2022年-2023年年咳嗽基層診療指南

2022年咳嗽基層診療指南

【基層常見(jiàn)疾病診療指南】

中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分

會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組

一、概述

（-）定義與分類

咳嗽是機(jī)體的重要防御性反射，有利千清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)

患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響。不論是在呼吸?？崎T診還是在社區(qū)門診，咳嗽均是最

常見(jiàn)的求診癥狀。在社區(qū)人群中，慢性咳嗽患病率大約為10%在國(guó)內(nèi)呼吸專科門診中慢性

咳嗽患者可占三分之一甚至更高［1,2,3,小國(guó)內(nèi)慢性咳嗽患者以30~40歲年齡段最多，男女比例

接近。

按病程劃分，咳嗽可分為急性咳嗽（＜3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（＞8周），按性質(zhì)

又可分為干咳與濕咳（每天痰量＞10ml）o臨床常根據(jù)X線胸片檢查有無(wú)異常將慢性咳嗽分為兩類：

一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無(wú)明顯異常，

以咳嗽為主要或唯一癥狀，即傳統(tǒng)概念的慢性咳嗽。

二、病因與發(fā)病機(jī)制

（-）病因

急性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)槠胀ǜ忻昂图毙詺夤?支氣管炎。哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等原

有疾病的加重也可導(dǎo)致急性咳嗽。此外，環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露越來(lái)越多地成為急性咳嗽的

原因.

亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽（PIC）,其次為咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞

性支氣管炎（EB）,上氣道咳嗽綜合征（UACS）等。

引起慢性咳嗽的病因眾多，常見(jiàn)病因包括CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽（GERC）和變應(yīng)

性咳嗽（AC）,上述病因約占慢性咳嗽病因的70曠95%56].國(guó)內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，CVA占比

最高，達(dá)32.6%,隨后分別是UACS及EB[7〕。近年研究提示，陵者生活方式等改變，我國(guó)GERC的

比例有上升趨勢(shì)L8】.慢性咳嗽的一些其他病因還包括慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、氣管一支

氣管結(jié)核、血管緊張索轉(zhuǎn)換旅抑制劑（ACEI）等藥物性咳嗽、支氣管肺癌和心理性咳嗽等。少

見(jiàn)和罕見(jiàn)咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多，相當(dāng)部分屬于肺外疾病，臨床診斷比較困

難。

多數(shù)慢性咳嗽患者可獲明確診斷，并在針對(duì)性治療后治愈或緩解。然而，有一部分慢性咳嗽患

者即使進(jìn)行了全面檢查、治療之后，病因仍無(wú)法明確，稱之為不明原因慢性咳嗽或特發(fā)性咳

嗽。此類患者以慢性剌激性干咳為主要衣現(xiàn)，對(duì)外界剌激較敏感，普遍存在咳嗽高敏感性，近

年來(lái)亦稱之為"咳嫩高敏綜合征49〕。

（-）病理生理機(jī)制

疾病狀態(tài)卜.的非自主咳嗽由完整的咳嗽反射弧參與完成.咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走

傳入神經(jīng)、咳嗽高級(jí)中樞、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）構(gòu)成?？人愿惺?/p>

器、傳入神經(jīng)以及高級(jí)中樞的任一環(huán)節(jié)受到影響，都有可能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。由于咳嗽反射傳

入神經(jīng)分布較廣，因此除了呼吸系統(tǒng)疾病外，消化、心血管、耳鼻喉等系統(tǒng)的疾患均可引起慢

性咳嗽。

三、診斷方法與原則

（一）病史

詢問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色以及誘發(fā)或加重因素、體位即響、伴隨癥狀等，了解

痰液最、顏色及性狀等和有無(wú)吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史、服用ACEI類藥物或其他藥物史

等對(duì)診斷具有重要價(jià)值。有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳璇的可能。

咳嗽可按持續(xù)時(shí)間分為急性、亞急性或慢性咳嗽，縮小診斷范圍。急性咳嗽主要為普通感冒與

急性氣管-支氣管炎，亞急性咳嗽最常見(jiàn)的病因?yàn)镻IC。干咳主要見(jiàn)于非感染性咳嗽，濕咳則以

感染性咳嗽多見(jiàn)，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。

咳嗽發(fā)生的時(shí)相有一定的診斷價(jià)值，夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮CVA的診斷。有過(guò)敏性疾病

史和家族史者應(yīng)注意排除過(guò)敏性鼻炎和支氣管降喘（哮喘）相關(guān)的咳嗽。伴陵鼻塞、流涕、噴

嚏、鼻后滴流感、咽后都液附著感等，應(yīng)首先考慮UACS的可能；伴隨反酸、曖氣、胸骨后燒灼

感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮GERC的診斷：痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和

肺膈的可能。

（二）查體

包括體型、算、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無(wú)干濕啰音等.肥胖體型者應(yīng)注意睡

眠呼吸暫停（OSA）或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能.多數(shù)慢性咳嗽患者無(wú)異常體征。體格檢

查聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，要考慮哮喘可能：聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)

核；聞及Velcro啰音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病的可能。此外，也應(yīng)注意有無(wú)心界擴(kuò)大、早搏、器

質(zhì)性雜音等心臟體征。

（三）輔助檢查

1.X線胸片：

建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查。如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征進(jìn)行評(píng)估，如無(wú)明顯

病變，則按慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行檢查。X線胸片如有可疑病變需要進(jìn)一步CT檢查時(shí)可轉(zhuǎn)診至有

條件醫(yī)院進(jìn)一步檢查。避免短期內(nèi)反復(fù)X線檢查。

2.外周血常規(guī)：

白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分類增高提示細(xì)菌感染。外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增高（＞300個(gè)/口1）提

示變應(yīng)性疾病，但多數(shù)CVA和EB患者的外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)可在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒細(xì)胞

數(shù)顯著增高020%）提示寄生蟲(chóng)感染、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎等。

3.氣道可逆性檢杳：

基層醫(yī)院一般不具備常規(guī)肺功能檢測(cè)條件，部分機(jī)構(gòu)可考慮簡(jiǎn)易峰流速（PEF）監(jiān)測(cè)或手持式簡(jiǎn)

易肺功能儀，通過(guò)監(jiān)測(cè)PEF日平均變異率明確是否存在氣流可逆性受限.如連續(xù)I周以上監(jiān)測(cè)的

PEF日平均變異率＞10%,則提示氣流可逆性受限。

4.肺功能檢查：

為慢性咳嗽病因診斷的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。

通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)主要用于診斷典型哮喘、部分CVA和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等.

