泌尿系結石講義

泌尿系結石講義第1頁/共42頁尿路結石病人的護理第2頁/共42頁概述

上尿路結石：腎結石、輸尿管結石（草酸鈣結石）下尿路結石：膀胱結石、尿道結石（磷酸鎂銨結石）尿石癥復發(fā)率高，南方多見，上尿路結石多見，男性多見。90%尿路結石不再采用傳統的開放手術治療，而只需采用其它方法。第3頁/共42頁

尿結石成分：*草酸鈣結石*磷酸鈣結石*磷酸鎂銨結石*尿酸結石：X光片中不被顯示*胱氨酸結石第4頁/共42頁病因

大多數結石的形成原因不清，但許多因素影響尿路結石形成。尿中形成結石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)，尿中抑制晶體形成物質不足和核基質的存在，是形成結石的主要因素。第5頁/共42頁影響尿路結石形成因素（一）流行病學因素：包括年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結構、地理等有關。

上尿路結石好發(fā)于20-50歲。男性多于女性。

食物中動物蛋白過多，糖↑，纖維素↓第6頁/共42頁影響尿路結石形成因素

（二）尿液因素

1、形成結石物質排出過多—尿液中鈣、草酸、尿酸↑，如長期臥床，甲狀旁腺功能亢進等腎小管酸中毒→尿鈣↑痛風、抗結核藥物、抗腫瘤藥物→尿酸↑2、尿PH改變——酸性尿：尿酸、胱氨酸結石。堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結石3、尿液濃縮——尿量減少，尿中鹽類和有機物的濃度相對增高。4、抑制晶體形成的物質不足—枸櫞酸、焦磷酸鹽等減少。第7頁/共42頁影響尿路結石形成因素（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滯晶體或基質在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結石形成。2、尿路感染細菌、感染產物及壞死組織可為形成結石的核心。3、尿路異物長期留置導尿、小線頭等第8頁/共42頁病理：與結石部位、大小、數目、繼發(fā)炎癥、梗阻程度等因素有關。

危害：直接損傷、梗阻、感染、惡性變

結石損傷梗阻感染第9頁/共42頁第10頁/共42頁

李某，男性，28歲，主因右腰痛2小時入院。患者于入院前2小時踢足球時，突然發(fā)生右腰腹部陣發(fā)性劇烈絞痛，向同側中下腹部、會陰及大腿內側放射，面色蒼白、出冷汗和惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物。（患者經常在高溫環(huán)境下工作和生活，平時不愛喝水）。查體：腎區(qū)叩擊痛明顯，腹部無明顯壓痛及反跳痛，無肌緊張。尿常規(guī)檢查RBC（++），B超提示右腎結石，可見1枚直徑約0.5cm的結石。請分析：這位病人腎結石發(fā)生的相關因素有哪些？病人出現劇烈絞痛和血尿的原因是什么？目前的主要治療原則和護理措施有哪些？第11頁/共42頁【護理評估】

（一）腎和輸尿管結石

1．健康史

2．身體狀況（1）疼痛：腎盂內的大結石和腎盞內結石比較固定，往往無明顯癥狀，僅在病人活動后出現上腹或腰部鈍痛。較小的腎盂結石及輸尿管結石活動度大并易嵌頓于輸尿管狹窄處，引起平滑肌痙攣以致發(fā)生劇烈的腎絞痛，表現為腰部或上腹部陣發(fā)性劇痛，可沿輸尿管行徑放射至同側中下腹部、外生殖器及大腿內側。查體：腎區(qū)叩擊痛第12頁/共42頁

上尿路結石

腎和輸尿管結石好發(fā)于20-50歲。腎結石位于腎盂和腎盞中。輸尿管結石常停留或嵌頓于生理狹窄處，即腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處及輸尿管膀胱連接處，以輸尿管下1/3處最多見。第13頁/共42頁【護理評估】（一）腎和輸尿管結石

（2）血尿：病人活動或絞痛發(fā)作后可出現血尿，血尿的多少與結石對尿路粘膜損傷程度有關，通常損傷輕微，多為鏡下血尿。如果結石引起尿路完全梗阻或固定不活動，可以無血尿。

