門靜脈高壓癥外科處理近況及進展講課

門靜脈高壓癥外科處理近況及進展講課第1頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三門靜脈高壓癥概述第2頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三概述(一)門靜脈高壓癥

(portalhypertension,PH)由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加、血管舒縮功能障礙，導致門靜脈及其屬支壓力升高。臨床表現(xiàn)：脾腫大、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開放、腹水。第3頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三屬世界性常見病，90%以上繼發(fā)于肝硬化全球每年肝硬變、慢性肝病患者逾4

千萬

乙肝70%丙肝25%世界每年死于肝硬化者逾50

萬，25～41%肝硬變并發(fā)大出血，17

萬患者(34%)死于上消化道出血首次出血死亡率30～50%

再出血者2～3天30～40%

1周60%6月約65～70%概述(二)第4頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三門靜脈解剖概要肝臟雙重血供門靜脈系統(tǒng)位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。門靜脈沒有瓣膜門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈主干->分支->肝血竇門靜脈與腔靜脈之間存在4組交通支第5頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三門靜脈系解剖第6頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三肝小葉結(jié)構(gòu)中央靜脈微小膽管

Disse間隙(引流淋巴液)肝板竇狀隙(至中央靜脈)膽小管肝動脈小分支Kupffer細胞門靜脈小分支

微小膽管第7頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三1.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交

通支→奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈

門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的四個交通支2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→直腸下端肛管交通支→直腸下靜脈肛管靜脈→下腔靜脈3.臍旁靜脈→前腹壁交通支→腹上深靜脈→上腔靜脈、腹下深靜脈→下腔靜脈4.腸系膜上、下靜脈分支→腹膜后交通支→下腔靜脈

第8頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)－側(cè)支循環(huán)開放第9頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)－側(cè)支循環(huán)開放第10頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)－側(cè)支循環(huán)開放第11頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)－側(cè)支循環(huán)開放第12頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三正常門靜脈壓力：1.27kPa~2.35kPa（13~24cmH2O）,平均：1.76kPa（18cmH2O）。

門靜脈壓﹥2.45kPa(25cmH2O)→門靜脈高壓。PH病人大都增至2.9~4.9kPa（30~50cmH2O）。

(1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O)

第13頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三門靜脈小分支肝動脈小分支第14頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制Ohm流體力學定律：血管壓力（△P）=血流（Q）×血管阻力（R）。

門靜脈壓力=流入血流量×流出阻力。

血流流出阻力增加多為始動因素，流入血流量增加對維護門靜脈高壓起重要作用。

第15頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三

高阻力學說

門靜脈系梗阻學說

肝臟結(jié)構(gòu)紊亂學說

后向性血流學說

（backwardflowtheory）

逆流學說

背向性理論

（Backwardtheory）

后向性機制

（Backwardmechanism）高動力學說

內(nèi)臟循環(huán)高動力學說

前向性血流學說

（forwardflowtheory）

正流學說

前向性理論

（forwardtheory）

前向性機制

（Forwardmechanism）第16頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三PH門靜脈壓力=生理壓力+病理壓力（機械性門靜脈高壓+功能性門靜脈高壓）第17頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三門靜脈壓力生理壓力：13～24cmH2O病理壓力機械性門靜脈高壓功能性門靜脈高壓高阻力學說高動力學說液遞物質(zhì)學說第18頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療1．降低門靜脈壓力的藥物

