晶體病的診療

晶體病的診療晶狀體晶狀體晶狀體為雙凸面、有彈性、無血管的透明組織，具有復(fù)雜的代謝過程，營養(yǎng)主要來源于房水。晶狀體的作用它是屈光介質(zhì)重要組成部分。屈光調(diào)節(jié)晶狀體的主要病變透明度改變，形成白內(nèi)障；位置的改變，產(chǎn)生異物和脫位。晶狀體的這些病變都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重視力障礙。第一節(jié)白內(nèi)障定義晶狀體混濁稱為白內(nèi)障（cataract）許多因素，例如老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒、局部營養(yǎng)障礙等，引起晶狀體囊膜損傷，使其滲透性增加和喪失屏障作用，或?qū)е戮铙w代謝紊亂，可使晶狀體蛋白發(fā)生變性形成混濁。分類按病因：分為年齡相關(guān)性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、中毒性、輻射性、發(fā)育性和后發(fā)性等白內(nèi)障。按發(fā)病時(shí)間：分為先天性和后天獲得性白內(nèi)障等。按晶狀體混濁形態(tài)：分為點(diǎn)狀白內(nèi)障、冠狀白內(nèi)障和板層白內(nèi)障等按晶狀體混濁部位：分為皮質(zhì)性、核性和囊膜下白內(nèi)障等按晶狀體混渾程度：分為未成熟期、成熟期和過熟期。

癥狀視力障礙：它與晶狀體混濁程度和部位有關(guān)。晶狀體周邊部的輕度混濁可不影響視力，而在中央部的混濁，雖然可能范圍較小，程度較輕，但也可以嚴(yán)重影響視力。特別在強(qiáng)光下，瞳孔縮小后進(jìn)入眼內(nèi)光線減少，視力反而不如弱光下好。只有當(dāng)白內(nèi)障引起視力障礙時(shí)才有臨床意義。對比敏感度下降：在高空間頻率上的對比敏感度下降尤為明顯。屈光改變：核性白內(nèi)障時(shí)晶狀體核屈光指數(shù)增加，晶狀體屈折力增強(qiáng)，產(chǎn)生核性近視。如果晶狀體內(nèi)部混濁程度不一，還可能產(chǎn)生晶狀體性散光。由于晶狀體纖維腫脹和斷裂，使晶狀體內(nèi)各部分的屈光力發(fā)生不一致的變化，產(chǎn)生類似棱鏡的作用而引起單眼復(fù)視或多視。晶狀體混濁使進(jìn)入眼內(nèi)光線發(fā)生散射，干擾了視網(wǎng)膜成像，一些患者會(huì)出現(xiàn)畏光和眩光。晶狀體核顏色改變可產(chǎn)生色覺改變，混濁晶狀體對光譜中位于藍(lán)光端的光線吸收增強(qiáng)，使患眼對這些光的色覺敏感下降?；鞚岬木铙w可產(chǎn)生程度不等的視野缺損

體征晶狀體混濁可在裂隙燈顯微鏡下以直接照明法或后徹照法清晰地看到。當(dāng)晶狀體混濁局限于周邊部時(shí)，需在散大瞳孔后才能看到。當(dāng)晶狀體混濁嚴(yán)重時(shí)，可在聚光燈下以肉眼可以看到。年齡相關(guān)性白內(nèi)障年齡相關(guān)性白內(nèi)障（age-relatedcataract）又稱老年性白內(nèi)障（senilecataract）,是中老年中開始發(fā)生的晶狀體混濁，隨著年齡的增加其患病率和發(fā)病率均明顯增高。分為皮質(zhì)性、核性和后囊下3類。

病因較為復(fù)雜，可能是環(huán)境、營養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素對晶狀體長期綜合作用的結(jié)果。流行病學(xué)研究表明，紫外線照射過多、飲酒過多、吸煙多、婦女生育多、心血管疾病、高血壓、精神病、機(jī)體外傷等與白內(nèi)障的形成有關(guān)。

一般認(rèn)為氧化作用是導(dǎo)致白內(nèi)障的最早期變化。氧化作用會(huì)損傷晶狀體細(xì)胞膜，使維持正常晶狀體細(xì)胞內(nèi)低鈉和高鉀離子濃度的Na-K-ATP酶泵功能明顯改變，對鈉離子的通透性增加，使晶狀體內(nèi)的鈉離子增加，導(dǎo)致水的流入，開始了皮質(zhì)性白內(nèi)障的過程。氧化作用也能使正常晶狀體核內(nèi)的可溶性晶狀體蛋白經(jīng)氧化、蛋白水解、糖化和脫酰胺作用而發(fā)生變化，最終使晶狀體蛋白聚合，形成不溶性的高分子量蛋白，開始了核性白內(nèi)障的過程。上述變化使晶狀體內(nèi)排列非常規(guī)則的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，屈光指數(shù)發(fā)生波動(dòng)，繼而使通過晶狀體的光線發(fā)生散射。