支氣管激發(fā)試驗(yàn)主要包括乙酰甲膽堿和組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)，用于檢測(cè)氣道是否存在高反應(yīng)

性。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷CVA的重要標(biāo)準(zhǔn)，在病史、癥狀、體征以及其他基層檢查結(jié)果提

示CVA可能時(shí)，應(yīng)考慮盡早完善激發(fā)試驗(yàn)避免延誤病情。

在中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（2015版）［6］中，除rX線胸片以外，肺通氣功能?激發(fā)試驗(yàn)與誘

導(dǎo)痰檢查為慢性咳嗽的一線檢查，有條件的單位可聯(lián)合使用.

5.誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢杳：

是診斷慢性咳嗽病因和氣道炎癥最重要的一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，其安全性和耐受性較好.誘導(dǎo)痰

嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增高02.5%）是診斷EB的主要指標(biāo)，亦可用于CVA的輔助診斷誘導(dǎo)痰檢測(cè)

有助于指導(dǎo)吸入精皮質(zhì)激素（ICS）應(yīng)用，使慢性咳嗽患者獲益.許多患者痰嗜酸粒細(xì)胞比例與

血嗜酸粒細(xì)胞比例并不平行，這一點(diǎn)需要注意。

6.呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)：

是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)氣道炎癥檢查技術(shù)，在無(wú)法實(shí)施誘導(dǎo)痰檢測(cè)的佚療機(jī)構(gòu)可作為一種補(bǔ)

充.FeNO增高032ppb）提示嗜酸粒細(xì)胞性炎癥或激素敏感性咳嗽可能性大口11.但FeNO篩杳

慢性咳嗽相關(guān)嗜酸粒細(xì)胞性炎癥的敏感性不高，大約40%的嗜酸粒細(xì)胞增高患者的FeNO水平正

常。

7.變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查：

用于檢測(cè)患者是否存在特應(yīng)質(zhì)和確定變應(yīng)原類型，有助于變應(yīng)性疾病的診斷。由變應(yīng)性鼻炎引

起的UACS、CVA、AC患者的陽(yáng)性比例較高，EB亦有一定的陽(yáng)性比例。

8.24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)：

是目前判斷胄食管反流的最常用和最有效的方法。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化以及食管腔內(nèi)

阻抗，從而判斷反流（包括酸反流、非酸反流）與咳嗽或其他癥狀的相關(guān)關(guān)系。DeMeester積分

可表示反流程度，由24h食管pH值＜4的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、食管pH值＜4占監(jiān)測(cè)時(shí)間百分比等

6項(xiàng)參數(shù)綜合計(jì)算得出，結(jié)合食管腔內(nèi)阻抗還可以識(shí)別弱酸或弱微等非酸性反流.這種方法通過(guò)

實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（SAP）,確定反流與咳嗽的關(guān)系。

9.CT檢查：

X線胸片如有可疑病變時(shí)，可進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺

內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增厚、氣管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等一些胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)

的病變.高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。懷疑鼻竇炎時(shí)，首選

鼻竇CT檢查。

10.支氣管鏡檢查:

不作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，但對(duì)于常規(guī)檢查未明確病因或針對(duì)常見(jiàn)病因治療無(wú)效的不明原因

慢性咳嗽患者，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔病變導(dǎo)致的咳嗽病因，如支氣管肺癌、

異物、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等.

四、急性咳嗽的診治

急性咳嗽主耍與上呼吸道感染有關(guān)，但亦有可能是少數(shù)嚴(yán)重疾病的征象之一，如急性心肌梗

死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入.在臨床實(shí)踐中需要識(shí)別某些危險(xiǎn)征象，

必要時(shí)需緊急轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)院。具體診治流程見(jiàn)圖1。

圖I急性咳喙的診斷流程圖

（一）普通感同

病毒感染是感冒的上要病因。掇冒診斷上要依靠病史4體格檢行，通常不需要進(jìn)行病毒培養(yǎng)、

血清學(xué)檢測(cè)、痰液檢查或影像學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)除咳喙外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如

流涕、噴嚏、身寒和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見(jiàn)。流行性感冒

除了咳嗽癥狀外，發(fā)熱、肌痛等全身癥狀亦是常見(jiàn)表現(xiàn)。

普通感口以對(duì)癥治療為主：

1.抗菌藥物無(wú)法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可能伴有不良反應(yīng)，不推薦常規(guī)使用.

2.減充血?jiǎng)撼扇嘶颊邌蝿?yīng)用減充血?jiǎng)┠軌蚨虝r(shí)間緩解外寒癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率低且程度

較輕。與第一代抗組.按藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽癥狀，但應(yīng)注意不良反應(yīng)，兒童處方需謹(jǐn)

慎。

3.鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥，推薦由第一代抗組胺藥物、

減充血?jiǎng)┞?lián)合鎮(zhèn)咳藥物組成的復(fù)方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒.