與活動有關的疼痛和血尿，是上尿路結石的特征性表現。（3）其他表現：包塊、尿路感染癥狀

3．心理－社會狀況第14頁/共42頁【護理評估】

（一）腎和輸尿管結石

4．輔助檢查（1）實驗室檢查（2）影像學檢查X線檢查，是評估泌尿系統結石的重要方法。①泌尿系平片，可顯示絕大多數泌尿系結石；②排泄性尿路造影，可進一步了解結石所處的位置，并可評價有無因結石所致的尿路形態(tài)和腎功能的改變及程度，了解平片上的陰影是否在泌尿系統內，還可查出透X線的結石；③逆行腎盂造影，僅在其他方法不能確定結石的部位或結石以下尿路病變不明時被采用。第15頁/共42頁【護理評估】（一）腎和輸尿管結石

B超檢查，能發(fā)現X線平片不能顯示的小結石和透X線的結石，還能顯示有無腎積水及腎積水引起的腎結構改變等。尤其是急癥病人不能行X線檢查時首選B超檢查。放射性核素檢查、膀胱鏡、腎鏡和輸尿管鏡等檢查，多在X線檢查不能明確診斷時，通過內鏡既可明確診斷又可進行逆行尿路造影及治療。第16頁/共42頁【護理評估】（一）腎和輸尿管結石

5．治療要點及反應（1）腎絞痛治療：以解痙止痛為主。（2）排石治療：結石直徑＜0.6cm，表面光滑，無尿路梗阻，腎功能基本正常，可試用排石治療，給利尿、解痙、排石等藥物，同時多飲水，適當活動，以促進排石。第17頁/共42頁腎臟排石過程示意圖第18頁/共42頁

（3）體外沖擊波碎石（ESWL)

大多數上尿路結石適用此法，最適宜于

<2.5cm的結石。X、B超定位多次碎石，

胱氨酸、草酸鈣——不易擊碎巨大結石易形成石街第19頁/共42頁（4）手術治療

對較大的結石以及非手術治療無效或合并嚴重梗阻、感染、腎功能有損害的病人，應及早手術。

非開放手術輸尿管腎鏡取石或碎石術經皮腎鏡取石碎石術

開放手術

輸尿管切開取石術、腎盂切開取石術、腎竇內腎盂切開取石術、腎實質切開取石、腎部分切除、腎切除。第20頁/共42頁1、經皮腎鏡穿刺器械

2、經皮腎鏡碎石示意圖

3、經皮膚刺入穿刺針

4、激光碎石并用水流沖出

第21頁/共42頁5、術后留置細引流管

6、皮膚只有針孔損傷

7、取出碎石粉末硬式輸尿管鏡

第22頁/共42頁（二）膀胱和尿道結石

1．健康史

2．身體狀況（1）膀胱結石：主要表現是膀胱刺激征和排尿困難；典型表現是排尿突然中斷，蹦跳或改變體位后又能繼續(xù)排尿；表面粗糙的結石，可引起血尿；并發(fā)感染時，膀胱刺激征加重并可有膿尿；排尿時疼痛明顯，并向會陰部和陰莖頭部放射；結石嵌頓于膀胱頸部時可發(fā)生急性尿潴留。第23頁/共42頁

（2）尿道結石：主要表現為排尿困難，尿液可呈點滴狀排出，常伴會陰部疼痛，排尿時疼痛加重，嚴重者可發(fā)生急性尿潴留以及會陰部劇痛。前尿道結石沿尿道可捫及硬結，后尿道結石經直腸指檢可捫及。

3．心理-社會狀況（二）膀胱和尿道結石第24頁/共42頁

4．輔助檢查

X線和B超檢查可顯示大多結石，金屬探子可探知結石存在，膀胱鏡可直接見到結石。（二）膀胱和尿道結石第25頁/共42頁

5．治療要點與反應（1）膀胱結石①經膀胱鏡取石或碎石術②恥骨上膀胱切開取石術（2）尿道結石的治療：前尿道結石可向尿道內注入潤滑劑，將結石向尿道遠端推擠，直至推擠出體外。不易推擠時，可用細鋼絲將結石套出。后尿道結石常用尿道探條將結石推入膀胱，再按膀胱結石處理。（二）膀胱和尿道結石第26頁/共42頁【護理診斷及合作性問題】

