評(píng)價(jià)咬肌注射A型肉毒毒素改善面部形態(tài)

評(píng)價(jià)咬肌注射A型肉毒毒素改善面部形態(tài)第1頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、概要結(jié)果顯示注射治療后的2~4周咬肌區(qū)體積開(kāi)始縮小，面型改善，效果最明顯出現(xiàn)在注射后2~3個(gè)月，32例患者所有人對(duì)治療后所產(chǎn)生的效果均滿意。FH/FWz在治療前后的值分別是0.8309±0.0423，0.8331±0.0382；FWg/FWz在治療前后的值分別是0.8281±0.0209，0.7925±0.0206(P<0.01)?？傊?，適當(dāng)?shù)脑谝Ъ∽⑸銩型肉毒毒素改善面型可以通過(guò)觀察用力咬合牙齒時(shí)面部正位咬肌區(qū)體積的變化來(lái)評(píng)價(jià)，因此，面指數(shù)FWg/FWz能用于評(píng)價(jià)此種治療方式。第2頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二面型美是外貌美的首要條件，在中國(guó)漢族人群中有4種臉型：瓜子臉（acuteoval），橢圓形臉，圓臉和方臉。其中瓜子臉和鵝蛋臉表現(xiàn)出溫柔、恬靜和精致。這兩種面型的面下部寬度較窄，這也是人們主要想改成的面型。A型肉毒毒素能不可逆的阻止肌肉神經(jīng)接頭的乙酰膽堿釋放，以達(dá)到肌肉麻痹的作用，導(dǎo)致肌肉退化萎縮。咬肌注射A型肉毒毒素能引起咬肌萎縮，使下面部寬度一定程度變窄。然而還有一些情況，由于下面部的寬度是由很多因素產(chǎn)生的，包括下頜骨結(jié)構(gòu)、咬肌、頰脂墊、皮下組織，因此進(jìn)行A型肉毒毒素治療也可能沒(méi)有效果。第3頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二這是因?yàn)橹挥屑∪鈱?duì)A型肉毒毒素治療起反應(yīng)，這就意味著由于頰脂墊肥大或者皮下脂肪肥大引起的下面部寬的人在咬肌注射A型肉毒毒素不能使其變窄。因此，治療的第一步是選擇適宜的病人，他們下面部的寬度會(huì)隨著注射后咬肌萎縮而變化。然而，這種方法還未被認(rèn)可用于識(shí)別對(duì)A型肉毒毒素治療有效的人。此外，還有許多與A型肉毒毒素治療咬肌肥大有關(guān)的問(wèn)題。本研究我們通過(guò)觀察患者咬緊牙齒時(shí)面部正位時(shí)咬肌區(qū)域體積的變化，選擇適合于咬肌注射A型肉毒毒素的人群，并采用觀察面型和面指數(shù)的變化來(lái)評(píng)價(jià)療效。第4頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、對(duì)象和方法1、對(duì)象：選擇自2006年10月至2007年6月來(lái)湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形激光美容科門診想通過(guò)注射A型肉毒毒素改善面型的人。所有入組的患者為第一次接受這種治療的人，并且沒(méi)有其他健康問(wèn)題。第5頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、對(duì)象和方法2、選擇適應(yīng)癥方法：本次研究選擇患者是通過(guò)評(píng)估咬緊牙齒時(shí)面部正位咬肌區(qū)體積的變化，如果患者咬肌區(qū)體積不同，患者將接受咬肌注射A型肉毒毒素，來(lái)實(shí)現(xiàn)改善面型的目的。如果沒(méi)有變化，患者不能入組。咬肌區(qū)體積有明顯變化的患者有3種分類：?jiǎn)蝹?cè)咬肌肥大、咬肌肥大并伴有輕微（submissive）下頜角肥大，咬肌肥大并伴有明顯（dominant）下頜角肥大。前兩種情況是最適合注射A型肉毒毒素，第三種情況也能注射治療，但是最有效的治療是進(jìn)行下頜角切除術(shù)。第6頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、對(duì)象和方法第一步在臉上確定位點(diǎn)（圖1）：第1點(diǎn)在耳垂最低點(diǎn)同口角的連線上，距耳垂2.0cm處；第2點(diǎn)在距離耳垂3.5cm處；第3點(diǎn)在此兩點(diǎn)連線中點(diǎn)的下方，并且到１點(diǎn)和２點(diǎn)距離都是1.5cm。還可以有其他位點(diǎn)，需以此三點(diǎn)為基礎(chǔ)點(diǎn)，根據(jù)患者咬肌面積的大小，可于此三點(diǎn)周圍擴(kuò)散，鄰近位點(diǎn)間距仍為1.5cm。

3、位點(diǎn)：第7頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、對(duì)象和方法4、注射：

