醫(yī)療質(zhì)量管理制度-匯編一

成安縣中醫(yī)院門診處方及用藥管理制度一、門診處方制度(一)處方標(biāo)準(zhǔn)與處方領(lǐng)取、保管制度1.處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方內(nèi)容主要包括前記、正文和后記。（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目，麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以RP或R標(biāo)示，分藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專業(yè)簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。2.處方顏色（1）一般處方的打印紙為白色。打印后右上角標(biāo)注：“一般”。（2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標(biāo)注“急診”。（3）兒科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標(biāo)注“兒科”。（4）麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。（5）其次類精神藥品處方印刷紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。3.處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。4.處方領(lǐng)取與保管、銷毀：（1）醫(yī)院運用電子處方與紙質(zhì)處方相結(jié)合的方式。（2）麻醉及精神類處方由總務(wù)倉庫統(tǒng)一印刷，由各科向總務(wù)倉庫領(lǐng)取。（3）處方由藥劑科妥當(dāng)保存。一般處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、其次類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。（4）處方保存期滿后，經(jīng)報醫(yī)院主管院長批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。(二)處方權(quán)與處方開具1.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批取得相應(yīng)的處方權(quán)，并蓋章、簽名留樣備案后，方可開具處方。備案表一式兩份，分別由醫(yī)務(wù)科與藥劑科保存?zhèn)洳椤?.本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)麻醉藥品和精神藥品運用學(xué)問和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。3.醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。4.試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用簽章后方可有效。5.進(jìn)修醫(yī)師由本機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際狀況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。6.處方開具應(yīng)當(dāng)符合本機(jī)構(gòu)制定的《處方評價標(biāo)準(zhǔn)》，字跡清晰，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。7.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將本機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)書目內(nèi)同類藥品相關(guān)信息告知患者。8.除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。(三)處方調(diào)劑1.取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師簽名與蓋章式樣應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)留樣備查。2.具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)放以及平安用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。3.藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。4.藥師應(yīng)當(dāng)細(xì)致逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整、并確認(rèn)處方的合法性。5.藥師應(yīng)當(dāng)依據(jù)操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：細(xì)致審核處方，精確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥物名稱、用法、用量、包裝；向患者交付藥品時，依據(jù)藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、留意事項等。6.藥師調(diào)劑處方時必需做到“四查十對”：查處方、對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。7.藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥相宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（1）規(guī)定必需做皮試的藥品，處方醫(yī)師在電腦上或手工處方上注明是否皮試由注射室護(hù)士在皮試結(jié)果出來后在電腦上或手工處方上標(biāo)注皮試結(jié)果，或告知醫(yī)師更換其他藥物。（2）處方用藥與臨床診斷的相符性。（3）劑量、用法的正確性。（4）選用劑型與給藥途徑的合理性。（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。（6）是否存在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用藥不相宜狀況。8.藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不相宜的，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)覺嚴(yán)峻不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，剛好告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，依據(jù)有關(guān)規(guī)定報告。9.藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋特地簽章。10.藥師應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制依次號。（四）處方點評及懲罰為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，依據(jù)《處方管理方法》，醫(yī)務(wù)科、藥劑科及門診醫(yī)療質(zhì)控組要定期對門診處方以及病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行審核、點評、反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對不合格處方進(jìn)行公示和懲罰。1.醫(yī)院成立處方點評小組，成員由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診辦公室、臨床科室等部門組成。2.處方評價方法：（1）門診藥房藥師在調(diào)劑過程中細(xì)致審核處方，發(fā)覺問題剛好與處方醫(yī)師聯(lián)系，每周隨機(jī)抽取一天的部分處方進(jìn)行分析評價，每月定期抽查不少于5%的處方，具體填寫衛(wèi)生部公布的《處方評價表》，并予登記。對違規(guī)用藥、不合理用藥、濫用藥物等狀況，應(yīng)責(zé)令處方醫(yī)師改正。（2）每季度對全院麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行抽查。（3）檢查結(jié)果剛好在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行公布。二、處方留意事項(一)藥學(xué)人員不得擅自修改處方，如遇缺藥或處方錯誤等特殊狀況需修改處方的，要退回醫(yī)師修改簽字后才能調(diào)配。(二)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方，遵照國家特殊藥品管理方法等規(guī)定執(zhí)行。(三)處方一般以三日量為宜，七日量為限，對某些慢性病或特殊狀況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。(四)處方內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對人簽字，藥價，不得缺項、漏項。(五)處方書寫要清晰，醫(yī)師如修改處方，必需在修改處簽字。(六)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。(七)一般處方保存一年，精神藥品、毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三年備查。到期由藥劑科報醫(yī)院主管院長批準(zhǔn)銷毀。(八)藥師（士）有權(quán)監(jiān)督、審核處方，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥。成安縣中醫(yī)院抗菌藥物運用分線分級管理制度為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，按“非限制運用”、“限制運用”和“特殊運用”分級管理規(guī)定，建立抗菌藥物分線分級管理制度，明確醫(yī)師運用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和訂正不合理運用抗菌藥物的現(xiàn)象。一、抗菌藥物分級原則（一）第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效確定、不良反應(yīng)小、價格低廉、貨源足夠的抗菌藥物，依臨床須要運用。（二）其次線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應(yīng)較明顯或價格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)限制運用。（三）第三線藥物：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)峻后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格限制運用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)醫(yī)院具體狀況制訂一、二、三線藥物名錄，并定期調(diào)整、更新。二、抗菌藥物分級運用管理（一）對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制運用抗菌藥物進(jìn)行治療（一般為一線藥物，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可運用）。（二）依據(jù)患者病情須要，按臨床治療用藥方案須要二線藥物治療時，由藥敏結(jié)果證明；若無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染專科醫(yī)生會診記錄。（三）依據(jù)患者病情須要，按臨床治療用藥方案須要三線藥物治療時，應(yīng)由具有高級職稱科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例探討看法，或報“合理運用抗菌藥物專家詢問小組”批準(zhǔn)。選用特殊運用抗菌藥物應(yīng)從嚴(yán)限制，須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床閱歷的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可運用。