臨床表現(xiàn)常雙眼患病，但發(fā)病有先后，嚴(yán)重程度也不一致。開始時(shí)，主要癥狀為隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的眼前陰影，以及漸進(jìn)性、無痛性視力減退，直至眼前手動(dòng)或僅有光感。由于在病變的過程中，晶狀體吸收水分，導(dǎo)致晶狀體纖維腫脹，因而注視燈光時(shí)有虹視現(xiàn)象?；佳蹠?huì)出現(xiàn)單眼復(fù)視或多視。此外，部分患者會(huì)出現(xiàn)畏光和眩光皮質(zhì)性白內(nèi)障（corticalcataract）初發(fā)期（incipientstage）：此期的晶狀體混濁發(fā)展緩慢，可經(jīng)數(shù)年才會(huì)發(fā)展到下一期。

膨脹期（intumescentstage）：又稱未熟期（immaturestage）,為晶狀體混濁繼續(xù)加重時(shí)，其滲透壓改變，短期內(nèi)有較多水分積聚于晶狀體內(nèi)，使其急劇腫脹，體積變大，將虹膜向前推移，前房變淺，可誘發(fā)急性閉角型青光眼。晶狀體呈不均勻的灰白色混濁。在裂隙燈顯微鏡下可以看到皮質(zhì)內(nèi)的空泡、水裂和板層分離?；佳垡暳γ黠@減退，眼底難以看清。以斜照法檢查晶狀體時(shí)，投照側(cè)虹膜須深層混濁皮質(zhì)上形成新月形陰影，稱為虹膜投影，這是本期白內(nèi)障的特點(diǎn)。

成熟期（maturestage）：膨脹期之后，晶狀體內(nèi)水分和分解產(chǎn)物從囊膜內(nèi)溢出，晶狀體又恢復(fù)到原來體積，前房深度恢復(fù)正常。晶狀體混濁逐漸加重，直至全部混濁，虹膜投影消失?；佳鄣囊暳抵裂矍笆謩?dòng)或光感。眼底不能窺入。從初發(fā)期到成熟期可經(jīng)10多個(gè)月至數(shù)10年不等。

過熟期（hypermaturestage）：過熟期白內(nèi)障囊膜變性，通透性增加或出現(xiàn)細(xì)小的破裂。當(dāng)液化的皮質(zhì)滲漏到晶狀體囊膜外時(shí)，可發(fā)生晶狀體誘導(dǎo)的葡萄膜炎。長期存在于房水中的晶狀體皮質(zhì)可沉積于前房角；也可被巨噬細(xì)胞吞噬，堵塞前房角而引起繼發(fā)性青光眼，稱為晶狀體溶解性青光眼。當(dāng)患眼受到劇烈震動(dòng)后可使晶狀體囊膜破裂，晶狀體核脫入前房或玻璃體內(nèi)可引起繼發(fā)性青光眼。過熟期白內(nèi)障的晶狀體懸韌帶發(fā)生退行性改變，容易發(fā)生晶狀體脫位。核性白內(nèi)障（nuclearcataract）：

較皮質(zhì)性白內(nèi)障少見，發(fā)病年齡較早，進(jìn)展緩慢?；鞚衢_始于胎兒核或成人核，前者較多見，逐漸發(fā)展到成人核，直至其完全混濁。初期晶狀體核呈黃色混濁，但很難與核硬化相鑒別。核硬化是生理現(xiàn)象，由于晶狀體終身生長，晶狀體核密度逐漸增加，顏色變深，透明度降低造成，但對視力無明顯影響。散大瞳孔后用后徹照法檢查，核性白內(nèi)障在周邊部環(huán)狀紅色反光中，中央有一盤狀暗影。眼底檢查僅由周邊部看清眼底。由于核屈光力增加，可發(fā)生近視。由于晶狀體周邊部的屈光力并沒有明顯改變，因此瞳孔散大前后的視力是不同的，遠(yuǎn)視力的減退較慢。由于晶狀體的中央和周邊部的屈光力不同，形成晶狀體雙焦距，可產(chǎn)生單眼復(fù)視或多視。核性白內(nèi)障以后逐漸變?yōu)樽攸S色或棕黑色，此時(shí)視力極度減退，眼底已不能看清。晶狀體核的這種改變可以持續(xù)很久而不變?？梢酝瑫r(shí)出現(xiàn)晶狀體皮質(zhì)混濁，但不易成熟。