4.解熱鎮(zhèn)痛藥類：主要針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛、全身酸痛等癥狀。以咳嗽為主要表現(xiàn)

而無(wú)發(fā)熱、頭痛、肌痛等的普通感冒患者，不建議使用非冷體抗炎藥物.

5.中醫(yī)中藥：中醫(yī)常將感冒分為風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒、暑濕感冒等類型，治療原則是疏風(fēng)解表

（荊防敗毒散）、辛涼解表（銀翹散或桑菊飲）、清暑解表（董香正氣散）等.中醫(yī)中藥治療

感冒有一定效果，但目前尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)。

（二）急性氣管-支氣管炎

急性氣管-支氣管炎是由生物性或非生物性因素弓I起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥.病毒感染

是最常見(jiàn)的病因，鼻病等和流感病毒多見(jiàn)，少部分可由細(xì)菌引起。冷空氣、粉塵及刺激性氣體

也可引起此病。大部分患者呈自限性，嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。初

期常有上呼吸道感染癥狀，隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。急

性氣管一支氣管炎常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰般持續(xù)2~3周。X線胸

片檢查無(wú)明顯異常或僅有肺紋理增加。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。

治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏

痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀.疑診為急性支氣管炎的患者，?般不必常規(guī)給予抗菌

藥物治療。如有明確細(xì)菌感染征象，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者，可考慮給予口服

抗菌藥物。未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果前，伴喘息的急性支氣管炎成人患者，使用02受體激動(dòng)劑可

能受益。

五、亞急性咳嗽的的診治

亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是PIC,其次為CVA、EB,UACS等慢性咳嗽的亞急性階段［121.在處理

亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效

者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行診治。有時(shí)候需要注意，一些所謂"頑固性感

染后咳嗽”的真正病因可能為EB、CVA和GERC,單純依靠上呼吸道感染病史和癥狀診斷感染后咳

嗽有可能會(huì)造成部分漏診，建議治療效果欠佳者必要時(shí)完善進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。具體

診治流程見(jiàn)圖2。

圖2亞急性咳嗽的診斷流程圖

（一）PTC

當(dāng)呼吸道播染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然迂延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏

液痰，通常持續(xù)3~8周，X線隔片檢查無(wú)異常，稱之為PIC,其中以病毒感日引起的咳嗽最為常

見(jiàn)，又稱為“感冒后咳嗽Z既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生PIC.

PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒感染后

咳嗽不必使用抗菌藥物治療.部分咳嗽癥狀明顯的患者可短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血

劑（如復(fù)方甲乳那明，2粒，3次/d,療程7~14d）.中醫(yī)認(rèn)為PIC系風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所

致，治療宜疏風(fēng)宜肺、止咳利咽，中藥常用組方成份為麻黃、紫蘇葉、地龍等“3」.

臨床上有少部分患者因遷延性感染導(dǎo)致亞急性咳嗽，感染因素依舊存在，可能需要抗感染治

療，建議考慮此部分患者轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院，明確其感染征象及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)后再行針對(duì)性抗感染

治療。

（~）慢性咳嗽的亞急性階段

除了PIC外，亞急性咳嗽最常見(jiàn)的病因?yàn)镃VA、EB、UACS,詳細(xì)診治可以參考慢性咳嗽部分.

六、慢性咳嗽的診治原則

慢性咳嗽是咳喇:診治中的難點(diǎn)，基本思路可參號(hào)以下幾條原則:

（-）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史及用藥

史。如有職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史及用藥史，停止暴露或用藥后咳嗽緩解則可明確診

斷。

（-）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。EB、CVA是慢性咳嗽最常見(jiàn)病因，約占國(guó)內(nèi)慢性

咳嗽病因的50%,因此建議將通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽

的一線檢杳“建議將FeNO檢杳作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢杳的補(bǔ)充手段。

（三）先考慮常見(jiàn)病，后考慮少見(jiàn)病。慢性咳嗽患者應(yīng)首先考慮UACS、CVA,EB、GERC,AC等

常見(jiàn)病因的可能。

（四）診斷和治療兩者應(yīng)同步或順位進(jìn)行。檢查條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治

療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因。如有典型的鼻炎、足竇炎癥狀或鼻后滴流癥狀、體征，可

先按UACS進(jìn)行治療.如有典型胃食管反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽，則先按GERC進(jìn)行治療。

（五）治療有效是明確病因診斷的前提。治療部分有效但未完全緩解，應(yīng)評(píng)估影響療效的因素

和是否存在其他慢性咳嗽的病因。治療無(wú)效時(shí)應(yīng)評(píng)估是否診斷錯(cuò)誤，治療力度和時(shí)間是否足

夠，有無(wú)膨響治療療效的因素，如職業(yè)或環(huán)境暴露因素。

（六）符合轉(zhuǎn)診條件時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治.

七、常見(jiàn)慢性咳嗽病因診斷及治療

（―）UACS/鼻后滴流綜合征（PNDS）

以往將由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接剌激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳

嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱PNDS。由于目前無(wú)法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流直

接刺激或是炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，指南建議用UACS替代PNDS[6〕。但是考慮部分患

者的確具有典型鼻后滴流癥狀和體征，使用PNDS的診斷更為直觀、形象，亦有助提示診斷。因

此，本指南仍保留PNDS這一名詞.IACS/PXDS是引起慢性咳喙最常見(jiàn)病因之一，其基礎(chǔ)疾病以

鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對(duì)性治療或經(jīng)驗(yàn)治療有效后確認(rèn).除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能

還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與

喉咳嗽高敏感性有關(guān)。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大且多無(wú)

特異性，因此，必須綜合病史、體征及相關(guān)檢食，在除外合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的

情況下針對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，咳嗽得以緩解，診斷方能確定。IACS/PNDS診斷建議參考如下：

（1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少。

（2）有鼻部和/或咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史。

（3）輔助檢查支持鼻部和/或咽喉疾病的診斷。

（4）針對(duì)病因治療后咳嗽可緩解.