（四）下列狀況可干脆運用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培育及藥敏證明第一線藥物有效時應(yīng)盡可能改為第一線藥物。1．感染病情嚴(yán)峻如：①敗血癥、膿毒血癥（Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)峻的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)峻復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。2.免疫功能低下患者發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC＜1×109/L或中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明緣由的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷癥；⑧老年患者。3.病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的感染。（五）緊急狀況下臨床醫(yī)師未經(jīng)會診或越級運用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量不得超過一日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。（六）在閱歷運用三線抗菌藥物前，應(yīng)做細(xì)菌培育與藥敏試驗，獲得藥敏試驗結(jié)果后，參照藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。成安縣中醫(yī)院護(hù)理交接班制度一、目的保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生。二、要求（一）交接班要求1.交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項工作，按護(hù)理文書書寫規(guī)范要求做好護(hù)理記錄。2.交班者整理及補(bǔ)充常規(guī)運用的物品，為下一班做好必需用品的打算。3.交接班必需按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人(如危重、手術(shù)、新病人)的病情記錄。4.交接班必需做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)覺病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)馬上詢問。接班時如發(fā)覺問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5.交接雙方共同巡察病房，留意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。6.對特殊狀況者，如心情、行為異樣和未請假外出的病人，應(yīng)剛好與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并實行相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。（二）交班方式1.書面交班：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。2.口頭交班：一般患者實行口頭交班。3.床邊交班：與接班者共同巡察病房，重點交接危重病人及大手術(shù)者、老年與小兒患者及異樣心理狀態(tài)的患者。（三）交班內(nèi)容1.病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變更的病人及死亡等狀況。2.病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病親密相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏)；病人的心理變更，病人對疾病的看法，家庭、單位的看法和支持狀況等。3.物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好。成安縣中醫(yī)院醫(yī)療查對制度一、醫(yī)囑查對制度開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實。(一)處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。（二）各班應(yīng)查對醫(yī)囑。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必需總查對醫(yī)囑一次，并有記錄（尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次）。（三）對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行。二、服藥、注射、輸液查對制度（一）服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。三查指備藥前查、備藥中查、備藥后查；七對指對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，留意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得運用。（三）備藥后必需經(jīng)其次人核對后方可執(zhí)行。配藥時應(yīng)留意配伍禁忌。（四）凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應(yīng)具體詢問過敏史。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可運用。（五）發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)剛好查清，核對無誤后執(zhí)行。三、輸血查對制度（一）抽血交叉配血查對制度1.細(xì)致核對交叉配血單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號及原始血型。2.抽血（交叉）時要有兩名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師幫助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。3.抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必需清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。4.血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。5.抽血時對化驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標(biāo)簽上干脆修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。（二）輸血查對制度1.輸血前病人查對：須有兩名醫(yī)護(hù)人員核對病歷與交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量、核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。2.輸血前用物查對：檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可運用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。3.輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號、詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。4.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血器，再接著輸注另外血袋。輸血期間，親密巡察病人有無輸血反應(yīng)。5.完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、獻(xiàn)血編號、獻(xiàn)血者姓名、產(chǎn)品號、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中。成安縣中醫(yī)院護(hù)理平安管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護(hù)士長每周總查對一次并登記、簽名。毒、麻、限、劇藥品做到平安運用，專人管理、專柜保管并加鎖。四、內(nèi)服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后剛好補(bǔ)充；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。七、對于所發(fā)生的護(hù)理不良事務(wù)，科室應(yīng)剛好組織探討，并上報護(hù)理部。八、對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。九、對于發(fā)覺有異樣心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。十、細(xì)致執(zhí)行突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救援理預(yù)案。十一、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)確認(rèn)制度與工作流程。十二、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。十三、細(xì)致執(zhí)行緊急值報告制度。十四、協(xié)作醫(yī)院做好平安用電、防火、防盜等平安管理工作。附件1墜床/跌倒/壓瘡防范制度一、病房與過道設(shè)置平安保障措施，如床檔、手扶欄、地面防滑警示標(biāo)識。二、住院患者入院時實施墜床、跌倒評估，告知患者或家屬有關(guān)防范墜床、跌倒的平安事項，并剛好評估患者駕馭狀況。三、有發(fā)生墜床、跌倒高危可能性的患者在床頭有警示標(biāo)識，加用床欄，必要時實施約束帶愛護(hù)性約束，以保證患者平安。四、病房洗手間有預(yù)防滑倒的平安告知內(nèi)容或警示標(biāo)識，保持洗手間地面干燥。五、對年老體弱及高?；颊咭嬷兏w位時動作宜緩慢，防范跌倒事務(wù)發(fā)生。六、患者不慎墜床、跌倒，馬上幫助醫(yī)生進(jìn)行檢查，遵醫(yī)囑正確處理；通知患者家屬，同時向護(hù)士長匯報；細(xì)致記錄患者墜床、跌倒的經(jīng)過及處理過程。七、實施壓瘡高危評估，防范壓瘡實行三級監(jiān)控。附件2管道平安護(hù)理制度一、導(dǎo)管按風(fēng)險程度分三類：不管哪一類均要做好平安教化、加強(qiáng)固定。（一）高危導(dǎo)管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后）、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂移導(dǎo)管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。（二）中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、深靜脈置管、PICC。（三）低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、一般氧氣管、一般胃管、外周靜脈導(dǎo)管。二、導(dǎo)管評估、記錄要求 （一）評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部狀況、護(hù)理措施（包括宣教）等。（二）評估：高危導(dǎo)管——至少每4小時評估一次，有狀況隨時評估。中危導(dǎo)管——至少每班評估一次，有狀況隨時評估低危導(dǎo)管——至少每天評估一次，有狀況隨時評估（三）記錄：評估內(nèi)容應(yīng)剛好記錄于導(dǎo)管評估單上，評估單上的內(nèi)容與一般護(hù)理記錄不必重復(fù)；發(fā)生導(dǎo)管滑脫、拔除各類導(dǎo)管必需剛好記錄。（四）上報要求：高危、中危導(dǎo)管發(fā)生滑脫者，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。