后囊膜下白內(nèi)障（subcapsularcataract）晶狀體后囊膜下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色混濁，為許多致密小點(diǎn)組成，其中有小空泡和結(jié)晶樣顆粒，外觀似鍋巴狀。由于混濁位于視軸，所以早期就會(huì)出現(xiàn)明顯視力障礙。后囊膜下白內(nèi)障進(jìn)展緩慢，后期合并晶狀體皮質(zhì)和核混濁，最后發(fā)展成熟期白內(nèi)障。治療直至目前尚無療效肯定的藥物。手術(shù)治療通常采用在手術(shù)顯微鏡下施行的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)，術(shù)后給予眼鏡、角膜接觸鏡矯正視力先天性白內(nèi)障

先天性白內(nèi)障（congenitalcataract）是兒童常見眼病，為出生時(shí)或出生后第一年內(nèi)發(fā)生的晶狀體混濁，可以為家族性的或散發(fā)的；可以伴發(fā)或不伴發(fā)其他眼部異?；蜻z傳性和系統(tǒng)性疾病。先天性白內(nèi)障是造成兒童失明和弱視的重要原因。病因遺傳：約1/3患者與遺傳有關(guān)。常見為常染色體顯性遺傳。如伴有眼部其他先天異常，則常由主要異常的遺傳方式所決定，通常是常染色體隱性遺傳或伴性遺傳。病毒感染：母親懷孕頭3個(gè)月宮內(nèi)病毒性感染，如風(fēng)疹、皰病毒感染、腮腺炎、麻疹、水痘等，可引起胎兒的晶狀體混濁。這是由于此時(shí)晶狀體囊膜還沒有發(fā)育完全，不能抵御病毒侵犯，而且晶狀體蛋白合成活躍，對病毒感染敏感。藥物和放射線：母親懷孕期，特別懷孕頭3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用一些藥物，如全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，一些抗生素，特別是磺胺類藥物，或暴露于X線。全身疾?。耗赣H懷孕期患有代謝性疾病，如糖尿病、甲狀腺機(jī)能不足、營養(yǎng)和維生素極度缺乏等。臨床表現(xiàn)與分類可為單眼或雙眼發(fā)生。多數(shù)為靜止性的。少數(shù)出生后繼續(xù)發(fā)展，也有直至兒童期才影響視力。一般根據(jù)晶狀體混濁部位、形態(tài)和程度進(jìn)行分類

前極白內(nèi)障后極白內(nèi)障冠狀白內(nèi)障點(diǎn)狀白內(nèi)障繞核白內(nèi)障核性白內(nèi)障治療對視力影響不大者，一般不需治療，宜定期隨診觀察。明顯影響視力者，應(yīng)手術(shù)治療。對于單、雙眼全白內(nèi)障或位于視軸中心、混濁程度明顯的白內(nèi)障，應(yīng)在出生后及早手術(shù)（出生4周后），最遲不超過6個(gè)月。雙眼白內(nèi)障者在完成一眼手術(shù)后，應(yīng)在較短的時(shí)間間隔后完成另一眼手術(shù)。無晶狀體眼需進(jìn)行屈光矯正和視力訓(xùn)練，治療弱視，促進(jìn)融合功能的發(fā)育。眼鏡矯正：簡單易行，容易調(diào)整更換。角膜接觸鏡：適用于大多數(shù)單眼的無晶狀體患兒，但經(jīng)常取戴比較麻煩，容易發(fā)生角膜上皮損傷和感染。人工晶狀體植入：由于顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和人工晶狀體質(zhì)量的提高，人工晶狀體植入后嚴(yán)重并發(fā)癥已很少，兒童施行人工晶狀體植入術(shù)已被接受，尤其是單眼先天性白內(nèi)障患者。目前認(rèn)為，一般最早在1.5～2歲時(shí)施行人工晶狀體植入手術(shù)。外傷性白內(nèi)障眼球鈍挫傷、穿通傷和爆炸傷等引起的晶狀體混濁稱外傷性白內(nèi)障（traumaticcataract）。多見于兒童或年輕人，常單眼發(fā)生。由于各種外傷的性質(zhì)和程度有所不同，所引起的晶狀體混濁也有不同的特點(diǎn)。四外傷性白內(nèi)障

traumaticcataract

代謝性白內(nèi)障糖尿病性白內(nèi)障半乳糖性白內(nèi)障手足抽搐性白內(nèi)障并發(fā)性白內(nèi)障（complicatedcataract）是指眼內(nèi)疾病引起的晶狀體混濁。病因：葡萄膜炎視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜脫離青光眼眼內(nèi)腫瘤高度近視低眼壓等。

