腸扭轉(zhuǎn)總論及CT表現(xiàn)

腸扭轉(zhuǎn)總論及CT表現(xiàn)第1頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的急腹癥,較常見(jiàn)于中非、印度和中東地區(qū)的人群,但中國(guó)、歐洲、美國(guó)則較少見(jiàn)。

腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)而且變化快，死亡率高

,所以術(shù)前正確診斷具有重要的臨床價(jià)值。多排螺旋CT（MSCT）具有較高的空間及密度分辨率，合并增強(qiáng)CT薄層掃描、容積成像(VRT)、多平面重組(MPR)、最大密度投影（MIP)等多種圖像后處理技術(shù)能夠更有效直觀顯示腸系膜血管全貌、顯示腸管位置及血管走行的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。

第2頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二概念腸扭轉(zhuǎn)（volvulus）是腸袢沿其腸系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)后兩端腸袢均受壓而造成的完全性或不完全性腸梗阻，受累腸袢易發(fā)生壞死、穿孔引起彌漫性腹膜炎，為外科常見(jiàn)嚴(yán)重急腹癥。腹腔內(nèi)游離腸管均可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，以小腸和乙狀結(jié)腸為多。第3頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N:繼發(fā)性：約占74%，腹腔粘連是其中主要因素約占59%;原發(fā)性：先天性腸旋轉(zhuǎn)不良。腸梗阻通常是腸扭轉(zhuǎn)的結(jié)果，有時(shí)也會(huì)成為扭轉(zhuǎn)原因，兩者可互為因果。第4頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二大多按順時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)3600時(shí)靜脈血流停止，再進(jìn)一步扭轉(zhuǎn)時(shí)動(dòng)脈血流停止，受其供血的腸管迅速壞死穿孔繼發(fā)腹膜炎，死亡率較高。旋轉(zhuǎn)1800~7200易造成腸梗阻。腸扭轉(zhuǎn)角度越大越容易發(fā)生腸壞死、穿孔，超過(guò)180°即可出現(xiàn)部分腸梗死，超過(guò)360°腸系膜血管受絞窄。第5頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機(jī)制及原因1、解剖學(xué)基礎(chǔ)，兩個(gè)條件：腹膜內(nèi)位臟器和形成C形腸袢，決定了小腸和乙狀結(jié)腸好發(fā)扭轉(zhuǎn)。2、病理因素，先天：腸旋轉(zhuǎn)不良、腸系膜過(guò)長(zhǎng)，后天：粘連束帶、憩室（>3.0cm）、腫瘤、大網(wǎng)膜或腸系膜裂孔。3、腸管動(dòng)力學(xué)改變，腹瀉、腸麻痹、腸梗阻致蠕動(dòng)增強(qiáng)或減弱，腸管脹氣、積液。4、腹內(nèi)壓改變，激烈運(yùn)動(dòng)、腸梗阻可致腹內(nèi)壓升高，致腸管自主調(diào)節(jié)能力下降，難以復(fù)位。第6頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病理變化第7頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)持續(xù)性腹痛早期頻繁嘔吐消化道出血腹腔積液腹部包塊或腸型腸鳴音消失休克等第8頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

一、小腸扭轉(zhuǎn)第9頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二多見(jiàn)于青壯年，與飽食后立即劇烈活動(dòng)有關(guān)。絕大多數(shù)小腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生于回腸，多為順時(shí)針?lè)较?。臍周持續(xù)性劇烈疼痛伴陣發(fā)加劇，牽涉腰背部，不敢平臥位，嘔吐頻繁、腹脹不明顯或有局部隆起，可無(wú)高調(diào)腸鳴音。病程稍晚，極易發(fā)生休克。X線(xiàn)：全小腸扭轉(zhuǎn)——胃十二指腸積氣膨脹，空回腸換位；部分小腸扭轉(zhuǎn)——不隨體位變化的液平面，假腫瘤征或咖啡豆征。第10頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第11頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二影像表現(xiàn)漩渦征WhirlsignFisher于1981年提出這一征象。表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)的腸管、腸系膜、腸系膜血管?chē)@某中心呈螺旋狀排列形成螺旋狀改變。包括“腸管漩渦征”和“血管漩渦征”，卷入的多為腸系膜上動(dòng)脈，部分小腸腸袢第12頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

典型的平掃所示，上下層面，腸梗阻征象不明確第13頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二典型的增強(qiáng)后所示“漩渦征”，單純腸粘連，系膜扭轉(zhuǎn)第14頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第15頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二增強(qiáng)第16頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二在顯示漩渦征的同時(shí)，可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶第17頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二輪輻狀漩渦征（SpokeWheelSign）第18頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例1病例2第19頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第20頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二影像表現(xiàn)鳥(niǎo)喙征Beaksign，又稱(chēng)三角征Tranglesign

扭轉(zhuǎn)開(kāi)始后未被卷入“渦團(tuán)”的近端或遠(yuǎn)端腸管充氣、充液而擴(kuò)張,其緊鄰漩渦緣的腸管呈鳥(niǎo)嘴樣變尖,稱(chēng)之為“鳥(niǎo)喙征”。