三、導(dǎo)管標(biāo)識高危導(dǎo)管用紅色標(biāo)識、中危導(dǎo)管用黃色標(biāo)識、低危導(dǎo)管用藍(lán)色標(biāo)識，一律運用黑色字體標(biāo)明導(dǎo)管名稱。附件3患者身份識別制度一、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，急診危重及住院患者必需運用腕帶，提高對患者身份識別的精確性。二、護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑、實施檢查、治療、護(hù)理之前，必需細(xì)致核對和識別患者身份，應(yīng)至少同時運用兩種患者身份識別方法，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)。三、為患者實施任何護(hù)理操作前，實施者應(yīng)親自與患者或家屬溝通，確認(rèn)患者身份，并請患者自己說出姓名，確保對患者實施正確的治療。四、在重?；颊咿D(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)科、全麻四類手術(shù)病人轉(zhuǎn)運時運用重?；颊咿D(zhuǎn)運交接單，細(xì)致識別患者身份；手術(shù)患者同時運用手術(shù)交接單，并按要求核對記錄。成安縣中醫(yī)院護(hù)理不良事務(wù)報告和管理制度一、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事務(wù)登記本，一旦發(fā)生應(yīng)剛好報告護(hù)士長，科室在24小時內(nèi)匯報護(hù)理部，若發(fā)生嚴(yán)峻事故應(yīng)馬上上報護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科。二、發(fā)生護(hù)理不良事務(wù)后應(yīng)主動實行補(bǔ)救措施，以削減或消退對病人造成不良后果。三、發(fā)生護(hù)理不良事務(wù)后，護(hù)士長應(yīng)組織本病房、本科或院內(nèi)有關(guān)人員進(jìn)行探討，分析緣由，提高相識，提出防范措施，并將事情經(jīng)過及探討結(jié)果具體填寫在登記表中剛好報護(hù)理部。四、與護(hù)理不良事務(wù)有關(guān)的各種文書資料、藥品、器械等均應(yīng)妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷毀。五、護(hù)理部定期組織護(hù)理不良事務(wù)分析，確定性質(zhì)，提出處理看法及防范措施。六、激勵護(hù)理人員主動呈報護(hù)理不良事務(wù)，如發(fā)覺有隱瞞不報則從嚴(yán)處理。成安縣中醫(yī)院搶救工作制度一、目的剛好、快速、有效地?fù)尵炔∪说纳?，提高搶救勝利率。二、要求（一）搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對重危病人進(jìn)行搶救援理。參與人員必需全力以赴，明確分工，緊密協(xié)作，聽從指揮，堅守崗位。（二）如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)剛好向護(hù)理部匯報，并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。（三）當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時，護(hù)理人員應(yīng)馬上監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密視察病情，主動搶救。依據(jù)病情剛好給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救作打算。（四）搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必需口頭復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將運用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。對病情變更、搶救經(jīng)過、搶救用藥等要具體、剛好記錄和交班，搶救后請醫(yī)生剛好補(bǔ)開醫(yī)囑。（五）護(hù)理人員必需嫻熟駕馭各種器械、儀器的性能及運用方法。（六）各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清晰。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急運用。啟用后必需剛好補(bǔ)充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。（七）做好搶救登記及搶救后的處置工作。成安縣中醫(yī)院消毒隔離制度依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》和《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》制定本制度。一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣、帽、鞋整齊，并保持清潔。不著工作服進(jìn)食堂或離院外出。二、無菌操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)范。接觸病人和治療、診療、換藥處置等前后均要洗手或手消毒，建議運用洗手液和擦手紙。三、無菌器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗等要定期滅菌。消毒劑、滅菌劑定期更換和定期監(jiān)測濃度。四、嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或器官的醫(yī)療用品必需滅菌，接觸皮膚黏膜的器具和用品必需消毒。五、用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)緣由不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前先應(yīng)消毒或滅菌處理。六、病人運用的各種導(dǎo)管、連接管、醫(yī)療用品等，做到一人一更換。連續(xù)運用時應(yīng)定期更換消毒。病人體腔內(nèi)的各種導(dǎo)管定期更換。七、無菌物品要標(biāo)明滅菌日期和失效日期。無菌盤運用時間為4小時。無菌物品與污染物品嚴(yán)格分開放置。八、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣。每日擦拭病室床頭桌、凳子、餐桌、門、衛(wèi)生潔具等。地面每日應(yīng)濕打掃，如被血跡、糞便、體液等污染時，即時用消毒液就地消毒拖洗。各區(qū)域的拖把、抹布等用具須專用，運用后馬上消毒。病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。九、傳染病病人按《傳染病防治法》的要求執(zhí)行。因為其他疾病不能轉(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院治療的傳染病人，應(yīng)依據(jù)傳染病傳播的途徑選擇隔離種類和措施。十、醫(yī)療廢物處理按《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》執(zhí)行。成安縣中醫(yī)院供應(yīng)室質(zhì)量管理制度一、嚴(yán)格遵守和執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和物品保管制度。二、供應(yīng)室人員應(yīng)嫻熟駕馭各種器械、物品的性質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌、保養(yǎng)等規(guī)則。三、嚴(yán)格區(qū)分污染、清潔、滅菌三類物品。滅菌物品應(yīng)在專室有序安放，并保持清潔干燥。每日檢查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已過或疑有污染的物品應(yīng)重新消毒滅菌。無菌室內(nèi)不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。進(jìn)入無菌室應(yīng)洗手、更衣、換鞋。四、各種器械包、治療包應(yīng)按操作規(guī)程包裝。所用包布要每次換洗，器械治療包兩人核對后包裝，并注明名稱、滅菌有效期，器械包裝不超過7kg，敷料包不超過5kg，無菌包體積預(yù)真空不超過30cm×30cm×50cm；下排氣不超過30cm×30cm×25cm。滅菌包內(nèi)應(yīng)有滅菌指示卡測定滅菌效果，包外應(yīng)有指示膠帶，未達(dá)到滅菌要求應(yīng)重新滅菌。盤、盒、器皿類物品應(yīng)單件包裝，若確需將不同類型的器皿包裝在一起時，要打開蓋子，全部器皿開口朝一個方向，器皿之間用吸濕毛巾隔開。不用破損包布和有孔金屬盒。五、做好滅菌物品的清潔滅菌監(jiān)控。滅菌物品每月抽樣作細(xì)菌培育一次。六、每日定時下收下送，滅菌物品與污染物品分車放置，下送車每次運用后應(yīng)清洗、消毒，干燥備用。每季下科室核對物品帳目，并聽取看法，以便改進(jìn)工作，提高供應(yīng)質(zhì)量。七、物品的清洗應(yīng)依據(jù)規(guī)定步驟和操作程序。凡是接觸過病原微生物的物品，應(yīng)先以酶類制劑浸泡后，清洗機(jī)清洗、包裝、滅菌。管腔類器械常規(guī)處理后,應(yīng)用超聲震蕩10分鐘,高壓水槍、氣槍沖洗,專用導(dǎo)絲貫穿后清洗機(jī)清洗。八、精密、困難器械和有機(jī)物污染較重器械必需手工清洗。九、呼吸機(jī)回路回收后用含氯制劑(500-1000mg/l)浸泡半小時,蒸餾水(或先清水后蒸餾水)沖洗干凈后,清洗機(jī)清洗、消毒、干燥、包裝、發(fā)放,有效期3天,或干脆清洗后環(huán)氧乙烷滅菌,有效期1年.十、壓力蒸汽滅菌時，必需嚴(yán)格駕馭各類物品滅菌的壓力、溫度和時間，每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、日常監(jiān)測，并具體記錄。每個滅菌包均應(yīng)經(jīng)化學(xué)監(jiān)測，大手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行B-D試驗，每周做生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷氣體消毒，必需每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、生物監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測。提取無菌物品時必需洗手。十一、每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培育一次。有條件配備空氣干凈裝置。成安縣中醫(yī)院醫(yī)院感染管理報告制度為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，防止醫(yī)院感染發(fā)生，依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，制訂本報告制度。一、醫(yī)師必需駕馭醫(yī)院感染概論和醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)師發(fā)覺醫(yī)院感染病例，剛好送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，查找感染源,切斷感染途徑，愛護(hù)易感人群，主動治療病人，照實填寫醫(yī)院感染報告卡，并具體記錄在住院病歷首頁。三、臨床科室懷疑醫(yī)院感染有流行趨勢時，必需剛好報告醫(yī)院感染管理科，并查找緣由，幫助調(diào)查和執(zhí)行有效的限制措施。四、醫(yī)院感染管理科接到報告，經(jīng)調(diào)查證明，發(fā)生以下情形，應(yīng)馬上報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染干脆導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染導(dǎo)致3人以上人身損害后果。醫(yī)院感染管理科剛好進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查：證明流行或暴發(fā)；查找感染源、感染途徑、感染的因素；結(jié)合試驗室檢查結(jié)果，制定和組織落實有效的限制措施；剛好推斷限制措施的效果，并總結(jié)閱歷，制定防范措施。