主要有兩類：即血管收縮劑和血管擴張劑，前者主要通過減少門靜脈分支血流，后者通過降低門靜脈肝血管阻力而達到降低門靜脈壓力的目的。還有一類藥物通過降低循環(huán)血容量起到降低門靜脈壓力的作用，但其作用有限，需與上述兩類藥物合用，才能起到預防出血的作用。其中T1/2短的藥物用于治療急性出血，而T1/2長的藥物用于預防出血。第19頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三短期降低門靜脈壓力的藥物Ⅰ血管收縮藥血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素、特利加壓素、八肽加壓素、必壓生。生長激素抑制因子及其類似物：生長抑素、施他寧、奧曲肽。Ⅱ血管擴張藥有機硝酸酯類：硝酸甘油。α受體拮抗劑：酚妥拉明。血管平滑肌松弛藥：硝普鈉。第20頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三短期及長期降低門靜脈壓力的藥物Ⅰ血管收縮藥非選擇性β受體阻滯劑：長效普萘洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛。β1受體阻滯劑：氨酰心安、美托洛爾。β2受體阻滯劑：ICI-118551Ⅱ血管擴張藥α2受體興奮劑：可樂定。α1受體阻滯劑：可樂停、派唑嗪。有機硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛、5-單硝酸異山梨醇酯。鈣通道阻滯劑：硝苯地平、維拉帕米、腦益嗪、漢防己甲素。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：洛沙坦。

5-羥色胺受體阻滯劑：酮色林、利坦舍林。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：巰甲丙脯酸。

第21頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三Ⅲ利尿劑

氨體舒通速尿Ⅳ其他

胃復安己酮可可堿內(nèi)皮素受體拮抗劑中草藥

第22頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三2．食管靜脈曲張破裂出血的藥物治療影響出血因素：肝靜脈壓力梯度最重要強調(diào)綜合止血措施：禁食、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療。藥物治療仍然是基本治療措施，具體方案：①血管加壓素+硝酸甘油；②特利加壓素；③生長抑素或奧曲肽?？刂萍毙猿鲅走x生長抑素或特利加壓素，其療效等同于緊急硬化劑注射，副作用少；特利加壓素明顯降低病死率。二線藥物為：血管加壓素+硝酸甘油。

第23頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機理研究與外科處理聯(lián)系液遞物質(zhì)代謝異常機制

藥物治療

NO（內(nèi)源性血管擴張劑）過度生成，高動力循環(huán)基礎胰高糖素首要的胃腸道激素前列腺素（PGs）致門靜脈壓力升高血小板激活因子、組織胺、5-羥色胺等血流阻力增高/機械性梗阻

門體分流藥物治療

后向性血流學說（阻力增高作用占60%）ΔP=Q×R高動力循環(huán)/內(nèi)臟血流動力異常

斷流藥物治療

前向性血流學說（血流增加作用占40%）免疫病理異常機制

脾臟保留肝硬化、肝臟功能衰退

肝移植/肝細胞移植藥物治療第24頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三目前門靜脈高壓癥常規(guī)治療評價我國PH主要病因是肝炎后肝硬化，肝衰出血原發(fā)性肝癌是3大并發(fā)癥和主要死因目前治療僅僅針對出血，對癥并非肝硬化病因治療無論分流、斷流或聯(lián)合手術均出于肝硬化不可逆轉(zhuǎn)概念，只能在治“標”范圍內(nèi)兜圈子，即使改進也難脫前人窠臼姑息性治療再出血率較高（10%），生存質(zhì)量低下，不能遏止PH進程及改善預后術后再出血一旦發(fā)生往往反復發(fā)作，處理十分棘手第25頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)代門脈高壓癥外科治療的主要進展（一）傳統(tǒng)外科治療格局與術式（分流/斷流）完全突破門脈高壓癥治療模式已起根本性變化急性出血期盡量用非手術療法，無效時才考慮手術治療非手術療法止血后，內(nèi)鏡隨診治療防止再出血；無此條件可擇期手術或藥物，TIPS等治療，等待時機肝移植。第26頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)代PH外科治療的主要進展（二）非手術治療首選藥物治療,內(nèi)鏡硬化劑及套扎術，若前者失敗則采用TIPS肝移植可消除病因（肝硬化）和并發(fā)癥（出血、肝衰等），作為根治性治療增長迅速序貫性治療策略已漸被采納非手術療法（藥物、內(nèi)鏡、介入）——姑息性手術——肝移植/肝細胞移植“再生醫(yī)學”姑息性手術中，斷流術在亞洲（包括我國）占主流脾免疫功能及脾保留外科亦受重視第27頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三門脈高壓癥出血或術后再出血的非手術治療藥物止血療效已大幅提高出血期肝臟功能大多毀損出血期急診手術死亡率高第28頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三臨床常用

