講座微生物檢驗與臨床

講座微生物檢驗與臨床第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

微生物實(shí)驗室設(shè)立目的

協(xié)助臨床醫(yī)生診斷及治療感染癥。檢驗結(jié)果提供抗生素治療依據(jù)。提供流行病學(xué)數(shù)據(jù)供醫(yī)院感染管制措施參考。第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

微生物實(shí)驗室功能

檢查及培養(yǎng)臨床標(biāo)本中的微生物。正確鑒定臨床上有意義的分離菌株。對有意義的分離菌株進(jìn)行藥敏試驗。提供快速正確的檢驗報告。第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

成功分離病原菌

－標(biāo)本收集、運(yùn)送、保存－標(biāo)本處理方法－醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識

正確判讀微生物培養(yǎng)報告選擇適當(dāng)治療方法

成功治療感染癥因素第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二全部檢驗流程中各分析階段實(shí)驗室檢驗錯誤理解檢驗的需求性檢驗申請的必要條件32-75%病人準(zhǔn)備分析前標(biāo)本采集標(biāo)本處理4-32%標(biāo)本分析分析中報告單的生成9-55%報告單修正分析后報告判讀

Clin.Lab.Med3:541-551,1983

ClinicalChenistry48:5,691-698,2002第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二提供最佳的微生物病原菌發(fā)現(xiàn)率，使污染率降至最低及培養(yǎng)結(jié)果容易判讀。提升實(shí)驗室工作效率及病患照顧質(zhì)量。降低醫(yī)療成本。

良好的微生物送檢標(biāo)本第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二需要不需要檢驗項目申請標(biāo)本采集指南特殊安全防護(hù)特殊安全防護(hù)處理病人識別、評估標(biāo)本采集標(biāo)本標(biāo)簽標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本接收標(biāo)本拒收標(biāo)本儲存標(biāo)本唯一標(biāo)識微生物實(shí)驗室分析前處理流程圖第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二標(biāo)本采集部位非無菌部位無菌部位眼血液耳骨髓呼吸道腦脊液腸胃道胸水泌尿道腹水皮膚關(guān)節(jié)液毛發(fā)第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二分析前標(biāo)本采集標(biāo)本接收標(biāo)本拒收標(biāo)本儲存第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二標(biāo)本收集與運(yùn)送原則收集急性期真正病灶處的標(biāo)本，不得受到鄰近區(qū)域微生物的污染采用無菌器材收集標(biāo)本，并裝于堅固、密封的無菌器材中收集“足量”的標(biāo)本在病人使用抗生素或傷口局部治療前收集標(biāo)本第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二注意生物安全采集：采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施運(yùn)送：不可造成標(biāo)本外漏及容器破損并迅速送到實(shí)驗室儲存及操作：避免標(biāo)本中污染菌生長并保持病原菌活性第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二標(biāo)本采集痰標(biāo)本尿液標(biāo)本血液標(biāo)本尿道、會陰部穿刺部位皮下感染淺表傷口口腔、呼吸道皮膚、黏膜污染！第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