五、主管院長接到報告，應(yīng)于12小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，并剛好組織相關(guān)部門，幫助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與限制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。成安縣中醫(yī)院搶救室工作制度一、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何狀況不得占用。非工作人員不得進(jìn)入搶救室。二、為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設(shè)備齊全，專人管理。三、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須實行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)隨意挪用或外借。四、藥品、器械用后均需剛好整理、清點、消毒，消耗部分應(yīng)剛好補(bǔ)充，每日由專人檢查，以備再用。五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。七、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。八、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)及重危病人搶救制度進(jìn)行工作。九、做好搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。成安縣中醫(yī)院急診搶救室工作制度一、實行24小時值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整齊、佩帶胸卡。二、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何狀況不得占用。非參與搶救人員不得進(jìn)入搶救室。三、為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設(shè)備齊全，專人管理。四、一切物品實行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準(zhǔn)隨意挪用或外借。五、藥品、器械用后均需剛好整理、清理、消毒，消耗部分應(yīng)剛好補(bǔ)充，每日由專人檢查，以備再用。六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。七、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。八、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。九、搶救室工作人員必需嫻熟駕馭各種搶救儀器的運用，遵守各種疾病搶救常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。十、危重病人搶救時，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護(hù)士負(fù)責(zé)，特殊搶救請示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救，各級人員做到明確分工，親密合作。十一、患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動者，留急診科接著視察。十二、做搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。成安縣中醫(yī)院危重病人搶救制度一、搶救人員（值班醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士）要按崗定位，實行24小時值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整齊、佩帶胸卡。二、搶救人員必需嫻熟駕馭各種搶救儀器的運用，遵守各種疾病搶救常規(guī)進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。三、危重病人搶救時，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護(hù)士負(fù)責(zé)，特殊搶救請示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救，各級人員做到明確分工，親密合作。四、醫(yī)務(wù)人員不得對危重急癥病人以診斷不明、經(jīng)濟(jì)問題或其他任何理由而延誤搶救。五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)病情嚴(yán)峻程度和困難狀況確定搶救組織工作。六、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員要肅穆細(xì)致、主動主動,聽從指揮,既要明確分工,又要親密協(xié)作。七、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時,應(yīng)剛好請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師要隨叫隨到,快速參與搶救工作。八、口頭醫(yī)囑要精確、清晰，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，避開有誤，并剛好記錄于病歷上,醫(yī)師要補(bǔ)開醫(yī)囑和處方。九、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便統(tǒng)計與查人物避開醫(yī)療差錯。十、搶救的全程狀況，必需細(xì)致、精確、剛好記錄。十一、在搶救過程中，應(yīng)依據(jù)實際病情剛好向患者家屬或單位通報病情，說明病情危重的緣由、程度及預(yù)后，以利取得患方必要的理解和協(xié)作。十二、如因檢查、入院、轉(zhuǎn)科等緣由須要搬移病人時，必需充分考慮到病情及生命體征的穩(wěn)定與否，以及病員家屬或單位在了解病情后的理解程度。必要時應(yīng)對此作書面記錄。危重病人搬運途中應(yīng)由護(hù)士護(hù)送，必要時醫(yī)師協(xié)同護(hù)送，并同時攜帶必要的急救器械和藥品。十三、值班人員在聯(lián)系有關(guān)科室協(xié)同搶救或聯(lián)系收住入院時，應(yīng)不放松對病員的搶救。十四、對危及生命的嚴(yán)峻創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關(guān)值班醫(yī)師應(yīng)盡快支配病員干脆送手術(shù)室搶救，而不必強(qiáng)調(diào)常規(guī)的術(shù)前打算或入院手續(xù)，以免延誤搶救時機(jī)。十五、遇重大搶救突發(fā)事務(wù)或其他特殊問題，如涉及到法律糾紛的病例，在主動救治的同時，值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)剛好向科主任、醫(yī)務(wù)科（白天）、總值班（夜間）匯報，并解決醫(yī)療費用、住院手續(xù)等，必要時以書面的形式向醫(yī)務(wù)科匯報、備案，也可向主管院長請示、匯報。因臨床須要，醫(yī)務(wù)科或總值班以及相關(guān)人員應(yīng)剛好到現(xiàn)場進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。十六、經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動者，留搶救室視察。十七、搶救病員完畢后，由負(fù)責(zé)醫(yī)師及護(hù)士（長）做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。十八、急診自動出院的留觀病歷及死亡病歷，由值班護(hù)士整理收回后，由科室統(tǒng)一交病案室保存。自動出院病人家屬應(yīng)在病歷上簽字，值班醫(yī)師酌情書寫一份病情介紹同門診病歷一起由家屬帶出院。成安縣中醫(yī)院急診緊急突發(fā)事務(wù)處理制度一、搶救流程：24小時開通急救綠色通道（一）急危重癥：復(fù)蘇室搶救病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)EICU、ICU、?？撇》俊尵仁?、視察病房等。（二）創(chuàng)傷外科：嚴(yán)峻多發(fā)傷急診手術(shù)，手術(shù)后轉(zhuǎn)EICU，ICU、創(chuàng)傷外科病房或視察室清創(chuàng)處理后留觀、創(chuàng)傷外科病房等。（三）一般急癥：處理后?？撇》?、視察病房、輸液室等。二、發(fā)生緊急突發(fā)事務(wù)應(yīng)急反應(yīng)：急診值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)馬上向醫(yī)院總值班、醫(yī)務(wù)科以及急診科科主任匯報，必要時干脆向分管院長匯報，搶救工作按醫(yī)院規(guī)定以及急診工作制度執(zhí)行，急診科科主任負(fù)責(zé)二線值班會診搶救。急診科的醫(yī)療搶救工作聽從醫(yī)務(wù)科以及醫(yī)院搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)。三、院外緊急外派搶救醫(yī)務(wù)人員（一）各科室須聽從醫(yī)務(wù)科或總值班（夜間）以及院級領(lǐng)導(dǎo)緊急外派搶救指令。（二）急診搶救人員常規(guī)組成：急診內(nèi)、外科值班醫(yī)師、急診科值班護(hù)士各一名。額外人員指派由醫(yī)務(wù)科或總值班臨時確定。具體依據(jù)醫(yī)院實際狀況定，醫(yī)務(wù)人員外派可由醫(yī)院統(tǒng)籌支配。醫(yī)務(wù)人員須聽從醫(yī)院的統(tǒng)一支配。（三）急診搶救人員派出時間內(nèi)值班替代由醫(yī)務(wù)科調(diào)配。急診科應(yīng)打算好緊急外派所須要的急救藥品、搶救器械。四、其他部門協(xié)作：各有關(guān)部門要備足各類救災(zāi)物資。依據(jù)災(zāi)情，救災(zāi)物資的運用，由救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一調(diào)撥和支配。醫(yī)院要駕馭各病區(qū)、病床、常用藥品、可動用醫(yī)療隊人員的數(shù)量，協(xié)調(diào)好應(yīng)急通信設(shè)備、緊急供電設(shè)備及應(yīng)急交通工具的緊急調(diào)用。五、做好相關(guān)記錄工作及事后總結(jié)工作。成安縣中醫(yī)院麻醉科質(zhì)量限制制度一、崗位責(zé)任制（一）麻醉前要具體了解病情，進(jìn)行必要的體檢。細(xì)致檢查麻醉藥品、器具打算狀況和儀器能否正常運行。（二）實施麻醉前，細(xì)致核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等。（三）依據(jù)病情與麻醉方法，實施必要的監(jiān)測，隨時留意監(jiān)測儀是否正常運行。（四）實施麻醉時，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌操作制度。（五）麻醉期間不得兼顧其他工作，不得擅自離開崗位，必需保持高度警惕，嚴(yán)密視察病情，剛好發(fā)覺病情變更，精確診斷，妥當(dāng)處理。（六）如病情發(fā)生突變，應(yīng)快速推斷其臨床意義，并剛好向上級醫(yī)師報告；同時告知手術(shù)醫(yī)師，共同探討，主動處理。必要時，應(yīng)與患者家屬溝通。（七）細(xì)致、剛好地填寫麻醉記錄單，術(shù)中常規(guī)賜予心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘記錄一次血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度。必要時賜予中心靜脈壓、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳、血氣分析等監(jiān)測，每30分鐘記錄一次。如病情不穩(wěn)定，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測并記錄。術(shù)中具體記錄麻醉期間的用藥、輸血輸液量、體液丟失量、主要手術(shù)步驟及有關(guān)并發(fā)癥等。（八）嚴(yán)格駕馭病人麻醉復(fù)原標(biāo)準(zhǔn)，不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，不離病人。全麻及危重病人，須待病情許可后由麻醉醫(yī)師或復(fù)原室護(hù)士護(hù)送病人回病房，細(xì)致做好交接班工作。（九）麻醉中運用過的藥品空瓶，均應(yīng)保留至病人送出手術(shù)室為止。