生長抑素奧曲肽（善得定0.6mgivdripq12h）聯(lián)合抑酸劑減少內(nèi)臟及門靜脈血流，有效降低門靜脈，48h止血率90.1%，再出血率僅9.9%

血管加壓素（Vasopressin）副作用較多

藥物治療出血不止及早行三腔二囊管壓迫

非手術治療大多有效，國內(nèi)急診手術比例20%(70年代)降至5%(90年代)第29頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三三腔二囊管第30頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三門脈高壓癥出血的內(nèi)鏡及介入治療

優(yōu)點止血效果好創(chuàng)傷小對后繼治療無不良影響第31頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)鏡治療食管曲張靜脈硬化劑注射(ELS)止血率90%術后再出血止血率95%治療后復發(fā)再出血率31～58%（EVB未完全閉塞，胃底VB出血）套扎術(EVL，Stigmann1989)止血率90%EVB閉塞率70～80%（多次套扎）對ELS失敗和斷流術，分流術再出血均有效第32頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術（TIPS）———

80年代發(fā)展起來的新技術第33頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三

食管胃底靜脈瘤大出血（手術風險大，藥物及內(nèi)鏡治療無效，等待肝移植期間經(jīng)內(nèi)鏡治療無效），肝硬化高度腹水，Budd-Chiari綜合征通過降低門靜脈壓力達到止血目的成功率可達90%最適于作為等待肝移植的短期過渡治療肝功能C級低鈉血癥急診治療肝性腦病者預后差TIPS長期通暢率低適應癥第34頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術（TIPS）術后再出血率11～19%，肝性腦病18～24%并發(fā)癥

腹腔出血、膽道損傷、肝功能損害、支架狹窄和閉塞（7～19%）禁忌癥

嚴重凝血障礙、肝衰或肝性腦病、心肺腎功能衰竭、感染（敗血癥）第35頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三

TIPS操作示意圖第36頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三門脈高壓癥出血的姑息性手術治療術后5年生存率70%術后均面臨再出血、肝衰、肝癌的威脅第37頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三斷流手術亞洲及我國主流手術門奇斷流+食管胃底橫斷術（聯(lián)合斷流，Sugiura1973）門奇斷流術（Hassab1967）一般評價止血率高對門脈血流向肝臟灌注影響較小手術相對簡易、損傷較小、易耐受肝性腦病發(fā)病率低可加重門脈高壓性胃病，成為術后再出血重要原因第38頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三手術注意要點