標(biāo)本采集1.選擇正確的解剖部位。下表列出了一些幾乎為臨床提供不了什么有用信息的標(biāo)本。標(biāo)本類型替代方法或建議結(jié)腸造口術(shù)排出物嘔吐物壞疽損傷（拭子）褥瘡（拭子）牙周損傷（拭子）直腸周圍膿腫（拭子）靜脈曲張性潰瘍（拭子）燒傷，傷口（拭子）不適合做細(xì)菌培養(yǎng)不適合做細(xì)菌培養(yǎng)送交深部組織或抽吸物送交深部組織或抽吸物送交深部組織或抽吸物送交深部組織或抽吸物送交深部組織或抽吸物送交深部組織或抽吸物第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二2.選擇合適的部位采集用于厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本，見下表?；顧z或針頭抽吸物是最佳的選擇，一般不要用厭氧菌拭子標(biāo)本。決不要把厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本冷藏，相反，要在室溫下保存。標(biāo)本采集可接受材料不可接受材料抽吸物（用注射器和針頭）血液，骨髓培養(yǎng)艱難梭菌的大便外科組織經(jīng)氣管抽吸物經(jīng)恥骨弓上抽吸的尿子宮內(nèi)膜抽吸物鼻咽拭子前列腺液或精液大便或直腸拭子惡露痰經(jīng)膀胱或?qū)Ч芘判沟哪蜃訉m頸拭子第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二微生物標(biāo)本接受或拒絕標(biāo)準(zhǔn)及處理方式項目拒絕標(biāo)準(zhǔn)處理方式標(biāo)本無標(biāo)簽，不處理對于非損傷方法獲得的標(biāo)本（尿、痰、咽標(biāo)本），要再送一個新的標(biāo)本。對于損傷程序獲得的標(biāo)本（針抽吸物、體液或組織），要和取樣醫(yī)生協(xié)商后，再處理標(biāo)本。在報告上注明問題，并記錄所采取的措施。送檢延遲，不處理提示送檢者并要求再送一個標(biāo)本。在患者報告上注明“延遲后接收”。檢測信息有遺漏電話詢問臨床并記錄，輸入數(shù)據(jù)庫檢測項目與申請單不一致（如血培養(yǎng)開成一般普通培養(yǎng)）應(yīng)打電話與臨床聯(lián)系，說明原因及改正方式，并將檢驗單據(jù)號記錄，輸入數(shù)據(jù)庫。不合適的或泄漏的容器，不處理通知送檢者并要求再送一個標(biāo)本。在患者報告上注明問題和所采取的措施。標(biāo)本類型/量不合適與送檢者聯(lián)系，指出不符合之處。要求一個能滿足檢測條件的標(biāo)本。沒有提供標(biāo)本所適宜的條件（如厭氧送檢的卻用需氧送檢、拭子標(biāo)本沒有適當(dāng)?shù)姆栏纱胧?、需要轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基的卻沒有使用），不處理與送檢者聯(lián)系，闡明檢測要求，指出不符合之處。并要求一個能滿足檢測條件的標(biāo)本。同一天內(nèi)同一檢測條件的重復(fù)標(biāo)本（血除外），不處理將標(biāo)本置于適宜的保護(hù)劑和正確的保存溫度下。通知送檢者，指出重復(fù)的情況。在報告上注明問題所在。第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二血培養(yǎng)診斷敗血癥敗血癥是一個非常嚴(yán)重的問題血液中的微生物在3min內(nèi)達(dá)到每過器官在死于敗血癥的患者中，盡管常用抗菌素給與合適的治療，1/4的人死亡時，血中循環(huán)的微生物為10/cc或更少。第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二血培養(yǎng)容器需氧血培養(yǎng)瓶厭氧血培養(yǎng)瓶血培養(yǎng)瓶應(yīng)室溫放置，不要放入冰箱冷藏。第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二血培養(yǎng)容器兒童血培養(yǎng)瓶血培養(yǎng)瓶應(yīng)室溫放置，不要放入冰箱冷藏。第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二血培養(yǎng)標(biāo)本1.血培養(yǎng)瓶適用的標(biāo)本血液、骨髓、腦脊液、胸腹水、關(guān)節(jié)液、腹透液等無菌體液。2.血培養(yǎng)次數(shù)對懷疑菌血癥的成人患者，建議在不同部位采集2瓶需氧瓶或2-3套（1套為一瓶需氧和一瓶厭氧）血培養(yǎng)(40-60ml血液)，最好在5min內(nèi)采集。研究證明：血培養(yǎng)只做一套的陽性檢出率為65%，做2套和3套檢出率分別為80%和90%。第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二3.采血量成人患者建議5-10ml/瓶。嬰幼兒患者建議每瓶不少于2ml。4.采血時機(jī)抗菌藥物使用之前。寒戰(zhàn)出現(xiàn)時至發(fā)熱初期采集血培養(yǎng)最佳。5.血標(biāo)本在需氧和厭氧瓶中的分配推薦以一個需氧瓶和一個厭氧瓶作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。當(dāng)采血量不能滿足推薦采血量時，應(yīng)首先滿足需氧瓶的需要。血培養(yǎng)標(biāo)本第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二血培養(yǎng)標(biāo)本6.影響血培養(yǎng)采樣因素采樣人員技術(shù)采集部位穿刺部位消毒工作采樣數(shù)量與時機(jī)選擇第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二血培養(yǎng)標(biāo)本7.特殊的全身性和局部感染患者采血培養(yǎng)建議急性高燒：10min內(nèi)，由不同部位抽取2套標(biāo)本。非急性高燒疾?。?4h內(nèi)，由不同部位抽取2-3套標(biāo)本，每套間隔≥3h。急性心內(nèi)膜炎：在1～2h內(nèi)不同部位采集3套血標(biāo)本，如果24h后陰性，再采集3套以上的血標(biāo)本。亞急性心內(nèi)膜炎：24h內(nèi)從3個不同部位采3套，每套間隔≥15min，如24h內(nèi)為陰性，要再采2-3套。第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二血培養(yǎng)標(biāo)本