（十）術(shù)畢應(yīng)寫麻醉后醫(yī)囑并按規(guī)定寫好麻醉分析小結(jié)。二、術(shù)前會診、探討制度（一）麻醉前一天由專人或?qū)嵤┞樽碚叩讲》吭L視病人。（二）具體了解病情，進(jìn)行必要的體檢，如發(fā)覺術(shù)前打算不足，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師建議或補(bǔ)充試驗室檢查或特殊檢查項目，并商討最佳手術(shù)時機(jī)。（三）估計病人對手術(shù)和麻醉的耐受力，進(jìn)行ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists，簡稱ASA）評級；選定麻醉方法和麻醉前用藥；開具麻醉前醫(yī)囑。（四）向病人介紹麻醉方式及圍手術(shù)期必需留意與協(xié)作的事項，解除病人思想顧慮，使之增加信念。（五）向病人或病人監(jiān)護(hù)人介紹病情和與麻醉有關(guān)的狀況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者托付人）、監(jiān)護(hù)人簽字手續(xù)。（六）細(xì)致填寫術(shù)前會診單。（七）手術(shù)當(dāng)天早會由會診者向全科報告會診狀況，確定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應(yīng)重點進(jìn)行探討，制訂合適的麻醉實施方案，對麻醉中可能出現(xiàn)的問題提出主動的防范對策。（八）麻醉前探討在科主任主持下細(xì)致進(jìn)行，必要時向醫(yī)教科匯報備案，載入病程錄內(nèi)并通知經(jīng)管醫(yī)師。三、術(shù)后訪視制度（一）一般應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪，特殊病人特殊狀況應(yīng)隨時加強(qiáng)隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等狀況。（二）將隨訪結(jié)果具體記錄在麻醉記錄單上，必要時在病程錄上記述。（三）遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)管醫(yī)師共同處理或提出處理看法，隨訪至狀況好轉(zhuǎn)。（四）對出現(xiàn)嚴(yán)峻的麻醉并發(fā)癥，必需在科內(nèi)進(jìn)行探討，分析緣由，提出對策，吸取教訓(xùn)，并向醫(yī)院主管部門報告。（五）如發(fā)生麻醉意外、事故、差錯應(yīng)按醫(yī)療平安管理規(guī)定執(zhí)行。四、交接班制度（一）值班人員須遵守“接班不到，當(dāng)班不走”的原則，特殊是危重病人正處于危急中，不應(yīng)進(jìn)行交接班，應(yīng)協(xié)同處理，直至病情穩(wěn)定。（二）值班人員必需堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項工作剛好精確有序地進(jìn)行。（三）每班必需按時交接班，接班者提前10分鐘到科室進(jìn)行當(dāng)面交接班；在接班者未明確交班事項前，交班者不得離開崗位。不允許轉(zhuǎn)換交班方式或電話交班。（四）交接事項包括病人狀況、麻醉經(jīng)過、特殊用藥、監(jiān)測數(shù)據(jù)、輸血輸液量、搶救氣管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理藥品等內(nèi)容。（五）接班者如發(fā)覺病情、治療過程、器械藥品交待不清等問題，應(yīng)馬上查問直至明確。接班時發(fā)覺問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后因交接不清發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。五、疑難危重病例探討制度（一）對疑難危重病例，應(yīng)由科主任組織全科進(jìn)行探討。由負(fù)責(zé)醫(yī)師介紹病情，提出麻醉方案和并發(fā)癥或意外的防范措施，經(jīng)全科探討予以確定。（二）對探討狀況應(yīng)作具體記錄。（三）麻醉科醫(yī)師應(yīng)參與手術(shù)科室組織的術(shù)前探討會，從麻醉學(xué)科的角度，提出麻醉看法并作具體記錄，同時向麻醉科主任匯報。（四）對危重病人（包括術(shù)中病情惡變者），應(yīng)組織術(shù)后探討，總結(jié)閱歷，吸取教訓(xùn)，提高理論和技術(shù)水平。六、平安防范制度（一）常常開展醫(yī)療平安教化，不斷加強(qiáng)麻醉科專業(yè)技術(shù)人員的工作責(zé)任性和平安意識。（二）嚴(yán)格遵守各項制度和操作規(guī)程，定期檢查實施狀況并進(jìn)行獎罰。（三）充分做好麻醉前的打算工作，不論施行何種麻醉都必需做到思想、組織、藥品、器械四落實。熟識急救用品的位置，嫻熟駕馭氣管內(nèi)插管等應(yīng)急技能和心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。（四）凡遇危重疑難病人，上級醫(yī)師、科主任要親臨第一線，負(fù)責(zé)醫(yī)師要親密視察病情并隨時記錄，發(fā)覺問題剛好處理。（五）嚴(yán)格查對制度，熟識運用藥物的藥理作用、配伍禁忌，用藥須兩人核對藥名、濃度、劑量。嫻熟駕馭麻醉機(jī)、呼吸機(jī)及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的運用和具備正確推斷偽差及解除故障的實力。（六）運用易燃易爆麻醉藥品時，嚴(yán)防起火爆炸。室內(nèi)各種氣體鋼瓶要有醒目標(biāo)記，用后空瓶應(yīng)移出手術(shù)間并掛牌表明。接觸病人的電器設(shè)備應(yīng)嚴(yán)防漏電。（七）難受治療和術(shù)后鎮(zhèn)痛等是新開展的技術(shù)，應(yīng)加強(qiáng)管理。要有相應(yīng)的質(zhì)量和平安保證制度，不斷總結(jié)閱歷，確保病人的平安和治療效果。（八）凡發(fā)生重大麻醉事故，按《醫(yī)療事故處理條例》第十四條執(zhí)行，并在24小時內(nèi)報告市麻醉質(zhì)控中心，一周內(nèi)書面報告省麻醉質(zhì)控中心。七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度（一）平常以自學(xué)為主。每月定期進(jìn)行小范圍講課一次，并作好記錄，包括時間、地點、主講人、參與人員名單和主要內(nèi)容等，并定期考核。（二）運用新技術(shù)、新藥品時，應(yīng)首先通過有關(guān)部門認(rèn)可，并細(xì)致組織學(xué)習(xí)，包括其藥理、適應(yīng)證、運用方法、副作用、并發(fā)癥與發(fā)生意外時的應(yīng)急措施等，同時要有書面材料。（三）對疑難危重病例和發(fā)生麻醉并發(fā)癥意外的病例，事后應(yīng)細(xì)致組織探討，提高專業(yè)技術(shù)水平。（四）訂閱國內(nèi)外麻醉專業(yè)雜志，對相關(guān)學(xué)科雜志也應(yīng)關(guān)注。（五）主動參與學(xué)術(shù)活動、崗位培訓(xùn)、接著教化、參觀學(xué)習(xí)、進(jìn)修等，不斷進(jìn)行學(xué)問更新。（六）按不同職稱，規(guī)定每年撰寫論文的數(shù)量。八、藥品管理制度（一）麻醉過程中消耗的藥品，應(yīng)于麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉科醫(yī)師書寫處方，專人領(lǐng)取或進(jìn)入電腦統(tǒng)一管理。（二）毒性藥品、精神藥品，應(yīng)按有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，杜絕差錯，嚴(yán)防丟失。（三）麻醉藥品包括阿片類、可卡因類如哌替啶、嗎啡、芬太尼等，應(yīng)實行“六?！保▽Ｈ?、專柜、專鎖、專冊、專處方、專交班）管理，班班交接，定期清點。其中，專冊登記內(nèi)容包括病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等。（四）搶救用藥品要定量并按規(guī)定地點和依次放置，保證供應(yīng)，并應(yīng)剛好補(bǔ)充消耗藥品和清理過期失效藥品。（五）藥品一律不準(zhǔn)出借。九、麻醉用具保管消毒制度應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)麻醉用具的申領(lǐng)和保管工作。在每個病人進(jìn)行麻醉操作前后，麻醉者須用肥皂流水洗手。入手術(shù)室前應(yīng)按規(guī)定著裝。（一）麻醉機(jī)、回路、抽吸設(shè)備等處理1.每個病人麻醉結(jié)束后，全部廢棄的物件如吸痰管、氣管導(dǎo)管、牙墊、螺紋管等一次性用品，都應(yīng)按醫(yī)院感染質(zhì)控管理要求放在手術(shù)室指定的地方統(tǒng)一處理，重復(fù)運用的物品，如呼吸囊、雙腔導(dǎo)管等，應(yīng)用流水沖洗后放入熏箱或以環(huán)氧乙烷進(jìn)行消毒。2.全部重復(fù)運用的金屬器具都應(yīng)進(jìn)行高壓滅菌消毒。3.咽喉鏡在每次運用后，都須用水及消毒液沖洗，并用酒精擦凈。遇有傳染病者，必需用消毒水浸泡。檢查電源處于備用狀態(tài)。4.麻醉結(jié)束后，擦凈麻醉機(jī)、手推車、監(jiān)護(hù)儀等。（二）椎管內(nèi)及局部阻滯麻醉的設(shè)施處理1.一次性穿刺包，應(yīng)在運用前檢查滅菌有效期、包裝完整性及消毒標(biāo)記，不合格者應(yīng)更換；2.一次性穿刺包內(nèi)的硬膜外導(dǎo)管、連接器、注射器等，運用后應(yīng)廢棄。（三）藥物及液體1.麻醉科運用的藥物大多是單劑量的，一個病人未用完的藥液，原則上應(yīng)廢棄；2.靜脈輸液的液體及一次性運用的輸液管、針頭，輸液完畢應(yīng)廢棄；3.二氧化碳吸取劑——堿石灰，不再有化學(xué)活性時，應(yīng)廢棄。（四）病人及消耗品需隔離的結(jié)核病人、乙肝病人等傳染性病人，按醫(yī)院感染質(zhì)控的規(guī)定作特殊處理，消耗品嚴(yán)格選用一次性用品。（五）其他物品定期作細(xì)菌培育或院感科培育后，應(yīng)把報告單粘貼在執(zhí)行記錄本內(nèi)，超標(biāo)者應(yīng)分析、找尋緣由并剛好訂正。成安縣中醫(yī)院放射科影像質(zhì)量保證方案為加強(qiáng)放射科影像質(zhì)量管理和質(zhì)量限制，保證放射科診斷質(zhì)量和醫(yī)療平安，落實“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)支配”，參照醫(yī)院放射科影像質(zhì)量保證方案，制定本放射科影像質(zhì)量保證方案。一、放射科影像質(zhì)量保證組織和人員職責(zé)分工（一）醫(yī)院放射科建立影像質(zhì)量保證工作小組，小組成員應(yīng)包括高年資影像診斷醫(yī)師、放射科技師、影像設(shè)備修理人員相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員，一般由5-7人組成。（二）放射科常規(guī)X線、CT、MR、DSA統(tǒng)一管理，放射科主任負(fù)責(zé)影像質(zhì)量保證方案的全面實施，組織定期和不定期的核查。影像質(zhì)量保證工作小組成員中，影像設(shè)備修理人員或相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)影像設(shè)備正常運行，保證影像設(shè)備運行穩(wěn)定，參數(shù)精確，發(fā)生設(shè)備故障剛好檢修。技師負(fù)責(zé)X線檢查、CT、MRI掃描過程的質(zhì)量限制。影像診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷操作的質(zhì)量限制和影像診斷質(zhì)量報告質(zhì)量的限制。（三）各種設(shè)備日常保養(yǎng)責(zé)任落實到人。二、放射科工作人員準(zhǔn)入要求（一）從事CT、MRI醫(yī)師和技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)，取得CT、MRI醫(yī)師和技師上崗證。從事DSA操作技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)，取得DSA技師上崗證。介入治療醫(yī)師符合準(zhǔn)入要求。（二）從事放射科診斷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。技術(shù)人員應(yīng)有中專及以上學(xué)歷，或已取得技師資格。（三）從事放射診斷和技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)放射防護(hù)學(xué)問培訓(xùn)合格，取得放射工作人員證。三、影像質(zhì)量評價制度（一）室內(nèi)放射技術(shù)質(zhì)控每周一次。核查X線攝片體位是否符合標(biāo)準(zhǔn)：膠片尺寸統(tǒng)一，圖像放大比例統(tǒng)一，不同時期檢查，圖像放大比例前后一樣。評價影像質(zhì)量，分析不合格片和差級片緣由，提出改進(jìn)方法。（二）在日常診斷讀片的同時，從診斷角度，對影像質(zhì)量進(jìn)行評價，發(fā)覺圖像質(zhì)量不能滿意影像學(xué)診斷，技師與技術(shù)人員溝通，提出改進(jìn)建議。（三）依據(jù)診斷報告書寫要求，每月一次抽查診斷報告質(zhì)量。（四）技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)覺質(zhì)量問題應(yīng)逐級報告，上級技師或醫(yī)師要剛好處理。如質(zhì)量問題較多，或出現(xiàn)嚴(yán)峻質(zhì)量問題，由影像質(zhì)量保證工作小組探討解決。（五）定期進(jìn)行放射診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪對比，一般每年不少于6次，統(tǒng)計影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診緣由，不斷總結(jié)閱歷，提高診斷正確性。四、影像質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