外周反常血流主要通過3條出血性側(cè)支流入食管胃底靜脈：胃左靜脈側(cè)支（LGV）胃短靜脈（SGV）胃后靜脈（PGV）需徹底離斷

為保證離斷徹底食管下端外周血管離斷>食管胃交界6cm，直視下離斷高位食管支后，允許術者手指在其后方和兩側(cè)自由通過第39頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三Sugiura手術圖示第40頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三Hasbsab手術圖示第41頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三分流手術全門體分流（傳統(tǒng)門腔靜脈分流）部分門體分流（小口徑脾腎分流、腸腔分流等）選擇性分流（Warren遠端脾腎分流）第42頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三一般評價有效的減壓手術，能有效控制出血，不適合急癥手術復發(fā)出血率平均6.7～7.5%對肝臟血流灌注擾亂較大肝衰肝性腦病發(fā)病率高49～60%，門體分流并不能延長生命，只改變死亡原因（肝衰）選擇性分流（Warren術式）旨在維持向肝血流、減少術后腦病率的設計，術后逐漸消失，需加斷流術分流+斷流聯(lián)合手術復雜性增加，僅適合情況較好者，其合理性及可行性仍待資料證明第43頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三全門體分流手術示意圖部分門體分流手術示意圖第44頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三門靜脈-腔靜脈搭橋分流示意圖第45頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三腸腔分流手術示意圖第46頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三脾腔分流手術示意圖第47頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三脾腎分流示意圖第48頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三Warren術式示意圖第49頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三遠端脾腎分流術后虹吸現(xiàn)象：門靜脈血流通過胰腺靜脈網(wǎng)流至脾靜脈和腎靜脈第50頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三門靜脈高壓癥再手術問題術后再出血率10%十分棘手肝功能不良前次手術粘連側(cè)枝形成出血來源再出血的診斷2/3原因為食管胃底靜脈曲張破裂出血出血量不大，黑便——門脈高壓性胃炎出血（尤斷流后胃粘膜血流淤滯）合并潰瘍病出血第51頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三門脈高壓癥再出血治療首選非手術治療（藥物、三腔二囊管、內(nèi)鏡、TIPS等）非手術治療止血，出血重復多次發(fā)作，一月內(nèi)行手術治療內(nèi)鏡注射遠期出血率40%TIPS后遠期再出血率30%手術選擇曾行斷流術（不規(guī)范下端離斷不足6cm未結(jié)扎高位食管支或胃后支）——再行規(guī)范斷流手術曾行分流手術——再行規(guī)范斷流手術TIPS或門腔靜脈血管條件符合者——再行肝移植術

第52頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三PH現(xiàn)代外科治療的發(fā)展（三）——肝移植的時代一勞永逸地解決PH致命性并發(fā)癥唯一根治療法，根除肝硬化病因1年生存率90%5年生存率75%手術死亡率<10%生活質(zhì)量好肝移植適應癥反復發(fā)生肝性腦病，生活不能自理頑固性大量腹水，內(nèi)科治療無效反復發(fā)生的嚴重上消化道出血嚴重肝病消耗性營養(yǎng)不良肝肺綜合征，不斷惡化低氧血癥，心功能受損肝腎綜合征，進行性少尿，氮質(zhì)血癥第53頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三肝移植治療門脈高壓癥——相對禁忌癥——肝功衰竭，深昏迷嚴重腦水腫，腦病凝血嚴重障礙或不凝血腎衰，少尿<400毫升/24h

極具挑戰(zhàn)性的治療方法，手術操作復雜、供肝來源有限、治療費用較高、廣泛開展諸多限制第54頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三PH現(xiàn)代外科治療的發(fā)展（四）新興——“再生醫(yī)學”從移植器官（肝）——移植肝細胞調(diào)動機體自我愈合的能力利用干細胞修復退化器官、組織Mito（1993）采用肝細胞移植（HTX）治療10例肝硬化肝功能不全Habibullah（1993）采用HTX治療暴發(fā)性肝衰Strom（1997）HTX治療11例重癥肝病，6例成功過渡到肝移植，1例無需肝移植治療而出院第55頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三脾保留術的興起與PH外科治療的新轉(zhuǎn)變導火線——"切脾術后兇險性感染綜合征"（OPSI，Schumacker1952）脾臟功能現(xiàn)代概念具有多種重要、復雜功能人體免疫系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)場所（Tuftsin等）抗感染、腫瘤免疫、抗缺血性心臟病的重要作用第56頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三肝硬化門脈高壓癥脾切除的惡果顯著增高OPSI的危險性（200~540倍）增加了肝硬化門脈高壓癥的危險性失去高血容量的門脈調(diào)節(jié)和緩沖作用，再出血率高免疫病理可能是其重要的發(fā)病機理脾動脈中可能存在"高動力循環(huán)因子"，脾保留可獲得糾正脾亢及PH的效果，并可能有治本的意義第57頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三自體脾腹膜后移植聯(lián)合食管橫斷吻合術治療PH脾亢食管靜脈曲張出血1