A型肉毒毒素（中國(guó)蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)），100單位凍干粉劑，用2ml生理鹽水復(fù)溶，濃度為5U/0.1ml。復(fù)溶的藥物應(yīng)立刻使用，剩余的藥物需丟棄，藥物在復(fù)溶后4小時(shí)內(nèi)必須使用。兩側(cè)咬肌通過(guò)經(jīng)皮膚肌肉內(nèi)多點(diǎn)注射A型肉毒毒素來(lái)治療，常規(guī)的消毒后，每邊注射30-50U，咬肌最突出附近選擇兩點(diǎn)注射15U，其他點(diǎn)注射5-10U。第8頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、對(duì)象和方法

患者需在治療前和治療后2-3月拍攝面部正位照片，相機(jī)拍攝時(shí)受試者距相機(jī)２ｍ，面部肌肉放松，牙齒輕輕咬牙合，鏡頭平雙眼高度，雙眼平視前方。在照片上分別測(cè)量面高（FH，頦點(diǎn)至兩眼外眥連線的距離）、面中寬度（FWz，兩側(cè)顴點(diǎn)之間的距離）和面下寬度（FWg，兩下頜角點(diǎn)之間的距離）（圖2），計(jì)算指數(shù)FH／FWz和FWg／FWz。5、面型測(cè)定：第9頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、對(duì)象和方法6、統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS16.0(美國(guó)芝加哥SPSSInc.)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（SD），對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)ｔ檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第10頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、結(jié)果1、入組情況：

門診部共有38個(gè)患者想通過(guò)咬肌注射A型肉毒毒素治療來(lái)改善面型，其中入組32例，均自愿參加本研究。入組患者年齡18-35歲，平均年齡為26.34±4.69歲，男性4例，女性28例，其中12例為單側(cè)咬肌肥大，18例為咬肌肥大并伴有輕微（submissive，順從的、服從的）下頜角肥大，2例為咬肌肥大并伴有明顯（dominant，顯性、優(yōu)勢(shì)）下頜角肥大。