（一）CR、DR影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.一般要求（1）被檢查器官和結(jié)構(gòu)在檢查范圍內(nèi)可視察到。主要結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)、解剖細(xì)微環(huán)節(jié)清晰分辨，影像能滿意影像診斷要求。（2）照片中的注釋齊全、無誤，左右標(biāo)記、檢查號、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。正確放置鉛號碼，以辨別前后位或后前位。（3）用片統(tǒng)一，用片尺寸合理，分格規(guī)范，照耀野大小限制適當(dāng)。成人胸片不小于11×14英寸，成人四肢不小于10×12英寸。（4）圖像放大比例一樣：正位片、側(cè)位片或斜位片放大比例一樣。同一部位不同時間攝片放大比例一樣。成人胸片用11×14英寸膠片，放大比例不小于65%。（5）整體畫面布局美觀，影像無失真變形。（6）對輻射敏感的組織和器官應(yīng)盡可能加以屏蔽。（7）對不同檢查部位的影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照浙江省《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第五章第一節(jié)，X片影像標(biāo)準(zhǔn)。2.優(yōu)質(zhì)片標(biāo)準(zhǔn)（1）密度合適，（照片中診斷密度范圍限制在0.25—2.0之間）；（2）層次分明（不同部位要求不同）；（3）攝影體位正確：被檢組織影像全部在照片上顯示；重點組織界限清晰；脊柱應(yīng)含相鄰椎體；四肢應(yīng)包括接近關(guān)節(jié)；肋骨應(yīng)包括第1或第12肋骨；組織影像應(yīng)符合正常的解剖投影，無失真。（4）無技術(shù)操作缺陷：無體外陰影，無污片、劃片、粘片、水跡、指紋、漏光、靜電等陰影。3.良級片標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)級片中有1項不足，但對影像診斷影響不大。4.差級片標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)級片中有2項以上不足，尚能用于診斷。5.廢片標(biāo)準(zhǔn)不能用于診斷。（二）CT、MRI影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.依據(jù)臨床檢查要求和疾病診斷須要，合理選擇掃描范圍、掃描參數(shù)，掃描范圍必需包括整個被檢查器官或部位。選擇合適窗寬窗位，因頭部外傷的頭顱CT掃描必需有骨窗。肺部掃描必需有肺窗和縱隔窗。2.對于CT檢查，在滿意診斷的前提下，盡量削減X線劑量。3.全身各部位臨床懷疑腫瘤等占位性病變應(yīng)增加掃描。腹部、盆腔器官檢查CT增加掃描率應(yīng)達(dá)到確定比例。4.CT、MR照片應(yīng)有定位相，左右標(biāo)識明確，一般信息完整。5.CT、MR照片排列依次：橫斷位：軀干從上到下，頭顱、四肢由近到遠(yuǎn)；冠狀位：由前到后；矢狀位：由右到左。對不同檢查部位的CT、MRI影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，參照浙江省《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第五章其次節(jié)，CT影像標(biāo)準(zhǔn)。五、診斷報告書寫格式和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷報告書寫格式參照浙江省《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第七章第一節(jié)，診斷報告書寫常規(guī)。（二）診斷報告質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)1.良好的影像診斷報告：書寫格式符合《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第七章，診斷報告書寫規(guī)范。要求項目齊全，影像描寫照實反映影像學(xué)變更，影像描述與診斷看法一樣，重點突出，條理清晰，術(shù)語精確，字跡清晰。2.不符合影像診斷報告要求的：①影像描述與診斷看法沖突；②書寫過于簡潔；③用語不規(guī)范；④病灶主要征象未描述或描述錯誤；⑤字跡不清。六、影像檢查過程的質(zhì)量限制（一）放射科登記人員核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，檢查目的和要求，核實收費，正確登記檢查編號，登記或?qū)⑷抠Y料輸入電腦。發(fā)放診斷報告時要再次核對。（二）檢查技術(shù)人員首先依次開機(jī)，檢查設(shè)備是否完好；細(xì)致核對申請單，檢查目的和要求，目的和要求不清時主動與臨床開單醫(yī)師聯(lián)系。核對被檢部位精確無誤后進(jìn)行檢查。完成檢查后視察影像質(zhì)量是否良好，是否符合臨床申請要求和影像診斷要求。（三）診斷醫(yī)師：核對申請單，檢查目的和要求，核對申請單、影像資料和報告單資料是否統(tǒng)一，視察影像質(zhì)量是否符合診斷要求，診斷報告書寫完成后應(yīng)再次檢查。七、相關(guān)資料的記錄、保存（一）放射科設(shè)備運用日志、設(shè)備修理狀況、每周一次的室內(nèi)放射技術(shù)質(zhì)控、每月一次的診斷報告質(zhì)量抽查、日常診斷讀片、放射診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪探討應(yīng)有特地記錄本記錄或有電子文檔記錄。（二）攝片、CT、MRI操作者要簽名。增加掃描要記錄對比劑名稱、劑量。（三）電子文檔、數(shù)字影像資料做好雙備份。（四）申請單、報告單、電子文檔、影像資料等保存15年。八、醫(yī)療平安的保證（一）限制診斷質(zhì)量，避開漏診、誤診，提高精確率。（二）對于重危病人，在技術(shù)檢查和診斷性操作過程中，留意視察對病人生命體征，必要時臨床醫(yī)師陪伴檢查。對于脊柱外傷病人，攝片檢查過程中，要留意正確搬動體位，避開脊髓損傷。顱底骨折禁止攝頦頂位。（三）加強(qiáng)應(yīng)急實力：CT室、X線造影室配備急救藥品和急救用品，放射科醫(yī)務(wù)人員具有對造影劑過敏反應(yīng)的處理實力。（四）放射科信息平安的保證，已實施數(shù)字化、信息化的放射科資料的查閱、修改、打印、拷貝等應(yīng)設(shè)置權(quán)限；內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的開放應(yīng)予限制；作好資料備份。九、影像檢查設(shè)備的質(zhì)量限制（一）日常維護(hù)：一般X線檢查設(shè)備，每日開機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常，有無提示錯誤等，如有必需先解除。對于X線機(jī)和CT運用前必先預(yù)熱球管后才能工作。對于MRI，工作前先查看液氦和氦氣狀況。（二）CT、MRI日常應(yīng)每周一次或在主要部件修理后進(jìn)行水模圖像的采集和分析，以保證CT、MRI成像質(zhì)量與相應(yīng)功能一樣性，確保系統(tǒng)性能指標(biāo)未超出規(guī)定范圍。（三）設(shè)備定期維護(hù)（每三個月進(jìn)行一次）：設(shè)備機(jī)械性能維護(hù)，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。設(shè)備電氣性能維護(hù)，各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，曝光參數(shù)（KV、MA、MAS）檢查。狀態(tài)檢測：每年一次，由具備相關(guān)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測，應(yīng)檢測設(shè)備包括X線攝影設(shè)備、胃腸造影機(jī)、CT、DSA機(jī)。放射科各項管理制度一、放射科組織管理制度（一）實施放射科主任對放射科各個部門（包括一般X線診斷、CT、MRI、介入治療等）的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。可分設(shè)副主任或組長幫助科主任工作。（二）住院醫(yī)師應(yīng)實行不同影像學(xué)方法的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)、力求全面駕馭影像學(xué)各種方法，以便發(fā)揮綜合診斷優(yōu)勢。激勵高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深化鉆研、培育成某一方面的專家。技術(shù)人員實施相對固定、定期輪轉(zhuǎn)，能夠駕馭放射科各種設(shè)備的操作、運用，實現(xiàn)一專多能。（三）全面抓好科室的各項質(zhì)量管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)?？浦魅我婀芾砗酶鲘徫蝗藛T的工作，有支配地支配好各級人員的專業(yè)培育和提高。二、登記室管理制度（一）依據(jù)疾病攝影要求和病人體形正確劃價，若對檢查有不明之處剛好請示本科醫(yī)師或技師。（二）嚴(yán)格核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、攝片部位和收費標(biāo)準(zhǔn)等項目，并登記記錄或?qū)⑷抠Y料輸入電腦。（三）為首診病人編寫新號碼，為復(fù)診病人查找老號碼或按序列編號。（四）對申請造影檢查患者，具體交代檢查前打算事項。（五）堅守崗位，主動、熱忱、耐性接待前來檢查的患者，有問必答，樹立放射科良好的窗口形象。三、資料存檔保管制度（一）X線片、X線檢查申請單、報告單、存檔光盤等資料要保存15年。影像資料要雙備份保存。（二）X線檢查資料要有特地貯存場地，專人負(fù)責(zé)，保證資料完整，不得遺失、破損。（三）即時查找，明確去向。（四）每天整理、匯總、歸類。（五）遇有借閱，要辦理好借片手續(xù)。定期催還，如遇遺失剛好落實責(zé)任，作好記錄。四、借片管理制度（一）借取存檔片由登記室人員負(fù)責(zé)，其他人員不得擅自借取。（二）急診借片：依據(jù)急診室要求，急診病人拍片后，可先借片，后寫報告。（三）平診借片：借片需由借片醫(yī)生開具借片條后至登記室借??；外借片需由借片人出具借條，留下借片人身份證復(fù)印件及聯(lián)系電話號碼。五、X線攝影室管理制度（一）每日上班后應(yīng)先開機(jī)、開空調(diào)。檢查病人前先作球管預(yù)熱，不許在未預(yù)熱狀態(tài)下檢查病人。機(jī)器出現(xiàn)故障時，應(yīng)記錄在案，修理狀況也應(yīng)記錄。（二）進(jìn)行X線檢查前，應(yīng)細(xì)致核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、攝片部位和會診單，檢查號碼是否精確，嚴(yán)防錯號、重號和病人重名重姓。除去病人身上金屬物、膏藥等物品。對檢查有不明之處應(yīng)剛好請示本科醫(yī)生或上級技師，或與臨床取得聯(lián)系。（三）攝影操作時留意四周有無障礙物及諸附件有無固定。