2.治療應(yīng)依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定.

（1）非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒患者，治療苜選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)鄶?shù)為復(fù)方制劑

藥物。

（2）變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素（如鼻用布地奈德64Pg/每鼻孔，2次/d）和口

服第二代抗組胺藥（如氯雷他定10mg,1次/d）治療。白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10

mg,1次/d）治療過(guò)敏性鼻炎亦有效。

（3）慢性鼻竇炎：

①細(xì)菌性算實(shí)炎多為混合感染，抗菌藥物應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者不

少于2周，慢性者建議酌情延K。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭劑類或瞳諾酮類.

②聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素（如鼻用布地奈德564Hg/每鼻孔，2次/d）,療程3個(gè)月以上。

③內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師，必要時(shí)uj■經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療.

其他對(duì)癥治療：

（1）局部應(yīng)用減充血?jiǎng)┛蓽p輕晟黏膜充血水腫，緩解鼻塞癥狀，但需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎

的不良反應(yīng)，療程?般〈1周。

（2）祛痰劑及黏液溶解劑等（如放甲司坦500mg,3次/d）對(duì)治療慢性鼻竇炎亦有幫助。

（3）生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療措施，避免或減少接觸變應(yīng)原有

助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。

（二）CVA

CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，

但存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因，國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原

因的三分之一［7］。有些哮喘患者肺功能已有明顯下降，但咳嗽仍為唯一癥狀或主要癥狀，也有

部分典型哮喘患者在喘息癥狀緩解后，咳嗽成為主要癥狀.

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)根據(jù)慢性咳嗽病史及特點(diǎn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和抗哮喘治療的有效性綜合分析做

出診斷。PEF平均變異率可作為一條診斷標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高和FeNO增高有助于CVA的

診斷。推薦采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。

（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF日平均變異率＞10%（至少連續(xù)監(jiān)測(cè)7d的平均值），或支氣

管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

（3）抗哮喘治療有效.

2.治療原則與典型哮喘相同。

（1）推薦使用ICS聯(lián)合支氣管舒張劑（B2受體激動(dòng)劑）的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅

（160/4.5ug.2次/d：病情重者可用320/9Mg,2次/d），氟替卡松/沙美特羅（50/250

PR,2次/d）.治療時(shí)間8周以上，部分需要氏期治療。

（2）白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10mg,1次/d）治療CVA有效。少數(shù)ICS治療效果欠佳

者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。

（3）中醫(yī)認(rèn)為CVA多與風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣有關(guān)，治療宜疏風(fēng)宜肺、止咳利咽，中藥常用組方

成份為麻黃、紫蘇葉、地龍等U3］。

（4）如癥狀較垂，或?qū)ξ爰に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí)，可短期口服糖皮質(zhì)激素治療（如潑尼松

10'20mg,1次/d,3%d）,如果口服激素治療無(wú)效，需考慮是否存在診斷錯(cuò)誤或其他疾病或

存在影響療效的因素。

3.預(yù)后：部分CVA患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘，病程長(zhǎng)、氣道反應(yīng)性.高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞高是發(fā)

展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素。

（三）EB

EB是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%。EB以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，痰

嗜酸粒細(xì)胞增高，但氣道炎癥范圍較局限，平滑肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤(rùn)密度低于哮喘患者，其炎癥

程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患者。大約三分之的EB患者合并變應(yīng)性鼻炎〔14〕。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn):

EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分臨床表現(xiàn)類似CVA,體格檢套無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，痰嗜酸粒細(xì)胞增高是主

要診斷依據(jù)。國(guó)內(nèi)正常人誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞比例<2.5%。fen。檢測(cè)診斷eb的敏感性較低，增高

（feno>32ppb）提小嗜酸粒細(xì)胞性相關(guān)慢性咳嗽（如EB或CVA）。既往有接觸面粉、異瓶酸和

氯氨等引起EB的報(bào)道，因此EB診斷時(shí)要考慮職業(yè)因素。EB的診斷必須結(jié)合病史，誘導(dǎo)痰（或支

氣管灌洗液）喳酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道反應(yīng)性測(cè)定和激素治療有效等綜合判斷。推薦以下診斷標(biāo)

準(zhǔn)：

（1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。

（2）X線胸片正常.

（3）肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，呼氣PEF日平均變異率正常.

（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例22.5%.

（5）排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。

（6）口服或吸入精皮質(zhì)激素有效。

2.治療：

EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，首選ICS治療（如丙酸械替卡松吸入氣霧劑250ug,2

次/d），持續(xù)應(yīng)用8周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10'20mg,持續(xù)3~5d。

3.預(yù)后：

半數(shù)以上的EB患者治療緩解后會(huì)復(fù)發(fā)，合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素【】

4]O

（pq）GERC

因月酸和其他PJ內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于力食管反流

病的一種特殊類型，是慢性咳嗷的常見(jiàn)原因。發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管

運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣

道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用。除胃酸反流以外，部分患者還與弱酸或弱堿等異常非酸反流

（如膽汁反流）有關(guān).

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

除咳嗽外，40%、68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及曖氣等典型反流癥狀，但也有不少

患者以咳嗽為唯一表現(xiàn)[15,16,17].咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時(shí)，干咳或咳少

量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主.

（2）24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)DeMeester積分》12.70和/或SAP280%。癥狀指數(shù)245%可

用于GERC的診斷［18］。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其

食管川值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常。

（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失.