第11頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、結(jié)果2、療效情況：

一般在注射治療后2-4周，可見(jiàn)咬肌區(qū)體積縮小，面下部寬度開(kāi)始變窄，面型轉(zhuǎn)變?yōu)闄E圓形，效果最明顯出現(xiàn)在注射后2~3個(gè)月，32例受試者對(duì)治療效果均感滿意。13例患者非常滿意且優(yōu)于預(yù)期效果，19例患者一般滿意認(rèn)為達(dá)到預(yù)期效果，其中1例患者對(duì)下面部寬度很滿意，可是產(chǎn)生了面頰下顴弓凹陷。在3個(gè)月后，咬肌區(qū)體積逐漸不同程度的恢復(fù)，6例患者在半年后進(jìn)行再次治療，5例患者在注射后早期咬肌區(qū)有輕度腫脹，1周左右自行消失。4例患者注射后早期出現(xiàn)咬合力明顯減弱，3周后逐漸好轉(zhuǎn)。未發(fā)現(xiàn)血腫、感染、面神經(jīng)損傷、腮腺導(dǎo)管損傷、咬合功能障礙等并發(fā)癥。第12頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、結(jié)果3、面指數(shù)情況：A型肉毒毒素注射前后，面指數(shù)變化見(jiàn)表1。FH/FWz在治療前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是FWg/FWz在治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），指數(shù)FWg/FWz在治療后變小。說(shuō)明面型能有效的改善通過(guò)注射A型肉毒毒素治療嚼?。╩assetericmusclehypertrophy）肥大，也能使咬肌變小和面下部寬度變窄。第13頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、討論面型美是容貌美的首要條件，咀嚼肌厚度是影響面型的重要因素。咬肌肥大和下面部寬大常常表現(xiàn)為方形臉，減薄咬肌能減少下面部寬度，使方臉就變?yōu)闄E圓形臉。減薄咬肌厚度的方法有手術(shù)切除部分咬肌及選擇性切除咬肌神經(jīng)和注射Ａ型肉毒毒素使嚼肌萎縮，被廣泛用于改善面型，因?yàn)檫@是一種簡(jiǎn)單有效的方法，具有操作簡(jiǎn)便，患者痛苦小，不良反應(yīng)輕微的優(yōu)勢(shì)。第14頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、討論然而，下面部的寬度是由很多解剖結(jié)構(gòu)所決定的，咬肌厚度不是唯一因素。因此，減薄咬肌厚度不能改善所有的面型，注射A型肉毒毒素可能不能使嚼肌肥大、頰脂墊和皮下脂肪肥厚的人下面部寬度變窄，因?yàn)楹裰緦?huì)遮蓋減薄咬肌厚度的效果，盡管咬肌體積減少，但下面部寬度卻沒(méi)有變化，面型也就沒(méi)有改善。因此，找到有效的方法選擇可以接受咬肌注射A型肉毒毒素的受試者是有必要的。第15頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、討論本次研究選擇的受試者為咬緊牙齒時(shí)面部正位咬肌區(qū)體積的變化明顯的，如果咬肌區(qū)域體積有變化，A型肉毒毒素注射能改善他們的面型。另外，頰脂墊肥大和皮下脂肪肥厚等因素必須考慮，患有頰脂墊肥大和皮下脂肪肥厚的人應(yīng)首先考慮頰脂墊切除術(shù)和脂肪吸除手術(shù)。咬肌區(qū)體積有變化的患者有3種分類：?jiǎn)蝹?cè)咬肌肥大、咬肌肥大并伴有輕微（submissive）下頜角肥大，咬肌肥大并伴有明顯（dominant）下頜角肥大。前兩種情況是最適合注射A型肉毒毒素，然而第三種情況應(yīng)該尋求其他方法治療，比如下頜角切除術(shù)。第16頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、討論本次研究的結(jié)果標(biāo)明所有患者面型均有改善，并對(duì)結(jié)果感到滿意。大多數(shù)患者屬于第1、2種類型，其中有2例患者屬于第3種類型，但他們拒絕手術(shù)，仍接受了注射，他們對(duì)面型改善的結(jié)果也非常滿意。盡管如此，我們?nèi)耘f認(rèn)為他們?nèi)绻邮芟骂M角切除術(shù)效果會(huì)更好。在本次治療中，1例患者出現(xiàn)了面頰下顴弓凹陷的副作用，這可能是由于顴骨非常突出和將A型肉毒毒素注入了咀嚼肌的上部區(qū)域，導(dǎo)致這個(gè)區(qū)域咀嚼肌的萎縮，因此計(jì)劃給這位患者進(jìn)行顴骨切除術(shù)。如果使用注射，注射部位應(yīng)低于正常患者的位點(diǎn)。第17頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、討論自從Moore等人第一次報(bào)道了門診病人使用注射A型肉毒毒素治療咬肌肥大的成功案例后，對(duì)于這種治療方法也出現(xiàn)了很多問(wèn)題。評(píng)估這種治療的有效性有很多方法，Kim等采用CT（computedtomography，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）、To等采用超聲波和肌電圖、Yu等采用三維CT來(lái)評(píng)估咬肌體積的變化，但這些方法需要昂貴的特殊設(shè)備，采用FH/FWz和FWg/FWz作為面部正位評(píng)估面型的最重要的因素，首先要測(cè)量面高、面中部寬度、面下部寬度，然后計(jì)算FH/FWz和FWg/FWz指標(biāo)，用這些指標(biāo)和臨床效果評(píng)價(jià)改善面型的有效性。第18頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、討論本研究結(jié)果表明，面指數(shù)FH/FWz在治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，而面指數(shù)FWg/FWz在治療后減少，與臨床表現(xiàn)的形態(tài)面高和、面上部寬度無(wú)變化，而面下部寬度變窄，面型向橢圓形轉(zhuǎn)變的主觀感受是一致的。因此，面指數(shù)FWg/FWz可以用于評(píng)價(jià)療效。實(shí)施該方法的關(guān)鍵是治療前后均在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)位置下照相，該方法無(wú)需借助特殊儀器設(shè)備，且操作簡(jiǎn)便，用它做評(píng)價(jià)Ａ型肉毒毒素注射治療改善面型指標(biāo)很有優(yōu)勢(shì)。第19頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、討論目前，A型肉毒毒素仍是劇毒的生物毒素，它的化學(xué)去神經(jīng)法導(dǎo)致肌肉神經(jīng)接頭暫時(shí)性阻礙乙酰膽堿的釋放，這些神經(jīng)將在注射后3-6個(gè)月恢復(fù)，然而，現(xiàn)在更多的臨床研究在評(píng)估A型肉毒毒素最優(yōu)的個(gè)體化治療方法，設(shè)計(jì)注射間歇時(shí)間和最佳劑量將會(huì)產(chǎn)生最有效的結(jié)果。第20頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二五、名詞解釋1、咀嚼肌2、頰脂墊3、BotulinumToxinTypeA(BOTOX?)TreatmentofMasseterMuscleHypertrophy4、

DigitalImaging

（數(shù)字圖像）5、

5-PointScale第21頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二名稱起點(diǎn)止點(diǎn)血液供應(yīng)神經(jīng)支配主要作用咬肌淺層：上頜骨的顴突和顴弓下緣的前2/3深層：顴弓深面下頜支及下頜角外側(cè)上頜動(dòng)脈的分支咬肌神經(jīng)提下頜骨，使下頜骨微向前伸顳肌顳窩及顳深筋膜下頜骨喙突下頜支前緣同上顳深神經(jīng)提下頜骨，使下頜骨后退與側(cè)動(dòng)翼內(nèi)肌淺頭：腭骨錐突和上頜結(jié)節(jié)深頭：翼外板的內(nèi)面和腭骨錐突下頜支及下頜角內(nèi)側(cè)面同上翼內(nèi)肌神經(jīng)提下頜骨，亦參與下頜骨側(cè)方運(yùn)動(dòng)翼外肌上頭：蝶骨大翼的顳下面和顳下嵴下頭：翼外板的外側(cè)面上頭：關(guān)節(jié)盤前緣及部分關(guān)節(jié)囊下頭：下頜頸同上翼外肌神經(jīng)牽引髁突和關(guān)節(jié)盤向前，使下頜前伸及下降，亦