7.特殊的全身性和局部感染患者采血培養(yǎng)建議急性膿毒?。?0min內(nèi)從不同的部位采2～3套?？梢杉毙栽l(fā)性菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎。應(yīng)在不同部位采集2～3套血標(biāo)本。不明原因發(fā)熱，如隱性膿腫、傷寒熱和波浪熱，從不同體位采集2～3套，間隔≥1h，如24h內(nèi)為陰性，需再采2-3套。第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二8.皮膚消毒血培養(yǎng)瓶口應(yīng)以75%酒精的消毒劑處理。徹底消毒皮膚，并用75%酒精由內(nèi)往外的方向涂抹去除碘酒液，以避免碘酒污染血培養(yǎng)液。血培養(yǎng)標(biāo)本第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二污染細(xì)菌在幾次血培養(yǎng)中，單個血培養(yǎng)瓶下列細(xì)菌陽性：凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌微球菌丙酸桿菌芽孢桿菌第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二導(dǎo)管相關(guān)的血流感染導(dǎo)管相關(guān)的血流感染Catheter-RelatedBloodStreamInfection(CRBSI）CRBSI是醫(yī)院醫(yī)源性感染最常見的種類之一美國每年有25萬例CRBSI發(fā)生死亡率12-35%第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二1.血管導(dǎo)管及腹膜透析導(dǎo)管培養(yǎng)是監(jiān)測血流感染源方法之一。2.標(biāo)準(zhǔn)方法：由導(dǎo)管抽取20ml血液，進(jìn)行血培養(yǎng)；導(dǎo)管周圍的皮膚消毒，然后以無菌剪刀取下約5公分長度導(dǎo)管尖，置于無菌容器中送檢（Maki`s半定量培養(yǎng)法）；再由另一處靜脈端抽血進(jìn)行血培養(yǎng)。血管導(dǎo)管培養(yǎng)第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二Maki`s半定量培養(yǎng)法此法用于導(dǎo)管表面的定值菌引起感染1、將導(dǎo)管尖于培養(yǎng)基上全程滾動，一次即可，不要來回滾動，培養(yǎng)過夜，計數(shù)菌落?！?5CFU/TiP，則認(rèn)為血流感染是可能與導(dǎo)管有關(guān)。第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二短期外周導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果解釋2、導(dǎo)管尖于培養(yǎng)基上全程滾動，一次即可，不要來回滾動，培養(yǎng)過夜，如果菌落數(shù)＜15CFU，可能有意義分離菌：－白色念珠菌

－金黃色葡萄球菌

－A群鏈球菌－革蘭氏陰性桿菌3、導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性時間較靜脈血培養(yǎng)早二小時，可能為導(dǎo)管引起的血流感染。第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二1、如果1套或多于1套的血培養(yǎng)結(jié)果是陽性，導(dǎo)管片段的培養(yǎng)也是陽性（半定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥15）并且為同一種菌：提示為CRBSI。2、如果1套或多于1套的血培養(yǎng)結(jié)果是陽性，但導(dǎo)管片段的培養(yǎng)是陰性，但若是金葡菌或念珠菌，并缺乏其他任何部位感染的證據(jù)，則可提示為CRBSI。短期外周導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果解釋（CLSI推薦）第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二3、如果2套血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，但導(dǎo)管片段的培養(yǎng)是陽性，不管菌落計數(shù)的結(jié)果如何：提示為導(dǎo)管定值菌，而非CRBSI。4、如果2套血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性和導(dǎo)管片段培養(yǎng)也是陰性：不太可能是CRBSI。短期外周導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果解釋（CLSI推薦）第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二尿液標(biāo)本1.