24h食管pH值監(jiān)測(cè)正常不能排除GERC,因?yàn)榛颊呖赡艽嬖诜撬峄蛉跛岱戳?，或間歇性反流。對(duì)

于沒(méi)有條件進(jìn)行24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)的慢性咳嗽患者，如果具有以卜.特征時(shí)應(yīng)考慮

GERC的可能，可進(jìn)行診斷性治療：

（1）患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)性咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。

（2）患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等反流癥狀或胃食管反流病問(wèn)卷（GerdQ）N8分.

（3）排除CVA、"CS、EB等慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，或按這些疾病治療效果不佳.

推薦采用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI（如奧美拉哇20、40mg,2次/d）,診

斷性治療時(shí)間不少于2周。如抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC.相比于24

h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)等檢查，更經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單，但特異性較低.

2.治療：

（1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油賦

食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

（2）制酸藥：為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。常選用PPI（如奧美拉響、蘭索拉喋、雷貝拉隆及埃索

美拉哇等）或電受體拮抗劑（如雷尼替丁或其他）.PPI效果更佳（如奧美拉哇20~40mg,2

次/d）,需餐前半小時(shí)或Ih服用，療程至少8周。

（3）促胃動(dòng)力藥：大部分GERC患者有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動(dòng)力

藥（如莫沙必利5mg,2次/d）。促胃動(dòng)力藥同樣建議餐前服用。

經(jīng)上述治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠，或是否存在復(fù)合病因。治療

無(wú)效者，建議轉(zhuǎn)診專科醫(yī)院行24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)等進(jìn)?步槍查，以判斷是否為治療

力度不足或其他原因?qū)е碌目人?，或是否為難治性GERC。難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存

在著一定程度的嗜睡、困倦等不良反應(yīng)。常規(guī)劑量PPI治療無(wú)效時(shí)，加大PP1治療劑量可能有

效。使用某種IPPI治療無(wú)效時(shí)，換用其他的PPI可能有效。在常規(guī)劑量PPI基礎(chǔ)上，加用刖受體拮

抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重:反流

患者，抗反流手術(shù)治療（主要為經(jīng)改腔鏡月底黏膜折登術(shù)）或內(nèi)鏡治療可能有效，對(duì)手術(shù)指征

應(yīng)嚴(yán)格把握.建議在嚴(yán)格抗反流內(nèi)科治療后，咳嗽仍不能緩解，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，24h

食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示仍然存在嚴(yán)格的反流，方考慮手術(shù)治療。

（五）AC

臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及

抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為AJ國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，AC是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因.

慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能。其發(fā)病機(jī)制有

待進(jìn)?步明確。日本報(bào)道了真菌（擔(dān)子菌）定植作為變應(yīng)原引起的慢性咳嗽，抗真菌治療有

效。其他國(guó)家和地區(qū)有無(wú)真菌相關(guān)性咳嗽尚待證實(shí)。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳。

（2）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性.

（3）誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高。

（4）具有下列指征之一：

①有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史。

②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性。

③血清總IgE或特異性IgE增高。

（5）糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。

2.治療：

糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。ICS（如丙酸城替卡松吸入氣霧劑250ug,2次/d）治療4

周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松10~20mg/d,3~5d）.

八、其他常見(jiàn)慢性咳嗽病因診斷及治療

（-）慢性支氣管炎

定義：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其他引起慢性咳嗽的病

因。咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽.

在社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查中慢性支氣管炎是常見(jiàn)疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢

性支氣管炎只占少數(shù)。造成這種差異的原因可能與目前慢性支氣管炎的診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，在

流行病學(xué)調(diào)查時(shí)易將許多其他病因引起的慢性咳嗽患者誤診為慢性支氣管炎有關(guān)。

慢性支氣管炎患者急性發(fā)作多由流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠

假單胞菌和不動(dòng)桿菌盛染引起，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐筠情況指導(dǎo)抗菌藥物選擇。

（-）支氣管擴(kuò)張癥

由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導(dǎo)致不可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形，主要病變部位為亞段支

氣管。典型臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大最咳膿痰及間斷性咯血，常合并慢性鼻竇炎。典型病史者

診斷并不困難，無(wú)典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線胸片改變（如卷發(fā)樣征）對(duì)診

斷有提示作用，懷疑支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT.

不推薦稔定期支氣管獷張癥患者常規(guī)吸入激素，但對(duì)存在慢性氣流阻塞或氣道高反應(yīng)性的穩(wěn)定

期纖維化支氣管擴(kuò)張癥患者，聯(lián)合ICS+長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑（LABA）或長(zhǎng)效M受體阻斷劑

（LAMA）可改善其慢性咳嗽癥狀。體位引流對(duì)支氣管擴(kuò)張患者具有一定的作用。對(duì)于重度支氣

管擴(kuò)張癥患者，靜脈使用抗菌藥物治療可能有助于減輕咳嗽癥狀和急性加重情況，建議在病情

較重和需要住院治療時(shí)，或口服抗菌藥物治療失敗時(shí)應(yīng)用。大環(huán)內(nèi)酯類藥物有助于改善穩(wěn)定期

支氣管擴(kuò)張癥患者癥狀、減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期應(yīng)用要注意細(xì)菌酎藥性及藥物不良反應(yīng)等

問(wèn)題。

（三）氣管-支氣管結(jié)核

國(guó)內(nèi)氣管一支氣管結(jié)核在慢性咳嗽中并不罕見(jiàn)，多數(shù)合并肺結(jié)核，也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性

支氣管結(jié)核，其主要癥狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，部分患者咳

嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)，體格檢查有時(shí)可聞及局限性吸氣期卜啰音［19］。X線胸片無(wú)明顯異常改

變，容易誤診及漏診。

對(duì)懷疑，管-支氣管結(jié)核的患者應(yīng)首先送檢痰涂片找抗酸桿菌，部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。

X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變.高分辨

率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以卜支氣管的病變，可以間接提示

診斷。支氣管鏡檢杳是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽(yáng)性率高。

治療原則參考結(jié)核相關(guān)指南進(jìn)行。

（四）ACE1和其他藥物誘發(fā)的咳嗽

咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為5k25%,在慢性咳嗽中的比例為1.7曠12%。

ACEI引起咳嗽的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：吸煙史、ACEI引起咳嗽的既往史、東亞人（華人）等，與

年齡、性別和ACEI劑量無(wú)關(guān)。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥「4周后咳嗽消失或明

顯減輕。對(duì)于既往出現(xiàn)過(guò)或現(xiàn)在有可能是ACE1相關(guān)咳嗽的患者，可用血管緊張素U受體拮抗劑

替代ACEI類藥物治療原發(fā)病.