危重病人或懷疑脊椎骨折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪伴，幫助移動病人和擺位，以免因攝影操作而加重病情，發(fā)生意外。（四）病人檢查結(jié)束后，應(yīng)填寫曝光條件、日期，特殊攝影應(yīng)記錄攝影體位，最終簽名。（五）按規(guī)定持證上崗。（六）保持機(jī)房內(nèi)整齊，下班前要剛好關(guān)機(jī)、關(guān)燈及空調(diào)，并在機(jī)器復(fù)位后進(jìn)行清潔衛(wèi)生工作。六、暗室管理制度（一）每天早晨清潔暗室、洗片機(jī)、打印機(jī)，檢查自來水、紅燈，備足膠片（二）檢查、清潔洗片機(jī)和打印機(jī)各部分結(jié)構(gòu)，檢查運轉(zhuǎn)狀況，包括循環(huán)、補(bǔ)液、顯影和干燥溫度。（三）洗片機(jī)工作前先走廢片數(shù)張，并記錄走片時間是否正常。打印機(jī)每天工作前先Reset，確定狀況正常再進(jìn)行日常工作，并裝滿膠片。（四）定期檢查、清潔暗盒有無破損、污跡，并做好記錄。（五）暗室工作人員應(yīng)隨時關(guān)燈，非暗室工作人員無特殊狀況不得入內(nèi)。（六）下班前進(jìn)行平安檢查，包括電源、水源、空調(diào)、洗片機(jī)和打印機(jī)等，并做好桌面衛(wèi)生保潔工作。七、CT室管理制度（一）非工作人員不得進(jìn)入機(jī)房，工作期間不得在機(jī)房內(nèi)喧嘩，保持工作環(huán)境寧靜。（二）機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁吃零食，保持機(jī)房整齊。（三）工作人員不得擅自運用機(jī)器做工作以外的病人。（四）工作人員在工作期間應(yīng)留意平安，防止意外狀況發(fā)生。（五）維持機(jī)房溫度和濕度恒定，保證機(jī)器處于正常工作環(huán)境。（六）工作人員應(yīng)愛惜公物，托架等CT室一切附屬設(shè)備應(yīng)放在指定位置，不得亂放。（七）護(hù)理人員應(yīng)在每日工作結(jié)束前，對高壓注射器進(jìn)行清理。（八）技師、醫(yī)生、護(hù)理人員的工作應(yīng)遵守操作規(guī)程。（九）隨時做好對比劑過敏反應(yīng)的搶救打算，定期檢查搶救藥品有無過期、搶救設(shè)備運行是否正常。（十）應(yīng)定期對機(jī)器做清潔、CT值校正等日常維護(hù)工作，并做好記錄。（十一）全部病人資料應(yīng)剛好保存，防止丟失。八、MRI室管理制度（一）非工作人員不得進(jìn)入機(jī)房，工作期間不得在機(jī)房內(nèi)喧嘩，保持工作環(huán)境寧靜。（二）機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁吃零食，保持機(jī)房整齊。（三）工作人員不得運用機(jī)器做工作以外的病人，一經(jīng)查處，嚴(yán)懲不怠。（四）工作人員在工作期間應(yīng)留意平安，防止意外狀況發(fā)生（參照磁共振平安留意事項）。（五）維持機(jī)房溫度和濕度恒定，保證機(jī)器處于正常工作環(huán)境。（六）工作人員應(yīng)愛惜公物，線圈等MR室一切附屬設(shè)備應(yīng)放在指定位置，不得亂放。（七）護(hù)理人員應(yīng)在每日工作結(jié)束前，對高壓注射器進(jìn)行清理。（八）技師、醫(yī)生、護(hù)理人員的工作應(yīng)遵守操作規(guī)程。（九）隨時做好對比劑過敏反應(yīng)的搶救打算，定期檢查搶救藥品有無過期、搶救設(shè)備運行是否正常。（十）應(yīng)定期對機(jī)器做清潔、勻場等日常維護(hù)工作，并做好記錄。（十一）全部病人資料應(yīng)剛好保存，防止丟失。九、DSA室管理制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。（二）DSA機(jī)必需由專業(yè)技術(shù)人員按操作程序進(jìn)行操作，持證上崗。（三）技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序、對比劑總量、每秒流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作，由技師記錄。（四）DSA機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。（五）DSA機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈、清潔、衛(wèi)生。（六）導(dǎo)管室依據(jù)無菌操作原則管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理條例，保持室內(nèi)安靜和整齊。（七）進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)、參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。（八）入室人員均需戴口罩、帽子、穿白外套、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。十、綜合讀片制度（一）設(shè)立特地的讀片室。（二）每天上午科主任帶領(lǐng)全科醫(yī)生、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行讀片。（三）值班醫(yī)師打算讀片內(nèi)容，選擇疑難的、典型的或具有教學(xué)意義的病例，并收集這些病例的病史及各種影像檢查信息。（四）讀片時值班醫(yī)師匯報病史，分析影像，得出初步結(jié)論，并提出需解決的或存在的疑問，上級醫(yī)師進(jìn)一步分析病例，綜合各種影像信息，相互印證，做出最終結(jié)論。（五）記錄疑難病例探討結(jié)果。十一、疑難讀片探討制度（一）定期實行疑難讀片探討或每天綜合讀片時選取疑難病例，綻開科室內(nèi)探討。（二）定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合讀片。明確分工，專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)的讀片，打算讀片內(nèi)容并負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室的讀片。（三）重大疑難介入手術(shù)病例多科室聯(lián)合讀片，制訂最佳手術(shù)方案，并報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。（四）專人負(fù)責(zé)記錄疑難讀片結(jié)果。十二、影像診斷手術(shù)隨訪制度（一）明確分工專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)疾病的手術(shù)病例追查并作記錄，或每周支配人員負(fù)責(zé)手術(shù)病例的追查。（二）登記疑難病例定期支配醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或臨床隨訪。（三）定期或不定期進(jìn)行手術(shù)隨訪結(jié)果探討，每年至少6次。（四）定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。十三、設(shè)備專人負(fù)責(zé)與修理保養(yǎng)制度（一）設(shè)備專人負(fù)責(zé)制：每臺設(shè)備由專人負(fù)責(zé)修理保養(yǎng)工作。（二）設(shè)備定期維護(hù)（每三個月進(jìn)行一次）1.設(shè)備機(jī)械性能維護(hù)：配重塊平安檢查裝置，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。2.設(shè)備電氣性能維護(hù)：各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，透視曝光參數(shù)（KV、MA、MAS）檢查。3.劑量檢測：每六個月進(jìn)行一次。4.每日對CT、MRI進(jìn)行一次水模檢查。（三）設(shè)備日常維護(hù)（每日進(jìn)行）1.每日開機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常，有無提示錯誤等，如有必需先解除。2.對于X線機(jī)和CT機(jī)開機(jī)前必先WARM-UP后才能工作。對于MRI機(jī)，工作前先查看液氦和氦氣狀況，檢查水冷機(jī)工作狀態(tài)。3.每日工作完成后，需清洗機(jī)器上的臟物和血跡等。十四、導(dǎo)管室消毒隔離制度（一）執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的規(guī)程。（二）專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必需穿手術(shù)衣，戴口罩、防護(hù)眼罩和帽子，按外科手術(shù)洗手規(guī)程洗手。（三）凡規(guī)定一次性運用的無菌醫(yī)療用品不行回收再用，一次性運用導(dǎo)管不得重復(fù)運用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。（四）國家藥品監(jiān)督管理部門審批的藥產(chǎn)品，其說明書未規(guī)定一次性運用的導(dǎo)管，應(yīng)按規(guī)定行去污染、清洗、滅菌等程序處理。（五）每次操作后做好終末消毒處理，每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保持室內(nèi)清潔干燥。（六）常規(guī)每天空氣消毒一次，必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月空氣培育一次，如不合格時，應(yīng)馬上查明緣由并消毒處理。（七）每月監(jiān)測：手指、空氣、消毒液、操作臺、醫(yī)用器材（熏蒸、浸泡）。（八）保證新風(fēng)機(jī)暢通。十五、介入診療圍手術(shù)期臨床管理制度（一）術(shù)前打算1.建立嚴(yán)格的病房會診制度，嚴(yán)格駕馭介入診療的適應(yīng)癥和禁忌癥。重大疑難介入手術(shù)實行主管領(lǐng)導(dǎo)審批制度。2.對擬進(jìn)行介入診療的患者，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前制定完善的診療方案，并具體向患者或家屬說明本次手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險，取得其同意后并簽署同意書。3.術(shù)前1—3天作好相應(yīng)的術(shù)前檢查，如心、肺、肝、腎功能，血常規(guī)、出凝血時間，對比劑過敏試驗、備皮、腸道打算、禁食等工作。做好導(dǎo)管室器械，醫(yī)療用品的消毒、滅菌打算。做好各類急救用藥，搶救措施的打算。（二）術(shù)中操作1.手術(shù)過程中，介入醫(yī)師嚴(yán)格遵守各項規(guī)范化介入診療操作原則與技術(shù)，如無菌操作原則，嫻熟溫柔的操作技術(shù)。2.介入診療醫(yī)師對患者術(shù)中的生命體征變更及其意義須非常了解，并駕馭各類緊急癥的急救用藥和搶救措施。3.對于重大手術(shù)或有嚴(yán)峻心、肺合并癥的患者實行介入診療術(shù)時應(yīng)與相關(guān)臨床?？漆t(yī)師親密協(xié)作，共同完成手術(shù)。（三）術(shù)后處理。1.手術(shù)部位的包扎、壓迫止血。2.24小時內(nèi)親密視察患者生命體征的變更。3.按法規(guī)、條例嚴(yán)格書寫相關(guān)病歷及診療護(hù)理記錄。4.針對各類疾病實施介入治療術(shù)后的常規(guī)處理。十六、機(jī)房管理及機(jī)器操作管理制度（一）非本科醫(yī)技人員、嚴(yán)禁操作本科X光機(jī)、CT機(jī)、MRI機(jī)、DSA機(jī)、洗片機(jī)等醫(yī)療設(shè)備及計算機(jī)。（二）本科醫(yī)技人員必需先了解影像設(shè)備的運用常規(guī),遵守操作規(guī)程,經(jīng)培訓(xùn)合格后，方可獨立運用影像設(shè)備。（三）進(jìn)修、實習(xí)人員必需在帶教老師指導(dǎo)下，操作機(jī)器。（四）保持機(jī)房清潔衛(wèi)生，每天上班時，必需清潔機(jī)房，清潔機(jī)器，發(fā)覺故障剛好與技術(shù)組聯(lián)系，并向科室主任匯報。（五）運用機(jī)器時，合上電源，開機(jī)后必需等待自檢顯示正常后，方可運用。機(jī)器運用完畢，嚴(yán)格按操作程序關(guān)機(jī)。（六）曝光過程中，禁止變更任何參數(shù)，以防機(jī)器損壞。（七）機(jī)器設(shè)備保養(yǎng)、修理工作由專人負(fù)責(zé)，每周保養(yǎng)修理一次，建立機(jī)器設(shè)備運用日志及故障修理檔案并細(xì)致做好記錄。