收集方法中段尿無菌導(dǎo)尿管收集恥骨上方穿刺抽取2.標(biāo)本收集后若無法立即送檢應(yīng)置于冰箱（4-8℃）待送，4℃保存不可超過6小時。第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二尿液標(biāo)本3.培養(yǎng)18-24h觀察平板上菌落情況，連續(xù)兩天無細(xì)菌生長，報告“培養(yǎng)兩天無細(xì)菌生長”。4.若培養(yǎng)出三種以上細(xì)菌，標(biāo)本可能污染，建議重新送檢。5.尿液中發(fā)現(xiàn)任何細(xì)菌，并不一定表示尿路感染。一般而言，菌落計數(shù)在105/ml以上代表真正感染；104～105/ml感染可能；>2種視為污染；若病人已服抗生素，104/ml也可能是感染。第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二1.

收集標(biāo)本中粘液或血液的部分2.

使用轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基或無菌容器運(yùn)送

糞便標(biāo)本第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二糞便標(biāo)本容器標(biāo)本量大標(biāo)本量小第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二傷口、組織、厭氧標(biāo)本1.

厭氧培養(yǎng)標(biāo)本，應(yīng)采集后15-30min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，避免長時間暴露空氣中。厭氧菌標(biāo)本不可冷藏。2.

膿腫穿刺液最好以針筒直接由病灶處抽取。3.

清除傷口表面壞死組織，采集深層部位標(biāo)本。4.組織標(biāo)本應(yīng)放置于無菌容器中，在容器中放置少量生理鹽水防止標(biāo)本干枯。量少時傷口、膿液送檢方法第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二5.選擇合適部位采集用于厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本見下表?？山邮懿牧喜豢山邮懿牧铣槲铮ㄓ米⑸淦骱歪橆^）血液，骨髓培養(yǎng)艱難梭菌的大便外科組織經(jīng)氣管抽吸物經(jīng)恥骨弓上抽吸的尿子宮內(nèi)膜抽吸物鼻咽拭子前列腺液或精液直腸拭子惡露痰經(jīng)膀胱或?qū)Ч芘判沟哪蜃訉m頸拭子傷口、組織、厭氧標(biāo)本第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二痰標(biāo)本第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二

痰標(biāo)本口咽部正常菌群常見的肺部感染機(jī)制：吸入性：定植菌吸入肺部呼入性：呼吸機(jī)、氣溶膠等血播性：見于靜脈吸毒或血透患者第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二痰標(biāo)本1.標(biāo)本收集前，須先用溫開水漱口刷牙。2.收集清晨病人肺深部咳出痰液。3.置于無菌密閉容器中運(yùn)送，在2小時內(nèi)送達(dá)實(shí)驗室。第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二1.

痰革蘭染色涂片：決定標(biāo)本收集是否適當(dāng)。一般上皮細(xì)胞＞25個/LP（低倍鏡視野），認(rèn)為此標(biāo)本受口腔污染，培養(yǎng)結(jié)果僅供參考。

合格痰判斷標(biāo)準(zhǔn)上皮細(xì)胞白細(xì)胞1＞25＜102＞2510-253＞25＞25410-25＞255＜10＞25第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二腦脊液、胸腹水、關(guān)節(jié)腔液等無菌體液應(yīng)無菌收集。2.最好2ml以上。3.無菌體液應(yīng)做厭氧培養(yǎng)。4.腦脊液、生殖道、眼、耳標(biāo)本不要冷藏。5.迅速將標(biāo)本送至實(shí)驗室。其它標(biāo)本第42頁，共46頁，2023年，2月20日