除了ACEI,亦有麥考酚酸嗎乙酯、味喃妥因、異內(nèi)酚、B受體阻斷劑、來(lái)氟米特、辛伐他汀、

Y-干擾素、奧美拉晚等引起咳嗽的個(gè)案報(bào)道.

（五）支氣管肺癌

咳嗽常為中心型肺癌的早期癥狀和常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率為25%、86%。早期普通X線檢查常無(wú)異常，

故容易漏診、誤診。因此在詳細(xì)詢問(wèn)病史后，對(duì)有長(zhǎng)期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、

胸痛及消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能，進(jìn)?步進(jìn)行影像

學(xué)檢查和支氣管鏡檢查。肺癌咳嗽的治療關(guān)鍵在于原發(fā)灶，放療、化療、射頻消融術(shù)及手術(shù)切

除肺部腫瘤能夠緩解肺癌患者的咳嗽癥狀。肺癌手術(shù)后咳嗽是常見(jiàn)問(wèn)題，機(jī)制尚不清,甲磺司

特可緩解肺癌術(shù)后的咳嗽。頑固性咳嗽可用中樞性或周圍性止咳藥對(duì)癥治療.

（六）心理性咳嗽

心理性咳嗽由患者的嚴(yán)重心理問(wèn)題引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽.兒童相時(shí)常見(jiàn).在

精神疾病分類中，沒(méi)有心理性疾病分類的診斷名詞，發(fā)病機(jī)制可能不是單一的心理因素，而與

中樞調(diào)門紊亂有關(guān)，因此稱之為中樞性咳嗽可能更為合理。典型表現(xiàn)為日間咳喝:，專注于某一

事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀.多種心理因素，如感覺(jué)、信念、情緒、學(xué)習(xí)及

習(xí)慣方式等可導(dǎo)致咳嗽，臨床應(yīng)予以重視。

目前心理性咳啾的診斷系排他性診斷，缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有在慢性咳嗽的常見(jiàn)病因和少

見(jiàn)病因排除后才能考慮此診斷。對(duì)于兒童心理性咳嗽患者，暗示療法、心理疏導(dǎo)等心理治療措

施可獲益，可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁等精

神類藥物，輔以心理卜預(yù)治療.對(duì)兒童患者應(yīng)注意與抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征相鑒別.

（七）其他少見(jiàn)和罕見(jiàn)慢性咳嗽病因

少見(jiàn)和罕見(jiàn)慢性咳嗽病因所占比例不高，但涉及病因繁多，表1列舉了一些國(guó)內(nèi)報(bào)道的慢性咳嗽

少見(jiàn)和罕見(jiàn)病因［6］。

表1喂性嚷眼的少見(jiàn)后因

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總的來(lái)說(shuō)，慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查和相應(yīng)檢修，循著科學(xué)的思路明確診

斷，具體流程可參考圖3。

：..................'病史詢問(wèn)|體格檢查］.........-.......

相應(yīng)檢查是否服%ACE1產(chǎn)停用ACEI：

明顯病變卜------|x贏片卜------1咳嗽持續(xù)|；

無(wú)明顯病變

1-;

通氣功能+激發(fā)%驗(yàn)“戶述U誘導(dǎo)攢細(xì)胞學(xué)檢%?ll'cNO,'|；

注：ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換醉抑制劑；FeNO呼出氣一氧化能；UACS上氣道咳嗽綜合征；PNDS鼻后滴流綜合征；

CVA咳嗽變異性厚喘；EB嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；纖支鏡纖維支氣管鏡；SPT過(guò)敏原皮試；IgE免疫球蛋臼E：

GERC胃食管反流性咳嗽；AC變應(yīng)性咳嗽；一峰流速平均變異率＞io%,或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性亦可作為診斷標(biāo)

準(zhǔn)；bFeNO檢查不可作為病因的確診依據(jù)，但可以作為嗜酸粒細(xì)胞性炎癥相關(guān)咳嗽的參考；°對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限

或普通基層醫(yī)院的患者，可根據(jù)病史和咳嗽相關(guān)癥狀，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效,則應(yīng)及時(shí)到有條

件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情

圖3慢性咳嗽病因診斷流程圖

九、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性診治

由于病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件仃限的患者難以實(shí)施。因此，

當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性診治可以作為一種替代措施。慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指病因診斷

不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立或排除診

斷。

（一）經(jīng)驗(yàn)性治療的基本原則

1.推薦首先針對(duì)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因進(jìn)行治療。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，慢性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)?/p>

CVA、UACS/PNDS、EB、AC-fllGERCr5-61.

2.建議根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因并進(jìn)行相應(yīng)的治療。如患者的主要表現(xiàn)為夜間或凌晨

刺激性咳嗽，則可先按CVA進(jìn)行治療；咳嗽伴有明顯反酸、曖氣、胸骨后燒灼感者則考慮GERC的

治療：如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按PIC進(jìn)行處理?？人园榱魈?、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉

及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS進(jìn)行治療.

