循證醫(yī)學(xué)診斷評價

診斷性研究證據(jù)評價與應(yīng)用主講人：組員：現(xiàn)在是1頁\一共有20頁\編輯于星期三病歷摘要患者男，55歲，農(nóng)民。因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3天”入院，3天前患者無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、不適、脹痛，持續(xù)幾分鐘后可緩解，心前區(qū)痛，無放射。發(fā)育正常，自主體位，淺表淋巴結(jié)無腫大。胸廓無畸形，呼吸音正常。心前區(qū)無隆起，心臟聽診無異常雜音，心界無擴大。腹軟無壓痛反跳痛。心電圖提示：S-T段改變。醫(yī)生初步診斷為：冠心病?，F(xiàn)在是2頁\一共有20頁\編輯于星期三提出問題目前確診冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”為：冠脈造影。但由于患者經(jīng)濟困難，冠脈造影價格高昂且有創(chuàng)。醫(yī)生根據(jù)醫(yī)學(xué)知識提出問題：能否用心電圖負荷試驗檢查結(jié)果確診患者患有冠心病？現(xiàn)在是3頁\一共有20頁\編輯于星期三P冠心病可疑患者I心電圖負荷試驗PICO轉(zhuǎn)化問題C冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）O診斷冠心病現(xiàn)在是4頁\一共有20頁\編輯于星期三01首先選擇summaries類數(shù)據(jù)庫02其次考慮非summaries數(shù)據(jù)庫03無條件選擇summaries數(shù)據(jù)庫最終選擇維普（Vip)數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫現(xiàn)在是5頁\一共有20頁\編輯于星期三01數(shù)據(jù)庫：UpToDate

維普數(shù)據(jù)庫

Vip（維普）選擇數(shù)據(jù)庫及檢索詞02檢索詞：coronary

atheroscleroticheartdisease（冠心病）Diagnostictest(診斷試驗)Electrocardiogramtest（心電圖負荷試驗）Sensitivity（敏感性）Specificity（特異性）現(xiàn)在是6頁\一共有20頁\編輯于星期三檢索結(jié)果現(xiàn)在是7頁\一共有20頁\編輯于星期三現(xiàn)在是8頁\一共有20頁\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁\一共有20頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有20頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有20頁\編輯于星期三AB1、證據(jù)真實性評價（1）同步：患者一周內(nèi)均進行動態(tài)心電圖、心電圖負荷試驗、核素心肌斷層影像、超聲心動圖和冠脈造影。獨立：患者的各項檢查均分別進行，互不影響結(jié)果。盲法：文獻中沒有找到具體的盲法體現(xiàn)。該文獻應(yīng)用了獨立和同步方法比較，雖無具體的盲法，但幾乎不影響試驗結(jié)果?，F(xiàn)在是12頁\一共有20頁\編輯于星期三真實性評價（2）研究對象包括適當(dāng)?shù)募膊∽V現(xiàn)在是13頁\一共有20頁\編輯于星期三真實性評價（3）所有納入對象無論診斷實驗結(jié)果如何，均進行了同樣的金標(biāo)準(zhǔn)檢測。診斷實驗不影響金標(biāo)準(zhǔn)的使用。綜上，該診斷性研究證據(jù)符合真實性的原則，其結(jié)果可信。現(xiàn)在是14頁\一共有20頁\編輯于星期三2、證據(jù)重要性評價（1）驗前概率估計：根據(jù)中國2014年統(tǒng)計，居民35-55歲冠心病發(fā)病率為30%，該病例中患者心電圖提示S-T段改變，估計該患者的驗前概率為70%。現(xiàn)在是15頁\一共有20頁\編輯于星期三2、重要性評價（2）陽性似然比=敏感度/（1-特異度）=82.2%/（1-71.4%）=2.87陰性似然比=（1-敏感度）/特異度=（1-82.2%）/71.4%=0.25現(xiàn)在是16頁\一共有20頁\編輯于星期三2、重要性評價（3）計算驗后概率本患者驗前概率為70%，兩項均為異常的似然比為2.87。驗前比=驗前概率/（1-驗前概率）=0.7/（1-0.7）=2.33驗后比=驗前比*似然比=2.33*2.87=6.69驗后概率=驗后比/（1+驗后比）=6.69/（1+6.69）=87%現(xiàn)在是17頁\一共有20頁\編輯于星期三

（1）該診斷性試驗在患者所在醫(yī)院可行、準(zhǔn)確度高，且患者能支付。（2）該醫(yī)院醫(yī)生年資高，臨床經(jīng)驗足，且有豐富的國家冠心病患病資料，能合理估計患者驗前概率。（3）本次試驗中，治療閾值設(shè)置為80%，此次得出的驗后概率為87%，驗后概率大于治療閾值，診斷明確，可開始治療。3、證據(jù)適用性評價現(xiàn)在是18頁\一共有20頁\編輯于星期三

經(jīng)過該診斷實驗的評價，心電圖負荷試驗的結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)“冠脈造影”的結(jié)果一致率強