第21頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第22頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二影像表現(xiàn)腸壁強(qiáng)化減弱、腹腔積液和“靶環(huán)征”：

腸扭轉(zhuǎn)后腸壁血管扭轉(zhuǎn)受壓，腸壁缺血引起腸壁強(qiáng)化減弱，靜脈回流受阻致使腹腔積液和腸壁水腫增厚呈“靶環(huán)征”。

第23頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二回盲部扭轉(zhuǎn)360°，術(shù)中見(jiàn)腸壁壞死，CT示“靶環(huán)征”（白色箭頭所示）和腹腔積液（藍(lán)色箭頭所示）

空腸扭轉(zhuǎn)270°，腹腔積液，CT示“空回腸換位”，回腸出現(xiàn)在左上腹（紅色箭頭所示），空腸出現(xiàn)在右下腹（藍(lán)色箭頭所示）

第24頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第25頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第26頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率占所有結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的60%-75%；多見(jiàn)于有習(xí)慣性便秘的老年人（慢性便秘使結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸擴(kuò)張?jiān)鲩L(zhǎng),腸肌松弛,促使其更易發(fā)生扭轉(zhuǎn)）。解剖學(xué)基礎(chǔ)：一般較長(zhǎng),系膜根部大多較窄,腸袢活動(dòng)度較大。

第27頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第28頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二漩渦征第29頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鳥(niǎo)喙征第30頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第31頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第32頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二乙狀結(jié)腸并末段回場(chǎng)同時(shí)扭轉(zhuǎn)第33頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二“U字征”“S字征”第34頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二盲腸扭轉(zhuǎn)較少見(jiàn)，多發(fā)生青壯年。解剖基礎(chǔ)：活動(dòng)性盲腸,即在發(fā)育過(guò)程中,盲腸未被固定至后腹壁,與末端回腸一起成為游離腸袢。腹內(nèi)粘連常為其誘因。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛、嘔吐、腹脹、便秘等腸梗阻表現(xiàn)外，常可捫到位于中上腹脹氣包塊。X線(xiàn)：中上腹脹氣盲腸，內(nèi)有大液平；末端回腸充氣位于盲腸右側(cè)。鋇劑在結(jié)腸肝曲受阻。第35頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第36頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第37頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第38頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第39頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二知識(shí)小結(jié)小腸扭轉(zhuǎn)“鳥(niǎo)喙征”的出現(xiàn)率不及“漩渦征”高，可能與掃描層厚及腸管重疊有關(guān)，因此薄層掃描及多方位曲面重建可提高顯示率。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)“鳥(niǎo)喙征”的出現(xiàn)率高于小腸扭轉(zhuǎn)，可能與乙狀結(jié)腸的解剖和位置有關(guān)，另外鋇劑灌腸易顯示乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端的“鳥(niǎo)喙征”。腸管漩渦征診斷腸扭轉(zhuǎn)的特異性還存在質(zhì)疑，其他一些非腸扭轉(zhuǎn)的腸管、腸系膜疾病同樣也可表現(xiàn)為腸管的“漩渦征”，稱(chēng)“假漩渦征”。

第40頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二通過(guò)“漩渦”征出現(xiàn)的位置也可判斷梗阻的病因：上腹部出現(xiàn)“漩渦”征,腸管又固定者,要考慮是否并發(fā)于內(nèi)疝;中腹部出現(xiàn)“漩渦”征,多為單純小腸扭轉(zhuǎn);下腹部出現(xiàn)“漩渦”征,可能與乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)有關(guān)。

第41頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例病史及檢查：患者，男，12歲。因上腹陳痛伴嘔吐一天入院。體格檢查：腹平軟，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)。第42頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例影像表現(xiàn)：【CT影像所見(jiàn)】：平掃----可見(jiàn)右上腹腸系膜根部多層環(huán)狀軟組織團(tuán)塊影，團(tuán)塊呈分層狀密度，腸管結(jié)構(gòu)卷曲旋轉(zhuǎn)改變。第43頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例影像表現(xiàn)：【CT影像所見(jiàn)】：增強(qiáng)---即可見(jiàn)明顯特征性征象：小腸腸袢及腸系膜血管呈“螺旋形”走形表現(xiàn)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約一圈半（540°）。第44頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例影像表現(xiàn)：【CT影像所見(jiàn)】：增強(qiáng)---小腸腸袢及水腫系膜盤(pán)繞腸系膜上動(dòng)脈聚集、旋轉(zhuǎn)。123456第45頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例影像表現(xiàn)：【CT影像所見(jiàn)】：“漩渦”下方的腸管呈鳥(niǎo)嘴樣變尖，腸管增粗，密度增高，有強(qiáng)化改變。第46頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例影像表現(xiàn)：【CT影像所見(jiàn)】：十二指腸降部腸管可見(jiàn)增粗?jǐn)U張，胃腔亦見(jiàn)擴(kuò)大改變，提示有