3.建議根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、「ACS和GERC進(jìn)行

經(jīng)驗(yàn)治療，有利于減少經(jīng)驗(yàn)治療的盲目性，提高經(jīng)驗(yàn)治療的成功率MO1。以患病率為導(dǎo)向的階

梯性、序貫性治療策略是一種優(yōu)先考慮常見(jiàn)、治療簡(jiǎn)單和見(jiàn)效快的病因，最后考慮少見(jiàn)、療程

長(zhǎng)和起效慢的病因，邊診斷邊治療的方案，適用于疾病特征不夠典型或多種病因同時(shí)存在的情

況〔21〕.建議將美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等經(jīng)驗(yàn)治療。懷疑激素

敏感性咳嗽者，可建議先U服小劑量激素治療1周，癥狀緩解后改用ICS或聯(lián)合02受體激動(dòng)劑治

療.

4.咳歌伴咳膿痰或流膿鼻涕者建議用抗菌藥物治療。多數(shù)病因與感染無(wú)關(guān)，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)避免

濫用抗菌藥物。

5.建議UACS或PNDS、CVA,EB的經(jīng)驗(yàn)性治療療程為1、2周，GERC至少2~4周。LI服糖皮質(zhì)激素?

般不超過(guò)1周。治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療。

6.經(jīng)驗(yàn)治療有一定的盲目性，應(yīng)注意排除支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。經(jīng)驗(yàn)性治療

無(wú)效者，建議及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢杳明確病因.

（二）具體實(shí)施的方法與流程

1.以臨床線索為導(dǎo)向的經(jīng)驗(yàn)性治療：

此策略是根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，推測(cè)慢性咳嗽的可能病因，并給予針對(duì)性治療?？筛鶕?jù)臨床特

征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽、UACS和GERC這3種類型，其中激素敏感性咳嗽是一類對(duì)激素

治療敏感的慢性咳嗽（主要包括CVA、EB及AC）.基于疑似病因的經(jīng)驗(yàn)性治療取得成功的可能性

較大，但應(yīng)注意其局限性（癥狀與病因不一致性）。比如鼻后滴流感或清喉動(dòng)作并非UACS所特

有，也見(jiàn)于GERC；部分UACS可無(wú)鼻后滴流感和清喉動(dòng)作，近一半的GERC可缺乏典型的反酸和燒

心反流癥狀。

2.以病因?yàn)閷?dǎo)向的經(jīng)驗(yàn)性治療：

基于慢性咳嗽病因分布特點(diǎn)，優(yōu)先治療最常見(jiàn)、治療簡(jiǎn)單和見(jiàn)效快的病因，最后處理少見(jiàn)、療

程長(zhǎng)和起效慢的病因，適用于疾病特征不典型或多種病因同時(shí)存在的情況。如可首先針對(duì)

CVA（支氣管擴(kuò)張劑有效者）、UACS,AC等常見(jiàn)病因給予復(fù)方甲氧那明治療1周，有效維持治

療；若1周治療無(wú)效則針對(duì)CVA（支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效者）和EB則給予口服激素治療1周，有效者用

ICS維持治療，無(wú)效者則切換至針對(duì)GERC的抗反流治療（PPI一促胃動(dòng)力藥）至少2周.此策略亦

能取得較好的效果。

（三）經(jīng)驗(yàn)性診治的優(yōu)點(diǎn)與缺陷

經(jīng)驗(yàn)性診治的方法簡(jiǎn)單方便，利了在基層醫(yī)院推廣；無(wú)需大量輔助檢查，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用：縮

短初始治療時(shí)間，盡快緩解癥狀：減少有創(chuàng)檢查的痛苦，提高患者依從性：經(jīng)驗(yàn)性治療有效也

是確診病因的必備條件；經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效可排除一些病因，縮小輔檢范圍。

但經(jīng)驗(yàn)性診治同時(shí)也存在一些缺陷。經(jīng)驗(yàn)性治療有效有時(shí)也難以明確病因，尤其在針對(duì)2種或2

種以上疾病聯(lián)合用藥時(shí)；治療目標(biāo)側(cè)重常見(jiàn)病因，易忽視其他少見(jiàn)病因：治療缺少全面的輔助

檢查證據(jù)，易對(duì)一些嚴(yán)重疾病造成誤診、漏診，如支氣管肺癌等，另外可能延長(zhǎng)治療時(shí)間；經(jīng)

驗(yàn)性治療的方案、選擇藥物種類、藥物劑量和療程目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，有待進(jìn)一步完善。

卜、鎮(zhèn)咳與祛痰治療

輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致，治療關(guān)鍵在于病因治療。但嚴(yán)重的咳嗽

或咳嗽明顯影響生命質(zhì)量時(shí)，則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者宜用祛痰治療，有助于治療康

復(fù)。目前的常用藥物列舉如下：

（'）鎮(zhèn)咳藥物

一般根據(jù)其藥理作用機(jī)制將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。中樞性鎮(zhèn)咳藥是指作用于延髓

咳嗽中樞的一個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)而起到鎮(zhèn)咳效果的藥物；外周性鎮(zhèn)咳藥指與咳嗽反射弧上的咳嗽感

受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器部位受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)咳效果的藥物。

1.中樞性鎮(zhèn)咳藥：

該類藥物對(duì)延腦中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依

賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，

僅在其他治療無(wú)效時(shí)短哲使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬和噴托維林等，臨床

應(yīng)用十分廣泛。

（1）依賴性鎮(zhèn)咳藥:

①可待因(codeine)：電接抑制延腦中樞，止咳作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，

可用于病因不明、治療效果不佳且劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。由于其抑

制支氣管腺體的分泌使痰液黏液稠不易咳出，故痰多黏制時(shí)禁止使用。用法：成人口服每次

15、30mg.3次/d。

②福爾可定(pholcodine)：作用與可待因相似，但成癮性較之為弱。用法：成人口服每次

5'10mg,3次/d.