1．急性疼痛與結石梗阻、活動刺激、合并感染等有關。

2．排尿障礙主要有排尿困難或尿潴留、膀胱刺激征等，與結石梗阻、感染有關。

3．有感染的危險與尿路梗阻、黏膜損傷、術后傷口及各種引流管的污染等有關。

4．焦慮與疼痛、排尿異常以及擔心手術或碎石預后等有關。

5．潛在并發(fā)癥術后出血等。第27頁/共42頁【護理目標】

病人的疼痛減輕或消失；排尿恢復正常；未發(fā)生感染；焦慮減輕或解除，情緒穩(wěn)定。第28頁/共42頁【護理措施】（一）非手術治療病人的護理

1．一般護理①囑病人多飲水，保持尿量在2000～3000ml/d以上。②指導病人適當運動。③根據結石成分、飲食習慣和生活條件調整飲食。

2．病情觀察觀察尿液的量、顏色、性狀；監(jiān)測尿常規(guī)、尿液pH，便于指導不同結石類型病人的尿液pH調節(jié)；注意有無泌尿系出血、感染等。第29頁/共42頁【護理措施】（一）非手術治療病人的護理3.治療配合（1）疼痛病人的護理（2）促進排石的護理（3）尿道結石發(fā)生嵌頓時，協助醫(yī)生盡可能及時排除結石，或解除嵌頓。（4）預防或控制感染

4．心理護理第30頁/共42頁（二）體外沖擊波碎石（ESWL）病人的護理

1．碎石前病人的護理 （1）心理護理。 （2）說明定位的重要性。 （3）應告訴病人碎石后可能會出現局部疼痛不適、血尿等，但不必擔憂。 （4）檢查心、肝、腎等重要器官功能和測定出、凝血時間。 （5）胃腸道準備：碎石前3日內禁食肉、蛋、奶、麥乳精等易產氣的食物；碎石前1日服緩瀉劑或灌腸；碎石日晨禁飲食。第31頁/共42頁

2．碎石后病人的護理（1）一般護理：①飲食，如果病人無異常反應可正常飲食，鼓勵病人多飲水，每日3000ml以上，必要時遵醫(yī)囑應用排石藥物。②活動與臥床，碎石后可采取患側在下的側臥位。如果病人無異常情況，可適當活動，僅少數有合并癥的病人需臥床休息；腎下盞結石可采取頭低腳高位，并叩擊背部，以促進結石排出。（二）體外沖擊波碎石（ESWL）病人的護理第32頁/共42頁

（2）病情觀察：①觀察并記錄排尿情況。②碎石后并發(fā)癥的觀察，常見的有腎絞痛、血尿等并發(fā)癥，應及時向醫(yī)生反映，并協助處理。③定期進行X線或B超檢查，以了解結石排出情況。較大結石應分次碎石，兩次體外沖擊波碎石（ESWL）治療的間隔時間不得小于1周。（二）體外沖擊波碎石（ESWL）病人的護理第33頁/共42頁（三）手術治療病人的護理

1．手術前病人的護理 （1）一般護理：同非手術治療病人的護理。 （2）心理支持： （3）術前準備：做好術前常規(guī)準備；手術當天，臨手術前，一般應先送病人到放射科，再攝泌尿系平片。第34頁/共42頁（三）手術治療病人的護理

2．手術后病人的護理 （1）一般護理：①臥位，上尿路結石術后側臥位或半臥位；腎實質切開取石術后，應臥床2周，以免出血；經內鏡取石或碎石術后，應臥床休息，多飲水，遵醫(yī)囑適當應用止血藥、抗生素等藥物；經膀胱鏡碎石后，適當變換體位，促進結石排出。②飲食和輸液，腸蠕動恢復后，即可進飲食；適當輸液，并鼓勵病人多飲水，使攝水達每日3000～4000ml；血壓穩(wěn)定者可應用利尿劑，以增加尿量，達到沖刷尿路和改善腎功能的目的。第35頁/共42頁（三）手術治療病人的護理

（2）病情觀察：①尿液量②尿液的顏色③呼吸，腎和上段輸尿管手術常取十二肋緣下切口或經十一肋床切口，應注意呼吸是否正常。④除術后常規(guī)觀察的項目外，還應注意有無出血、穿孔、感染、輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。第36頁/共42頁（三）手術治療病人的護理

（3）引流管的護理（4）心理護理：由于術后引流管比較多，病人及其親屬可出現緊張等情緒變化。應向其解釋各引流管的作用、拔管指征、護理要點等，取得其配合。第37頁/共42頁（四）健康指導

1．向病人及