藥物及中毒性白內(nèi)障糖皮質(zhì)激素氯丙嗪縮瞳劑三硝基甲苯放射性白內(nèi)障紅外線電離輻射微波后發(fā)性白內(nèi)障

后發(fā)性白內(nèi)障（after-cataract）是指白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或外傷性白內(nèi)障部分皮質(zhì)吸收后所形成的晶狀體后囊膜混濁（posteriorcapsularopacities，PCO）有白內(nèi)障囊外摘除術(shù)或晶狀體外傷史。應(yīng)用裂隙燈檢查容易確定晶狀體后囊膜是否混濁和混濁程度。當(dāng)后發(fā)性白內(nèi)障影響視力時(shí)，可用Nd-YAG激光將瞳孔區(qū)的晶狀體后囊膜切開術(shù)后發(fā)性白內(nèi)障

aftercataract白內(nèi)障手術(shù)與人工晶狀體手術(shù)視力的原因：當(dāng)白內(nèi)障引起的視力下降影響到患者工作、學(xué)習(xí)和生活時(shí)，即可進(jìn)行手術(shù)。由于不同的患者對視力有明顯不同的需求，因此很難確定一個(gè)視力標(biāo)準(zhǔn)作為白內(nèi)障手術(shù)的適應(yīng)證。由于矯正視力低于0.3時(shí)，該眼就屬于低視力眼，因此進(jìn)行手術(shù)是有理由的。無論何時(shí)決定施行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮到患者的利益和技術(shù)條件。醫(yī)療的原因：因白內(nèi)障引起眼部其他病變，如晶狀體源性青光眼時(shí)，或影響其他眼病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)施行白內(nèi)障手術(shù)。美容的原因：雖然患眼已喪失視力，但成熟或過熟的白內(nèi)障使瞳孔區(qū)變成白色，影響美容時(shí)，也可以考慮施行白內(nèi)障手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備

視功能檢查：對于成熟期白內(nèi)障，檢查光感、光定位和色覺。對于未成熟期白內(nèi)障，檢查遠(yuǎn)、近裸眼和矯正視力。測量眼壓，了解是否合并青光眼。檢查眼前段：應(yīng)用裂隙燈顯微鏡檢查角膜和虹膜、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)。散大瞳孔后應(yīng)用裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體混濁情況，特別注意晶狀體核的顏色。盡可能地了解眼后節(jié)的情況，以便判斷術(shù)后恢復(fù)情況。測量角膜曲率和眼軸長度，計(jì)算人工晶狀體的度數(shù)。了解全身情況，除外影響手術(shù)的嚴(yán)重疾?。焊哐獕夯颊撸簯?yīng)當(dāng)將血壓控制在正常或接近正常范圍。糖尿病患者：將血糖控制在8.3mmol/L（150mg%）以下。進(jìn)行心電圖、胸部X線片和肝功能等檢查，除外嚴(yán)重的心、肺和肝疾病。血、尿常規(guī)及出、凝血時(shí)間檢查。沖洗淚道和結(jié)膜囊。術(shù)眼滴用抗菌眼藥水2～3日，3～4次/日。術(shù)前盡量散大瞳孔。白內(nèi)障手術(shù)方法現(xiàn)代囊外摘除超聲乳化小切口非超聲乳化囊內(nèi)摘除人工晶體植入Cataract&posteriorchamberIOL白內(nèi)障術(shù)后的視力矯正白內(nèi)障摘除后的無晶狀體眼呈高度遠(yuǎn)視狀態(tài)，一般達(dá)＋8D～＋12D，須采取一定措施矯正視力。人工晶體：摘除白內(nèi)障后在眼內(nèi)植入人工晶狀體。后房型的人工晶狀體僅使物象放大1％－2％。術(shù)后可迅速恢復(fù)視力、雙眼單視和立體視覺，無環(huán)形暗點(diǎn)，周邊視野正常。人工晶狀體為無晶狀體眼屈光矯正的最好方法，已得到普遍應(yīng)用。眼鏡：采用高度正球面鏡片進(jìn)行矯正。它可使物像放大20％－35％，因此單眼使用時(shí)，因雙眼物像不等，不能融合，而發(fā)生復(fù)視，因此不能用于單眼白內(nèi)障術(shù)后的患者?？捎糜陔p眼白內(nèi)障摘除術(shù)后患者。戴用后可產(chǎn)生環(huán)形暗點(diǎn)，視野受限，且有球面差。應(yīng)用眼鏡矯正比較方便經(jīng)濟(jì)。角膜接觸鏡：可改變角膜前表面的屈折力，使其接近正視。物像放大率為7％－12％，無球面差，無環(huán)形暗點(diǎn)，周邊視野正常，可用于單眼無晶狀體眼，但需經(jīng)常戴上取出，老年人操作困難。