zhuǎn)移的報道。ECT、MR、PET-CT可早期發(fā)現(xiàn)，脊柱轉(zhuǎn)移時，平片在骨量丟失50%以上方能發(fā)現(xiàn)（有時可以貧血為先證就診）。腎上腺轉(zhuǎn)移：（多為雙側(cè)），可呈現(xiàn)為阿狄森病樣改變。一、肺癌的轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)第63頁/共68頁641.肺癌的異位內(nèi)分泌性肺外表現(xiàn)：由于部分肺癌細胞具有分泌某些激素的功能，并非肺癌轉(zhuǎn)移和直接浸潤所致，常見的有：繼發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病/肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病(Marie-BambergerSyndrome)，80%為周圍型肺癌引起。其他原因見于紫紺類先心、各種慢性肺部炎性疾病、潰瘍性結(jié)腸炎等?？屡d氏綜合征

(Cushing‘ssyndrome)

常見于小細胞癌病人，約10%有癥狀。小細胞癌細胞11-89%有分泌異位激素功能。值得指出的是，此病是與腎上腺皮質(zhì)腫瘤和垂體腫瘤無關(guān)的綜合征。表現(xiàn)為向心性肥胖，皮膚紫紋等?？估蛩胤置诋惓＞C合征(SIADH)多見于女性，主要癥狀表現(xiàn)為水中毒，如無力、恍