（八）嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入機(jī)房限制室。（九）機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。十七、放射科放射線防護(hù)制度（一）放射防護(hù)原則在實施放射防護(hù)工作時，必需對利益、代價和效果進(jìn)行權(quán)衡，以求付出最小的代價獲得最大的防護(hù)效果。盡可能做到放射實踐的正值化、放射防護(hù)的最優(yōu)化，保證個人所受輻射劑量不超過國家防護(hù)規(guī)定的相應(yīng)限值，避開一切不必要的照耀。實行各種防護(hù)措施，使人體受照耀劑量保持在可以合理達(dá)到的最低水平。（二）防護(hù)措施1.放射科工作人員必需加強(qiáng)放射防護(hù)意識，具有明確的針對工作人員和患者以及環(huán)境的輻射防護(hù)措施，樹立“以人為本”的服務(wù)理念。2.機(jī)房建設(shè)必需符合國家有關(guān)輻射防護(hù)的要求，并經(jīng)有關(guān)專業(yè)輻射檢測部門檢測，達(dá)到國家規(guī)定的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，以保證四周環(huán)境無輻射污染。3.放射科工作人員必需嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，在保證檢查質(zhì)量的前提下，盡量降低照耀條件，削減患者的輻射劑量。4.對受檢者的非檢查部位中的敏感部位（性腺區(qū)）實行必要的防護(hù)措施。5.懷孕婦女一般狀況下禁止照耀，因搶救生命等特殊狀況必需行放射檢查時須經(jīng)上級批準(zhǔn)并征得患者或家屬的同意。6.盡量避開非受檢者進(jìn)入操作現(xiàn)場，對因病情須要必需陪伴患者進(jìn)入機(jī)房的家屬須實行必要的防護(hù)措施。7.放射工作者應(yīng)遵守國家相關(guān)規(guī)定建立個人健康檔案，定時參與體檢。工作中必需按規(guī)定佩帶個人輻射劑量檢測計，定時檢測并記錄入檔。禁止超劑量、長時間在輻射環(huán)境下工作。8.放射科工作人員必需具備放射防護(hù)培訓(xùn)合格證。成安縣中醫(yī)院超聲質(zhì)量限制制度一、需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，檢查當(dāng)日送超聲波室登記，登記后病員按電腦分診叫號系統(tǒng)，到指定超聲波室檢查。二、檢查前操作醫(yī)生應(yīng)具體閱讀申請單，了解病人是否按要求做好打算，要向預(yù)備檢查的病人具體交待留意事項。三、傳染病患者，應(yīng)排在最終檢查，完畢后嚴(yán)格消毒儀器及用具。四、重病員檢查，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪伴或到床旁檢查，出現(xiàn)陽性結(jié)果應(yīng)復(fù)查。五、操作醫(yī)生要嫻熟各種儀器的操作方法，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作，每項檢查必需肅穆細(xì)致、精確無誤。六、剛好報告檢查結(jié)果，報告內(nèi)容應(yīng)客觀、精確、全面，遇疑難、罕見的病例，應(yīng)集體探討會診后才能報告，并剛好與臨床醫(yī)生聯(lián)系，以便正確處理。七、超聲波室診斷報告由操作醫(yī)生親筆簽名，必要時須經(jīng)上級醫(yī)師審簽。八、堅持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應(yīng)組織全科探討，總結(jié)閱歷教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。九、各種檢查記錄應(yīng)統(tǒng)一保管，按依次號入檔。檢查記錄單一般不外借，特殊狀況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并辦理借閱手續(xù)。十、對各種儀器、設(shè)備指定專人管理，操作人員應(yīng)遵守操作規(guī)程，定期維護(hù)和保養(yǎng)，并做好運用、修理記錄，留意用電平安。十一、檢查室應(yīng)保持整齊，定期清掃、消毒。冬季應(yīng)留意保暖，室內(nèi)禁止吸煙。成安縣中醫(yī)院心電圖室工作制度一、需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。須做床旁心電圖檢查者應(yīng)在申請單上注明“床旁”兩字。申請做急診心電圖者，應(yīng)由主診醫(yī)師干脆與心電圖室電話聯(lián)系并急送申請單,心電圖室應(yīng)剛好支配檢查。二、常規(guī)心電圖報告于檢查當(dāng)日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步口頭報告，當(dāng)天發(fā)正式報告，有疑難病例，應(yīng)組織集體探討或與臨床醫(yī)師共同探討及書寫報告，必要時隨時復(fù)查。書寫報告時，應(yīng)做到對圖形分析細(xì)致，剪貼規(guī)范。三、對申請做運動試驗、阿托品試驗、心得安試驗及食道電生理檢查的病員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格駕馭適應(yīng)癥，檢查時須有醫(yī)師在場，親密視察病情，并做好應(yīng)急處置打算。四、遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。五、各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理，定期對科內(nèi)儀器進(jìn)行檢查調(diào)試，并做好運用、修理記錄。六、心電圖室應(yīng)男、女診室分開,并保持整齊，每日進(jìn)行清掃和更換衛(wèi)生被服。室內(nèi)禁止吸煙，傳染病患者原則上應(yīng)專人負(fù)責(zé)檢查，并做好消毒隔離工作。成安縣中醫(yī)院檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理制度一、檢驗科必需把檢驗質(zhì)量放在工作首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量限制理論學(xué)問，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時，依據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要求，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗室管理方法》，全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。二、檢驗科必需建立和健全科、室（組）二級技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當(dāng)支配兼職人員負(fù)責(zé)技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、支配、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價及反饋信息，定期向上級報告。三、加強(qiáng)分析前的質(zhì)量限制，確保標(biāo)本質(zhì)量，制訂并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本送檢與接收制度，對不符合要求的標(biāo)本應(yīng)重新采集。對不能馬上檢驗的標(biāo)本，應(yīng)按要求妥當(dāng)保管。四、制訂并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作及維護(hù)規(guī)程，運用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。五、檢驗科各專業(yè)試驗室應(yīng)建立試驗室內(nèi)部質(zhì)量限制程序并嚴(yán)格執(zhí)行，照實記錄室內(nèi)質(zhì)量限制各項數(shù)據(jù)，定期分析小結(jié)。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當(dāng)剛好查找緣由，實行訂正措施，并做好相關(guān)記錄。主動參與全國和/或浙江省室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)量水平。六、重視分析后的質(zhì)量限制，試驗室有專人負(fù)責(zé)檢驗結(jié)果的審核和檢驗報告的簽發(fā)，發(fā)覺檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系。七、加強(qiáng)檢驗科的信息限制與文件管理，建立完善各種質(zhì)量和技術(shù)記錄。八、建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生，保證檢驗科日常工作的正常運轉(zhuǎn)。九、有支配地組織開展人員培訓(xùn)，建立人員技術(shù)檔案，不斷提高技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)。十、制訂技術(shù)質(zhì)量管理發(fā)展支配與工作支配，并組織實施、定期檢查。檢驗科生物平安制度一、檢驗科必需依據(jù)國家、省有關(guān)生物平安試驗室管理規(guī)定要求，進(jìn)行試驗室設(shè)計建立、合理配置設(shè)備、正確運用裝備，嚴(yán)格日常工作管理，確保試驗室的生物平安。二、加強(qiáng)生物平安管理體系建設(shè)，落實管理組織機(jī)構(gòu)、工作制度制定、危害風(fēng)險評估、操作人員配備及檢查監(jiān)督工作。三、檢驗科全部參與試驗操作的相關(guān)人員都應(yīng)經(jīng)過生物平安培訓(xùn)并取得上崗資質(zhì)。四、檢驗科應(yīng)在試驗室生物危害評估的基礎(chǔ)上建立標(biāo)準(zhǔn)操作程序，試驗操作人員須嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作程序開展工作，做好個人平安防護(hù)。五、檢驗科必需運用符合相應(yīng)生物防護(hù)水同等級的設(shè)備設(shè)施和防護(hù)用品。六、依據(jù)相關(guān)規(guī)定要求進(jìn)行設(shè)備設(shè)施、工作環(huán)境、污染狀態(tài)的消毒操作，并做好醫(yī)療廢棄物無害化處置。七、建立健全試驗室生物平安意外事務(wù)的應(yīng)急處置系統(tǒng)，制訂針對意外暴露和事故等狀況的應(yīng)急預(yù)案。臨床檢驗緊急值報告制度一、檢驗科必需建立檢驗項目緊急值報告制度。二、各醫(yī)院檢驗科結(jié)合本醫(yī)院的臨床實際，提出檢驗指標(biāo)的緊急值，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科廣泛征求臨床科室看法后確定。緊急值設(shè)置后可依據(jù)醫(yī)療工作實際狀況作必要的調(diào)整。三、一般應(yīng)設(shè)置緊急值的檢驗項目有：電解質(zhì)指標(biāo)，血液離子指標(biāo)，肝功能指標(biāo)，腎功能指標(biāo)，糖代謝指標(biāo)，心肌酶與標(biāo)記物，胰腺炎指標(biāo)，凝血功能指標(biāo)，血氣分析指標(biāo)等，而且多數(shù)指標(biāo)應(yīng)設(shè)置低限與高限兩個緊急值水平；血培育檢出致病微生物也應(yīng)作為緊急值處理。四、當(dāng)檢驗標(biāo)本出現(xiàn)符合緊急值界限的結(jié)果時，馬上依據(jù)如下的程序與臨床醫(yī)生聯(lián)系并緊急報告。（一）檢驗人員馬上報告審核者。（二）審核者首先依據(jù)審核程序，分析質(zhì)控、定標(biāo)、試劑的狀況是否正常，當(dāng)天其他已檢測標(biāo)本項目的總體狀況有無異樣，確認(rèn)試驗有關(guān)的基礎(chǔ)是否在正常狀態(tài)中。（三）確認(rèn)出現(xiàn)緊急值的標(biāo)本有無異樣，該標(biāo)本其他相關(guān)項目有無異樣。（四）對該標(biāo)本進(jìn)行一次重復(fù)測定，確認(rèn)緊急值是否重現(xiàn)。（五）有關(guān)的負(fù)責(zé)人或?qū)徍苏唏R上與臨床聯(lián)系，了解臨床相關(guān)狀況。（六）確認(rèn)此緊急值是可報告的，由審核者馬上電話向主管臨床醫(yī)生報告，并作好電話報告記錄，包括電話報告時間和對方接聽人員的標(biāo)識。（七）剛好簽發(fā)正式檢驗報告。（八）在《緊急值緊急報告登記》中完整記錄各項內(nèi)容。臨床用血管理制度為提高醫(yī)院臨床用血管理水平，保障臨