(2)非依棘性鎮(zhèn)咳藥:

①右美沙芬(dextromethorphan):目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無(wú)

鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，亦無(wú)成癮性.用法：成人每次15'30mg,3

次/d。

②噴托維林(pentoxyverine)：作用強(qiáng)度為可待因的1/3,同時(shí)具有抗驚厥和解痙作用.青光

眼及心功能不全者應(yīng)慎用。用法：成人口服每次25mg,3次/d。

2.外周性鎮(zhèn)咳藥：

也稱為末梢鎮(zhèn)咳藥。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。

(1)那可丁(narcodine)：阿片所含的異哇淋類生物堿，作用與可待因相當(dāng)，無(wú)依賴性，對(duì)

呼吸中樞無(wú)抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽。用法：成人口服每次15~30mg,3~4

次/d。

(2)苯內(nèi)哌林(benproperine)：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的2~4倍?？梢种仆庵軅魅?/p>

神經(jīng)，亦可部分抑制咳嗽中樞。用法：成人口服每次20、40mg,3次/九

(3)苯佐那酯(benzonalale)：丁卡因衍生物，具有較強(qiáng)的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的

傳入神經(jīng)。用法：成人口服每次50、100mg,3次/d.

(4)莫吉司坦：外用性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥。用法：成人口服每次100mg,3次/d。

(-)祛痰藥物

祛痰治療可提高咳嗽對(duì)氣道分泌物的清除效率.祛痰藥的作用機(jī)制包括：增加分泌物的排出

量；降低分泌物黏稠度：增強(qiáng)纖毛的清除功能.祛痰藥物種類繁多，其有效性除個(gè)別藥物外尚

需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。常見(jiàn)祛痰藥如下，

1.愈創(chuàng)木酚甘油雁(guaifenesin)：

可刺激有黏膜，反射性引起氣道分泌物分泌增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支氣管舒張作

用，達(dá)到增強(qiáng)黏液排出的效果.常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血?jiǎng)┡湮槭褂谩Ｓ梅ǎ撼扇丝诜?/p>

每次2OO'4OOmg,3~4次/d.

2.揮發(fā)性植物油：

系桃金娘科樹(shù)葉的提取物，主要成分是：檸檬烯、核油精和a-旅烯.如校檸旅用法：成人口服

每次300mg,2'3次/d。宜于餐前半小時(shí)，涼開(kāi)水送服，禁用熱開(kāi)水。

3.氨濱索(ambroxol)和溟已新(bromhexine)：

兩者均屬于黏液溶解藥，氨嗅素是澳已新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結(jié)

構(gòu)，使分泌物黏滯度卜.降，還可促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)和增強(qiáng)抗菌藥物在呼吸道的濃度“銳浪索用法：

成人口服每次30'60mg,3次/d；澳已新用法：成人口服每次8'16mg,3次/d。

4.乙酸半胱冢酸(N-acetylcysteine)：

可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度。用法：成人口服每次600mg,1'2

次/d；或每次200mg(顆粒劑)，3次/九

5.竣甲司坦(carbocistein)：

可使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低分泌物黏滯度。厄多司坦(erdosteine)是其前體藥物，口服

經(jīng)代謝產(chǎn)生3個(gè)含有游離筑基的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮藥理作用。及甲司坦用法：成人口服每次500

mg.3次/d；厄多司坦用法：成人口服每次300mg,2次/d.

6.其他:

高滲鹽水及甘露醉吸入可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學(xué)，從而促進(jìn)整

液清除。聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑可提高部分患者的咳嗽清除能力。

十一、中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽既是肺系疾病中的一個(gè)癥狀，又是獨(dú)立的一種疾病。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)"久

咳""頑咳"的范疇.中醫(yī)古籍亦提出"五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的觀點(diǎn)。目前中醫(yī)關(guān)于咳嗽

的治療多集中在一方一法或?qū)＜医?jīng)驗(yàn)，缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)，證據(jù)的級(jí)別普遍較低建

21。治療原則為辨證施治，標(biāo)本兼治，因人而異.以下為臨床常用的咳嗽證型及方藥［23］。

(-)肺陰虧虛證

干咳，痰少黏白，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，起病緩慢。

治法：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳。

方藥舉例：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減：沙參，麥冬，玉竹，大花粉，白扁豆，桑葉，

生甘草。

（二）肺腎陽(yáng)虛證

咳嗽聲怯，遇寒易發(fā)或加重，或伴短氣息促，腰酸腿軟。

治法：補(bǔ)肺益腎，溫陽(yáng)止咳

方藥舉例：小青龍湯（《傷寒論》）合金匱腎氣丸（《金匱要略》）力口減：麻黃，芍藥，細(xì)

辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黃，山藥，淫羊蕾，巴戟天，甘草。

（三）骨氣上逆證

陣發(fā)性嗆咳，咳甚時(shí)嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加重，可伴曖腐吞酸、嘈雜或灼痛。此證

類同GERC.

治法：降濁化痰，和胃止咳。

方藥舉例：旋覆代赭湯（《傷寒論》）合半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減：旋復(fù)花，赭石，人

參，華夏，生姜，大棗，黃連，黃岑，炙甘草。

（四）肝火犯肺證

咳逆陣作，咳時(shí)面紅目赤，咳引胸痛，隨情緒波動(dòng)增減，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)

黏，11千口苦。

治法：清肺瀉熱，化痰止咳。

方藥舉例：黃苓瀉白散（《癥因脈治》）合黛蛤散（《中國(guó)藥典》）加減：黃苓，桑皮，地骨

皮，青威，蛤殼